Множествена склероза: лекарствена терапия

Цели на терапията

  • Ранно откриване („установяване“) на активността на заболяването.
  • Подобряване на симптоматиката и модификация на хода на заболяването.
  • Свобода от измерима активност на болестта („Няма доказателства за активност на болестта“, NEDA).
  • Дългосрочна прогресия на увреждането

Препоръки за терапия

* Възпаление на мозъка (енцефалит) И гръбначен мозък (миелит).

Допълнителни бележки

  • Миноциклинът (антибиотик от тетрациклиновия клас) забавя превръщането от „клинично изолиран синдром“ (CIS) в множествена склероза (MS):
    • След шест месеца само половината от пациентите са имали МС, отколкото при плацебо (33 срещу 61%).
    • След две години разликата вече не беше значителна.
  • Агенти, наскоро одобрени в държавите-членки в Германия (виж по-долу)

Препоръки за множествена склероза терапия в съответствие с „ECTRIMS / EAN насоки за фармакологично лечение на хора с множествена склероза“ (оценени като „силни“) [вижте указанията по-долу].

  • Изпишете интерферон or глатирамер ацетат за клинично изолиран синдром (CIS) и ЯМР с лезии, предполагащи MS, които не отговарят на критериите за MS.
  • Ранно лечение с DMD (модифициране на заболяването наркотици) при пациенти с активна пристъпно-ремитираща болест множествена склероза (RRMS), дефиниран от клиничен рецидив и / или MRI активност (активни лезии, обогатени лезии; нови или недвусмислено увеличени Т2 лезии, оценени поне веднъж годишно). Това включва ОНД, отговаряща на настоящите диагностични критерии за МС.
  • Пациенти, лекувани с интерферон или глатирамер ацетат, които показват доказателства за активност на заболяването, трябва да се предложи по-ефективно лекарство.

Стъпкаво терапия на множествена склероза.

посочване CISa RRMSa SPMSa
Терапия, модифицираща курса (Силно) форма на активна прогресия 1-ви избор

- Алемтузумаб * - Финголимод - Натализумаб

2-ри избор- митоксантрон- (цикло-фосфамид) d 3. избира- Експериментални методи С прикачени тласъци без прикрепени чекмеджета
Лека / умерена прогресия - Глатирамер ацетат-интерферон-β 1a * im-интерферон-β 1a * sc-интерферон-β 1b * sc - диметилфумерат- глатирамер ацетат- интерферон-β1a им- интерферон-β1а sc- интерферон-β1b sc- терифлуномид- (азатиоин) b- (IVIg) c - Интерферон-β 1a sc - Интерферон-β 1b sc- (цикло-фосфамид) d - Митоксантрон- (цикло-фосфамид) d
Теглителна терапия 2-ри избор: разделяне на плазмата
1-ви избор: метилпреднизолон пулсира.

Когато терапията за промяна на курса се провали при лека / умерена МС, тези пациенти се третират като активна МС. * Лечение с алемтузумаб сега трябва да се започва само при пациенти с рецидивиращо-ремитираща множествена склероза, когато поне 2 други терапии, модифициращи заболяването, са били неуспешни. Легенда

  • А Вещества по азбучен ред; избраното тук представяне НЕ предполага превъзходство над друго в рамките на индикационна група (показано в поле).
  • BA Одобрена, когато интерферон-β не е възможен или се постига стабилен курс азатиоприн терапия.
  • Използвайте само след раждането оправдано в отделни случаи, особено на фона на липсата на алтернативи за лечение.
  • DAодобрен за застрашаващи автоимунни заболявания, като по този начин само за фулминантни случаи се предлага като алтернативна терапия, в идеалния случай само в определени центрове за МС.
  • Едиметил фумарат (DMF; одобрен през 2014 г. за лечение на възрастни пациенти с рецидивиращо-ремитираща множествена склероза, RRMS).
  • CIS - клинично изолиран синдром
  • RRMS - рецидивиращо-ремитираща множествена склероза (рецидивираща форма на прогресия).
  • SPMS - вторично-прогресивна множествена склероза (вторична (хронична) прогресивна форма на протичане).

