Терапевтична цел и препоръки за лечение
- Индивидуален hbaxnumxc целеви коридор от 6.5-7.5% (48-58 mmol / mol).
- hbaxnumxc целева стойност близо до 6.5%, само ако това може да се постигне чрез промени в начина на живот и / или метформин! (ДЕГАМ)
- Индивидуалната цел трябва да бъде в долния диапазон на целевия коридор HbA1c или дори по-долу, ако е необходимо:
- Кратка продължителност на диабета; умерено повишени нива на HbA1c към днешна дата; няма сърдечно-съдови увреждания; и / или
- Целта постижима без странични ефекти (хипогликемия/ хипогликемия, наддаване на тегло).
- Индивидуалната цел трябва да бъде по-скоро в горния диапазон на целевия коридор HbA1c или дори по-горе, ако е необходимо:
- Дългогодишен лошо контролиран диабет и / или
- Предшестващи сърдечно-съдови увреждания / съществуващи състояния и трудна приспособимост (с повишен риск от хипогликемия / ниска кръвна захар) или
- Съпътстващи заболявания (съпътстващи заболявания), продължителност на живота или съпътстващи обстоятелства, които не оправдават усилията и риска в сравнение с ползата от постигането на ниска цел на HbA1c
- Американски колеж по лекари (ACP): ан hbaxnumxc целта от 7-8% трябва да бъде насочена към повечето пациенти.
- Индивидуалната цел трябва да бъде в долния диапазон на целевия коридор HbA1c или дори по-долу, ако е необходимо:
- Спуснете постене гликоза (на гладно кръв гликоза) серумни нива между 100-125 mg / dl (5.6-6.9 mmol / L).
- Намаляване на серум след хранене („след хранене“) гликоза ниво 180 mg / dl (10.0 mmol / L) (2h pp)
- Терапия на съществуваща хиперлипопротеинемия и дислипопротеинемия (дислипидемия):
- Обща сума холестерол <180 mg / dl (<4.7 mmol (L) [виж по-долу Хиперхолестеролемия/лекарство притежава: целеви стойности на липидите и понижаваща липидите терапия при пациенти с диабет мелитус].
- LDL <100 mg / dl (<2.6 mmol / L); при ИБС <70 mg / dl (<1.8 mmol / L).
- HDL
- Мъже:> 40 mg / dl (> 1.1 mmol / L)
- Жени:> 50 mg / dl (> 1.3 mmol / L)
- триглицеридите <150 mg / dl (<1.7 mmol / L)
- Терапия на хипертония съгласно насоките на ESH / ESC (Европейско дружество по хипертония (ESH) / Европейско дружество по кардиология (ESC); Барселона, 2018):
- Кръвно налягане ≤ 140/90 mmHg; систолично кръвно налягане спрямо възрастта:
- Възраст 18-65: 130-120 mmHg
- Възраст> 65-79: 140-120 mmHg
- Възраст ≥ 80: 140-130 mmHg
- диастолното кръв налягане: първична терапевтична цел от <90 mmHg; независимо от възрастта и съпътстващата заболеваемост, стремете се към a кръвно налягане целеви диапазон от 80-70 mmHg.
- Ограничение на кръвното налягане: 120/70 mmHg
- Кръвно налягане ≤ 140/90 mmHg; систолично кръвно налягане спрямо възрастта:
- Ако е необходимо, притежава of хиперурикемия (увеличение в пикочна киселина нива в кръв; подагра).
- Ggf притежава of хиперкалиемия (излишък калий).
- Намаляване на теглото до нормално тегло - Постоянното отслабване намалява инсулин резистентност, което намалява нуждата от антидиабет наркотици, включително инсулин.
- Увеличете физическата активност (около 150 минути / седмица).
- Отказ от никотин
- Вижте също в „Допълнителна терапия“.
* * * Анализ на шведския Диабет Регистърът на 187,106 2 пациенти с диабет тип XNUMX оспорва настоящите препоръки: кръвно налягане от 110 до 119 mmHg е по-малко вероятно да доведе до нефатален остър миокарден инфаркт (-24%), по-малко вероятно да доведе до миокарден инфаркт (-15%), по-малко вероятно да доведе до нефатални сърдечно-съдови заболявания (-18%) и по-малко вероятно да доведе до сърдечно-съдови заболявания (-18%) и по-малко вероятно да доведе до нефатални заболяване на коронарната артерия (-12%). Вижда се обаче J-крива за крайните точки на миокарден инфаркт и смъртност от всички причини: пациентите са с 20% по-голяма вероятност да се развият сърце неуспех и имаше 28% повишен риск от смъртност при кръвно налягане нива от 110 до 119 mmHg. Забележете.