* Забележка: Индекс на телесна маса (ИТМ) влияе върху клиничната ефикасност на интерферони, От с наднормено тегло пациенти с ИТМ> 25, 80% от пациентите показват MRI активност (срещу 48% от пациентите в норма и поднормено тегло групи, съответно). В с наднормено тегло група, само 13% от пациентите са изпълнили клиничния критерий „няма данни за активност на заболяването“ (NEDA) / но в нормалното или поднормено тегло група, 26% от пациентите са го направили. Информация, свързана с безопасността на бета-интерферон

Германският федерален институт за Drugs намлява Медицински изделия (BfArM) предоставя информация за риска от тромботична микроангиопатия (тромботично-тромбоцитопенична пурпура или хемолитично-уремичен синдром) и нефротичен синдром свързано с употребата на бета интерферони. Тези състояния могат да се появят няколко седмици до години след започване на лечението. И двете състояния изискват незабавно лечение и, ако е необходимо, прекратяване на приема на бета-интерферон.

  • Информационно писмо за бета интерферон, 19 август 2014 г.

Митоксантрон Забележка: В ретроспективно кохортно проучване е установено, че лекуваните с митоксантрон пациенти с МС имат 1.5-кратен повишен риск от рак в сравнение с общата популация (ОМЛ: 10 пъти по-често; колоректален рак 3 пъти по-често).

Агенти (основна индикация) при терапия с остър рецидив

Група активни съставки Активни съставки Специални характеристики
Диметил фумарат (DMF) Преди започване на лечението, 3 - 6 месеца след започването му, и след това на всеки 6 -12 месеца, тестване на бъбрек (Например, креатинин, урея, изследване на урината) И черен дроб препоръчва се функция (напр. ALT, AST); кръв проверка на броя на всеки 6-8 седмици [база данни на UAW (23 юни 2014 г.): остра бъбречна недостатъчност по време на лечение с фумарова киселина при множествена склероза] Вижте по-долу.
глюкокортикоиди Метилпреднизолон Повторете импулсната терапия с 5 x 2g / d iv след две седмици е възможно, ако ефектът е недостатъчен.

По време на стероидна терапия за профилактика на язва прилагане на инхибитор на протонната помпа!

AkdÄ Drug Safety Mail, 2020-60: случай на прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия (ПМЛ), с дългогодишна тежка лимфопения (дефицит на лимфоцити в кръвта): производителят посочва, че преди началото на терапията е направено следното:

  • Диференциал кръв брой (включително лимфоцити).
  • Изходно ЯМР сканиране на разположение за справка (обикновено в рамките на три месеца).
  • Консултиране на пациента относно риска от ПМЛ, относно възможните клинични симптоми и мерките, които трябва да се предприемат.
  • Противопоказан при пациенти със съмнение или потвърдена ПМЛ.
  • Терапията не трябва да се започва при пациенти с тежка лимфопения (брой лимфоцити <0.5 × 109 / l).

След започване на терапията:

  • Контрол на големите кръв брой (включително лимфоцити; на интервал от 3 месеца).
  • Пациентите, които изпитват тежка лимфопения (брой на лимфоцитите <0.5 x 109 / l) с продължителност повече от шест месеца, трябва да бъдат прекратени.
  • Наблюдавайте пациента до нормализиране на нивата на лимфоцитите.
  • Германското общество за множествена склероза (DMSG) също съветва последващо ЯМР след 12 и 24 месеца за оценка на успеха на лечението и за оценка диференциална диагноза съответните усложнения на терапията.

Агенти (основна индикация) при прогресивно модифицираща терапия - изходна терапия

Група активни съставки Активни съставки Специални характеристики
Цитокини Интерферон ß-1a Ефект, който може да се оцени само след месеци Корекция на дозата при бъбречна недостатъчност чернодробна недостатъчност.
Интерферон ß-1b Ефект, който може да се оцени само след месеци Корекция на дозата при бъбречна недостатъчност чернодробна недостатъчност.
Пегинтерферон β-1а ПЕГИЛИРАНО лекарство от групата на бета-интерферон. (Свързване на активната съставка с полиетилен гликол (PEG); по-голяма продължителност на действие).
Глатирамер ацетат Индукционният ефект на цитокините може да се оцени само след месеци Одобрен и за бременни жени
Имуносупресори азатиоприн Доза корекция в бъбреците /черен дроб недостатъчност.
IV имуноглобулини IV имуноглобулини Може да се използва по време на бременност / кърмене като лечебно проучване
Фумарова киселина (диметил фумарат) Одобрен за рецидивиращи-ремитиращи МС от 2014 г.
Селективни имуносупресори финголимод Вижте по-долу бележки за брадиаритмията след започване на терапията.

Случаи на остри черен дроб неуспех, изискващ чернодробна трансплантация и са докладвани клинично значими чернодробни увреждания финголимод използване. Предупреждение: прекратяване на имуносупресора финголимод може да доведе до бързо и драматично влошаване на симптомите (FDA: Съобщение за безопасност на наркотиците).

Бременност: двойна честота на малформации (сърдечни дефекти (предсърдни и камерни септални дефекти, тетралогия на Fallot), бъбречни аномалии и мускулно-скелетни аномалии), отколкото сред общата популация

KI при тежка чернодробна недостатъчност

Терифлуномид KI за тежка чернодробна / бъбречна недостатъчност, изискваща диализа Одобрена през септември 2013 г.
  • Забележка: Регулаторната агенция по лекарствата и здравните продукти в Обединеното кралство (MHRA) предоставя информация за възможни възвратни ефекти след прекратяване финголимод на пода на две скорошни публикации.

Агенти (основна индикация) при прогресивно модифицираща терапия - ескалационна терапия

Група активни съставки Активни съставки Специални характеристики
Имунотерапевтици Натализумаб Монотерапия. Намалява най-ефективно годишния процент на тяга (RM или "средна разлика" или средна разлика; долни и горни доверителни интервали: 0.41; 0.31, 0.51)
финголимод Одобрен само за силно активен рецидивиращ ремитиращ MS (RRMS) AI при тежка чернодробна недостатъчност.

Предупреждение: прекратяването на имуносупресора финголимод може да доведе до бързо и драматично влошаване на симптомите (FDA: Съобщение за безопасност на лекарствата)

Бременност: два пъти по-вероятно да имат малформации (сърдечни дефекти (предсърдни и камерни септални дефекти, тетралогия на Fallot), бъбречни аномалии и мускулно-скелетни аномалии), отколкото при общата популация

KI при тежка чернодробна недостатъчност

Митоксантрон Ако недостатъчен успех на основната терапия Корекция на дозата при тежка бъбречна / чернодробна недостатъчност и според кръвна картина.
Цитостатици Циклофосфамид Като лек
Моноклонални антитела Алемтузумаб Одобрен от септември 2013 г. Индикация за неуспех на изходната терапия или силно активно начало.

Беше най-ефективен по отношение на намаляването на риска от рецидив на 2 години (относителен риск RR 0.43; 0.29, 0.61)Алемтузумаб-индуцираната ИТП може да бъде неустойчива на терапия и след това фатална. Лечение с алемтузумаб сега трябва да се започва само при пациенти с рецидивиращо-ремитираща множествена склероза само ако поне 2 други терапии за модифициране на заболяването са били неуспешни. Алемтузумаб не трябва да се използва при пациенти с тежки активни инфекции, някои кардио / цереброваскуларни заболявания, коагулопатия (нарушение на съсирването), при антитромбоцитна или антикоагулантна (антикоагулантна) терапия или при пациенти с автоимунни заболявания, различни от МС

МС по време на бременност

  • С изключение на глатирамер ацетат, нито едно MS лекарство не е одобрено за употреба при бременни жени.
  • Интерферони или глатирамер ацетат трябва да се имат предвид до бременност се потвърждава.
  • При жени с трайна висока активност на МС, бременност трябва да се отложи, ако е възможно. Ако бременност е желано, натализумаб трябва да се обмисли лечение по време на бременност.

Агенти (основно показание) при симптоматична терапия - болка

Група активни съставки Активни съставки Специални характеристики
Антиепилептични лекарства Карбамазепин Доза корекция в бъбреците /чернодробна недостатъчност.
Габапентин Доза корекция при бъбречна недостатъчност.
Трициклични антидепресанти Амитриптилин KI при тежка бъбречна /чернодробна недостатъчност.

Активни съставки (основно показание) в симптоматичната терапия - спастичност

Група активни съставки Активни съставки Специални характеристики
Мускулни релаксанти Баклофен Дозирайте внимателно при бъбреци /чернодробна недостатъчност.
Тизанидин Корекция на дозата при бъбречна недостатъчност KKI при тежка форма чернодробна недостатъчност.
Антиепилептични лекарства Габапентин Корекция на дозата при бъбречна недостатъчност

Допълнителни бележки

  • В изключителни случаи опит за терапия с дантролен, (толперизон) или бензодиазепини може да е полезно. Толперизон е одобрен само за лечение на спастичност след удар при възрастни. Извън това одобрено показание, например, съществува риск от реакции на свръхчувствителност (до и включително анафилактичен шок) без доказана полза.
  • Набиксимолите (канабиноид) като оромукозен спрей в момента са обект на проучвания: съществува одобрение за лекарство за лечение на умерена до тежка спастичност при възрастни с МС
  • Делта-9-тетрахидроканабинол (THC) се предлага за лечение на пациенти с МС с спастичност които не могат да бъдат контролирани по друг начин.
  • Инвазивни методи: Ботулинов токсин А, интратекално баклофен.