- Нелекувани пациенти с висок до много висок сърдечно-съдов риск трябва да бъдат лекувани с SGLT2 инхибитор или GLP-1 рецепторен антагонист (лираглутид, семаглутид, дулаглутид) независимо от нивото на HbA1c.
- Индуцирана от лечението невропатия (периферна нервната система нарушения) се развива при пациенти с диабет в резултат на лечение на диабет (Англ. „Индуцирана от лечението невропатия при диабет“, TIND), с остра невропатия или симптоми на автономна поява нервната система увреждане, ако HbA1c бързо се намали над 2% в рамките на 3 месеца (62% срещу 4.3%, когато HbA1c е намалял под 2% в рамките на 3 месеца). Колкото по-бързо и по-голямо е намаляването на HbA1c, толкова по-голям е рискът от диабетна ретинопатия (ретинална болест) и микроалбуминурия (предупредителни признаци за бъбрек заболяване).
- Пациентите с диабет MODY обикновено не се нуждаят инсулин, но се лекуват с диетични мерки и антидиабетни средства наркотици (сулфанилурейни).
- Пациентите с латентен автоимунен диабет в зряла възраст (LADA) се лекуват до голяма степен като пациенти с тип 2 захарен диабет, но обикновено се нуждаят инсулин по-рано от диабетици тип 2 без антитела.
- Краткосрочната интензивна инсулинова терапия (SIIT) може да възстанови бета-клетъчната функция чрез намаляване на глюкозната токсичност при пациенти с новодиагностициран диабет тип 2 и по този начин също да възстанови инсулиновата чувствителност. Инсулиновата терапия се прилага в продължение на 14 дни и с двете инсулин лиспро or инсулин аспарт чрез инсулинова помпа. Целта на SIIT беше a постене глюкоза (кръвна захар на гладно) <6.0 mmol / L (108 mg / dl) и 2-часова стойност <8 mmol / L (144 mg / dl): след една година 56 пациенти (58.9%) са имали нормална метаболитна ситуация .При пациенти с диабет тип 2, ако стойността на HbA1c е висока, препоръките на практиката на Германското общество за диабет дават препоръка за начална инсулинова терапия.
- Национални насоки за грижа Диабет тип 2 (Състояние: 2020 г.): Диабет тип 2 със съществуваща клинично значима атеросклероза трябва (при HbA1c> 7) вече да се лекува предимно с комбинация от метформин и или GLP-1 рецепторен агонист, или SGLT2 блокер.
Препоръки за терапия съгласно поетапен план
Започнете терапия със етап 1. Ако целта HbA1c не е достигната след три до шест месеца, се прилагат мерките от следващия етап.
Етап | мерки |
1 | Обучение, хранителни консултации, упражнения |
2 | Метформин [CI, ако креатининов клирънс: <30 ml / min; или непоносимост] Ако метформин CI:
|
3 | Комбинация от метформин и инсулин /глибенкламид/ DPP-4 инхибитор; GLP-1 рецепторен агонист, SGLT-2 инхибитор, пиоглитазон, ако е подходящо. |
4 | Интензификация на инсулиновата терапия В затлъстяване + метформин. |
Процедурни бележки:
- Процедурата, етапите, описани по-долу, зависи от индивидуалната цел на HbA1c и непостигането на целта след 3 до 6 месеца.
- Монотерапия: ако стойността на HBa1c надвишава целевия коридор → двойна комбинация с друго антидиабетно лекарство (съгласно DDG / DGIM):
- DPP-4 инхибитор
- GLP-1 рецепторен агонист
- Инхибитор на глюкозидазата
- Инсулин (често дългодействащ инсулин)
- Глифлозини (инхибитори на SGLT-2; блокери на SGLT-2) Забележка: Колкото по-ниска е бъбречната функция, толкова по-малък е ефектът от инхибиторите на SGLT-2.
- Сулфонилурея / глинид [комбинацията от метформин и сулфонилкарбамиди (глибенкламид) може потенциално да увеличи сърдечно-съдовата смъртност]
- Пиоглитазон
- Двойна комбинация: ако стойността на HBa1c надвишава целевия коридор → тройна комбинация или инсулинова терапия * с максимум едно антидиабетно лекарство (съгласно DDG / DGIM): интензивна инсулинова и комбинирана терапия (според DDG / DGIM): В допълнение към оралното антидиабетни лекарства (особено метформин; вероятно DPP-4 инхибитор, SGLT-2 инхибитор):
- Инсулин със забавено освобождаване или
- Дългодействащ инсулин + GLP-1 рецепторен агонист или
- Предпрандиален инсулин с кратко действие (SIT) или
- Конвенционална инсулинова терапия (CT) или
- Интензивна инсулинова терапия (ИКТ, CSII)
* Инсулинът рядко се използва като терапия от първа линия. В такива случаи обикновено присъстват: напреднала възраст, HbA1c ≥ 10%, неврологични и бъбречни съдови усложнения, мултиморбидно множествено заболяване) и полифармация (> 6 предписани лекарства).
„Управление на хипергликемия при диабет тип 2“ съгласно насоките за консенсус ADA * и EASD * * [вж. Насоки: 4 по-долу]
мерки |
Обучение, хранителни консултации, упражнения |
Забележете:
|
Забележка: Ако се обмисля инжекционна терапия, за предпочитане се препоръчва GLP-1 агонист |
* Американска диабетна асоциация (ADA) * * Европейска асоциация за изследване на диабета (EASD).
Антидиабетни лекарства и възраст
Следните антидиабетни средства могат да се използват при възрастни хора:
- Метформин (терапия от първа линия)
- DPP4 инхибитори; предимства: Предимства в спазване на лечението, риск от хипогликемия, телесно тегло и по-висока степен на бъбречна недостатъчност.
- GLP-1 аналози (GLP-1 рецепторен агонист); предимства: нисък риск от хипогликемия, загуба на тегло; лираглутид: намалена сърдечно-съдова заболеваемост и смъртност.
- Глифлозини (инхибитори на SGLT-2; блокери на SGLT-2).
Допълнителни бележки
- При пациенти с диабет тип 2 с допълнително хронично бъбречно заболяване, увредено черен дроб функция или сърдечна недостатъчност, терапията с метформин е свързана с намалена смъртност от всички причини (22% по-нисък риск от смъртност в сравнение с тези пациенти, които не приемат метформин).
Агенти (основна индикация)
- Бигуаниди: метформин [терапия от първа линия!]
- Забележка: Преминаването към сулфонилурея е свързано с повишен риск от сърдечно-съдови заболявания (инфаркт на миокарда (13.2 срещу 5.0 на 1,000 човеко-години), апоплексия) за пациенти с диабет тип 2, които не постигат адекватен гликемичен контрол при терапия с метформин; по-малко рисковано от лечението само със сулфонилурейно производно е комбинирането на сулфонилурейния продукт с метформин.
- Сулфонилурейни продукти; целеви групи: Комбиниран партньор за метформин или при противопоказания (противопоказания) или непоносимост към метформин.
- Хипогликемия при прием на сулфонилурейни производни и антибиотици (ципрофлоксацин, кларитромицин, левофлоксацин, триметоприм / сулфаметазол).
- Протест. Рискът от сърдечно-съдови заболявания (особено миокарден инфаркт (инфаркт) и апоплексия (инсулт)) е с 21 процента по-висок по време на терапия със сулфонилурейни продукти, отколкото по време на терапията с метформин!
- Мета-анализ на 20 кохортни и наблюдателни проучвания, включващи няколко 100,000 XNUMX пациенти, показва удвояване на смъртността от всички причини (обща смъртност) при пациенти, приемащи сулфонилурейни продукти.
- Няма значима разлика в сърдечно-съдовата безопасност между линаглиптин (DPP4 инхибитор) и сулфонилурейната киселина глимепирид: първичната комбинирана крайна точка на проучването (сърдечно-съдова смърт, нефатален миокарден инфаркт или удар) се срещат почти еднакво често и в двете групи (линаглиптин n = 356, глимепирид n = 363), съответстващо на коефициент на опасност 0.98 (95.47% CI 0.84-1.14).
Забележка: „Сулфонилурейните продукти и прекалено строгият гликемичен контрол трябва да се избягват при възрастни, крехки диабетици тип 2 с ревматоиден артрит поради високия риск от хипогликемия. "
- Глиниди; Целеви групи: Глиниди (сулфонамид урея аналози) имат предимства пред сулфонилурейните продукти при нередовен или ненадежден прием на храна и бъбречна недостатъчност; освен това, по-висока гъвкавост от сулфонилурейните продукти поради по-бързото начало на действието и по-кратка продължителност на действие.