Агенти (основно показание) при симптоматична терапия - атаксия

Група активни съставки Активни съставки Специални характеристики
Антиепилептични лекарства Топирамат Положителен в малки проучвания

Активни съставки (основно показание) при симптоматична терапия - умора

Група активни съставки Активни съставки Специални характеристики
Антипаркинсоново лекарство Amantadine Не се възстановява за тази индикация
Психостимулантите Модафирил Терапевтично изпитване в отделни случаи

Активни вещества (основно показание) в терапията - оптичен неврит

Групи активни съставки Активни съставки Специални характеристики
Антиепилептични лекарства Фенитоин Корекция на дозата при бъбречна / чернодробна недостатъчност.

Активни съставки (основно показание) в симптоматичната терапия - когнитивни нарушения

  • Понастоящем няма активни агенти, които да могат да бъдат препоръчани
  • Ефектът на L-амфетамин все още не е потвърден

Средства (основно показание) при симптоматична терапия - нарушения на пикочния мехур

Група активни съставки Активни съставки Специални характеристики
Спазмолитици Толтеродин За детрузорна хиперрефлексия Корекция на дозата при чернодробна / тежка бъбречна недостатъчност.
Троспиев хлорид Корекция на дозата при бъбречна недостатъчност KKI при тежка бъбречна недостатъчност.
Парасимпатолитици Оксибутинин Коригиране на дозата за чернодробна / бъбречна недостатъчност, ако е необходимо.

Активни съставки (основно показание) при симптоматична терапия - сексуална дисфункция

Група активни съставки Активни съставки Специални характеристики
Инхибитори на фосфодиестераза-5 Sildenafil Корекция на дозата при бъбречна / чернодробна недостатъчност ИН на миокарден инфаркт, апоплексия, нестабилна ангина, застойна сърце отказ Няма комбинация с нитрати.
Tadalafil Корекция на дозата при бъбречна / чернодробна недостатъчност ИН на миокарден инфаркт, апоплексия, нестабилна ангина, застойна сърце отказ Няма комбинация с нитрати.
Варденафил Корекция на дозата при чернодробна / тежка бъбречна недостатъчност ИН на миокарден инфаркт, апоплексия, нестабилна ангина,сърце неуспех, тежка чернодробна недостатъчност Няма комбинация с нитрати.

Средства (основно показание) при симптоматична терапия - невромиелит оптика (НМО) / остър енцефаломиелит

Активни съставки Специални характеристики
Метилпреднизолон Wdh да се направи с 5 x 2 g
азатиоприн Комбинация с глюкокортикоиди (1 mg / kg / d)
ритуксимаб Преди 1 g ацетаминофен, 100 mg преднизолон, 4 mg диметинденмалеат Използване извън етикета Добра ефикасност и поносимост дори за по-дълъг период от време
Микофенолат мофетил В случай на свръхчувствителност към азатиоприн Използване извън етикета.

S. u. Червена ръка писма

Митоксантрон В случай на неповлияване от предходна терапия
циклофосфамид В случай на неповлияване от предходна терапия
Имуноглобулините Особено при децата

Групата за консенсус цитира следното експертно мнение.

Средства (основно показание) при симптоматична терапия - невромиелит optica / остър енцефаломиелит

Активни съставки Специални характеристики
Метилпреднизолон Wdh да се направи с 5 x 2 g
азатиоприн Комбинация с глюкокортикоиди (1 mg / kg / d)
ритуксимаб Преди това 1 g ацетаминофен, 100 mg преднизолон, 4 mg диметинденмалеат Използване извън етикета.
Микофенолат мофетил В случай на свръхчувствителност към азатиоприн Използване извън етикета.
Митоксантрон В случай на неповлияване от предходна терапия
циклофосфамид В случай на неповлияване от предходна терапия
Имуноглобулините Особено при децата

Групата за консенсус цитира следното експертно мнение:

  • Червени букви върху микофенолат мофетил:
    • Поща за безопасност на наркотиците AkdÄ, 39-2014: микофенолат мофетил може да причини хипогамаглобулинемия и бронхиектазии (синоним: бронхиектазия) в комбинация с други имуносупресори.
    • AkdÄ Drug Safety Mail, 33-2015: сериозен риск от тератогенност - важни нови съвети за превенция на бременността за жени и мъже.