- Глифлозин (инхибитори на SGLT-2; блокери на SGLT-2) Целеви групи: с метформин, недостатъчно коригирана хипогликемия (хипогликемия), предразположен пациент с проблеми с теглото.
- Глитазони (тиазолидиндиони); целеви групи: бъбречна недостатъчност от по-висок клас (бъбречна слабост) или комбинация от партньори при особено предразположени към хипогликемия пациенти.
- Алфа-глюкозидаза инхибитори; целеви групи: рано коригиран диабет тип 2 или комбинация от партньори.
- Миметици на инкретин (агонисти на GLP-1 рецептора); целеви групи: склонен към хипогликемия пациент с проблеми с теглото, който не е адекватно контролиран с метформин
- Проучването LEADER на 9,340 високорискови пациенти с диабет тип 2 показа това лираглутид терапия намалява честотата на комбинирани събития от сърдечно-съдова смърт, нефатален инфаркт на миокарда (сърдечен удар), и нефатална апоплексия (удар) от 14.9 (плацебо) до 13% за средния период на изследване от 3.8 години. Решаващо за това беше значителното намаляване на сърдечно-съдовата смъртност (смъртност) от 6 (плацебо) до 4.7% (относително намаляване на риска: 22%).
- В авторитетно проучване на крайните точки лираглутид забавя появата на трайна макропротеинемия (> 300 mg албумин/д).
- Анализът на данните от „реалния свят“ при пациенти със затлъстял диабет показа, че лираглутидът понижава кръвната глюкоза и телесното тегло повече от базовия инсулин. След 12 месеца телесното тегло е намаляло с 6.0 kg в групата на лираглутид в сравнение с 1.6 kg в инсулиновата група.
- От три по-нови антидиабетни наркотици GLP-1 агонистите, DPP-4 инхибиторите и SGLT-2 инхибиторите, SGLT-2 инхибиторите намаляват риска от смъртност (риск от смърт) с 12%, класирайки се на второ място.
- Пероралната формулировка на GLP-1 агонист семаглутид почти наполовина смъртността и честотата на сърдечно-съдовата смърт при пациенти с диабет тип II с висок сърдечно-съдов риск. За първичната комбинирана крайна точка на проучването - сърдечно-съдова (свързана със сърцето) смърт, миокарден инфаркт (сърдечен удар), апоплексия (удар) - постигнато е само незначително намаляване на риска с 21 процента.
- Инхибитори на дипептидил пептидаза 4 (DPP-4 инхибитори; DPP-4 инхибитори; глиптини); целеви групи: пациент, склонен към хипогликемия, с проблеми с теглото, които не са адекватно контролирани с метформин Глиптините (DPP4 инхибитори) имат инсулинотропен ефект, но те упражняват този ефект само при повишена глюкоза в кръвта, така че тежката хипогликемия е почти напълно избегната в резултат.
- DPP-4 инхибиторите могат потенциално да причинят силна болка в ставите
- Alogliptin: FDA предупреждава за риск от сърдечна недостатъчност (риск от сърдечна недостатъчност); алоглиптин е безопасен дори при остър коронарен синдром
- Предупреждение: комбинираната терапия с DPP-4 инхибитори и сулфонилурейни продукти води до 52% повишен риск от хипогликемия
- EMA предупреждава за възможни ампутации на пръстите на краката след прием на инхибитора SGLT2 кананглифлозин. Администрация (FDA) заключава в нова оценка на антидиабетното лекарство, от което рискът ампутиране по време на лечение с канаглифлозин все пак не е толкова висока, колкото се смяташе преди.
- Глифлозин (инхибитори на SGLT-2; блокери на SGLT-2); целева популация: пациент с предразположена към хипогликемия (хипогликемия) с проблеми с теглото, които не са адекватно контролирани с метформин
- Ситаглипитн плюс метформин: Доказателство за частично неизмерима, частично значителна допълнителна полза в сравнение със сулфонилурейни продукти (IQWiG, 2016).
- Дапаглифлозин: При хронична сърдечна недостатъчност (сърдечна недостатъчност), прием в болница за влошаване на сърдечна недостатъчност и сърдечно-съдова смъртност (сърдечна и съдова смъртност) са значително намалени според проучването DAPA-HF; същото важи и за пациенти без захарен диабет.