Агенти, одобрени в държавите-членки в Германия

  • Подкожното анти-CD25 антитяло даклизумаб (DAC) е одобрено за лечение на рецидивиращо-ремитираща МС при възрастни пациенти с
    • Силно активно заболяване въпреки лечението с пълен и адекватен цикъл от поне една модифицираща болестта терапия или
    • Бързо прогресираща, тежка рецидивираща ремитираща МС, за която други терапии за модифициране на заболяването са неподходящи
  • Даклизумаб: 54% намаляване на честотата на рецидивите спрямо плацебо и 45% спрямо интерферон бета-1а.
  • Противопоказания: съществуващо чернодробно заболяване или чернодробна дисфункция.
  • Допълнителни бележки:
    • В случай на съпътстващо автоимунно заболяване, началото на терапията не се препоръчва
    • Препоръчва се повишено внимание при едновременната употреба на други хепатоксични лекарства
    • Нивата на серумен трансамин и билирубин трябва да се наблюдават толкова често, колкото е клинично показано по време на терапията до 4 месеца след последната доза даклизумаб, но поне веднъж месечно
    • Ако не е постигнат адекватен отговор на терапията, помислете за прекратяване.
  • Дозировка: подкожно на всеки четири седмици в доза от 150 mg. Странични ефекти: повишаване на трансаминазите, кумулативна кардиотоксичност, (промеелоцитна) левкемия Забележка:
    • Доклад за случая: остра чернодробна недостатъчност след четири инжекции of даклизумаб.
    • Преди започване на терапията трябва да се проверят серумните трансаминази и нивата на билирубин
    • Той може да причини екзантема далеч от мястото на инжектиране, което е лесно лечимо
  • Доказано е, че кладрибин (антинеопластично и имуномодулиращо лекарство) постига клинични ефекти с продължителност до четири години, когато се прилага перорално за максимум 20 дни в продължение на двугодишен период на лечение
  • Показание: пристъпно-ремитираща множествена склероза (МС) при пациенти с висока активност на заболяването * * Пациенти с 1 рецидив през предходната година и ≥ 1 T1-Gd + лезия или ≥ 9 T2- лезии, лекувани с други изходни терапевтични средства; ИЛИ пациенти с ≥ 2 или повече рецидиви през предходната година, независимо от изходната терапия
  • Най-важни клинични нежелани събития: лимфопения и херпес зостер
  • Кръвна картина: Намалени стойности в неутрофилите, еритроцити, хематокрит, хемоглобин, и тромбоцити, съответно, са наблюдавани в сравнение с изходните стойности, но тези параметри обикновено остават в рамките на нормалното.
  • Предупреждение: риск от прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия (ПМЛ).
  • Лекарството окрелизумаб е тестван в три изпитвания фаза III (OPERA I и II и ORATORIO) и е получил одобрение от ЕС през 2018 г.
  • Режим на действие Окрелизумаб: анти-В лимфоцитно насочено моноклонално антитяло (анти-CD20).
  • Индикация: активна пристъпно-ремитираща множествена склероза и ранна първична прогресивна множествена склероза (PPMS).
  • Сипонимод: начин на действие: сфингозин-1-фосфат модулатор на рецептора; предотвратява лимфоцити от напускане лимфа възли и впоследствие влизане в ЦНС, наред с други неща).
  • Показание: възрастни с вторична прогресивна множествена склероза (SPMS) и активно заболяване (демонстрирано чрез рецидиви или възпалителна активност при образна диагностика (повишаващи контраста T1 лезии или активни, нови или увеличаващи се T2 лезии)).

Агенти, които не са одобрени в държавите-членки в Германия

Група активни съставки Активни съставки Вещи Индикация най-вероятно като / кога
антитяло ритуксимаб анти-CD20 антитяло Ескалационна терапия в профилактика на рецидиви за рецидивиращо-ремитираща МС.
Офатумумаб Свързва се специфично с протеина CD20 върху В лимфоцитите
Сипонимод S1P селективен модулатор Първо средство за забавяне на прогресирането на вторична прогресивна множествена склероза (MS) във фаза III проучване.