- Пациенти с хронична бъбречна недостатъчност се възползват значително от дапаглифлозин.
- с дапаглифлозин, мехур карцином се наблюдава при 0.16% от пациентите в сравнение с 0.03% при контролите. Карцином на млечната жлеза (рак на гърдата) е диагностициран при 0.4% от пациентите с дапаглифлозин в сравнение с 0.22% при контролите.
- Американската администрация по храните и лекарствата предупреждава за възможна поява на тежка кетоацидоза (тежко метаболитно дерайлиране) по време на терапия с инхибитори на SGLT2 като канаглифлозин, дапаглифлозин и емпаглифлозин
- Поща за безопасност на наркотиците AkdÄ | 07-2017 |: Информация за BfArM за инхибиторите на SGLT-2: вероятно повишен риск от ампутации на долните крайници.
- FDA предупреждава за Fournier's гангрена (некротизиращ фасциит (лат. Fasciitis necroticans) на перинеума; бактериално задействано, много насилствено (фудроянтно) инфекциозно заболяване на подкожието и фасцията) поради инхибитори на SGLT2.
- Емпаглифлозин намалена сърдечно-съдова смъртност (сърдечно-съдова) свързана смъртност) при високорискови пациенти с диабет тип 2 в едно проучване: сърдечно-съдова смърт, миокарден инфаркт (сърдечен удар), а апоплексията / инсултът (първична съставна крайна точка) бяха значително намалени чрез адитивно лечение с емпаглифлозин, т.е. т.е. с 14% в сравнение с плацебо (10.5 срещу 12.1%) Освен това, емпаглифлозин също намален сърдечна недостатъчност (сърдечна недостатъчност) риск при пациенти с диабет със сърдечно-съдови заболявания и това е независимо от това дали сърдечната недостатъчност вече е налице.
- За хората с диабет тип 2 и предишни сърдечно-съдови заболявания GBA (Федерален смесен комитет) удостоверява значителна допълнителна полза за емпаглифлозин. Основата е проучването EMPA-REG OUT-COME.
- От три по-нови антидиабетни лекарства GLP-1 агонисти, DPP-4 инхибитори и SGLT-2 инхибитори намаляват риска от смъртност с 20% и по този начин са на първо място.
- Емпаглифлозин и канаглифлозин имат нефропротективни ефекти.
Зависими от бъбречната функция * и независими антидиабетни средства
група | Бъбречна функция зависима | Бъбречна функция независима |
Антидиабетични | Гликвидон * Гликлацид * Глибенкламид * Глимеприд * (хидроксиметаболит) Ситаглиптин Метформин * * Репаглинид Розиглитазон | Натеглинид * * * пиоглитазон саксаглиптин * * * * |
* Сулфонилурейните препарати са противопоказани от стадии 4 до 5 на ХБН * * Креатининов клирънс <60 ml / min; при наличие на бъбречна недостатъчност от I до II след ХБН, мониторинг на параметрите на задържане (минимум два - четири пъти годишно) е необходимо по време на терапията с метформин! * * * Доза настройка в етапи на CKD 4 до 5 * * * * Саксаглиптин може да се използва до стадий на ХБН 5 При пациенти с бъбречна недостатъчност често трябва да се използва инсулинова терапия.
Адювантна терапия
- Дехидроепиандростерон (DHEA) - за предотвратяване на оксидацията стрес и формирането на „усъвършенствани крайни продукти за гликиране“ (AGEs). AGE са напреднали крайни продукти за гликиране; това са резултат от не-ензимна реакция на въглехидрати с протеиниПриемът на 50 mg DHEA води до намалено окислително действие стрес (измерени са намалени нива на реактивни окислителни видове (ROS), повишени нива на глутатион и витамин Е; серумните нива на пентозидин са намалени наполовина, което показва намаляване на AGEs. Тези резултати присъстват в съвкупността в сравнение с плацебо групата). Това показва, че клетъчното увреждане, причинено от хипергликемия може да се намали чрез DHEAS терапия.
- Терапията с андропауза - в контекста на диабетната терапия при мъжете - е важна поддържаща мярка.Тестостеронът е важен модулатор на инсулиновата чувствителност: тестостеронът повишава инсулиновата чувствителност! Заместване на тестостерон, от мъже с намалени серумни нива на тестостерон и тип 2 захарен диабет, води до: Намаляване на инсулин на гладно серумни нива.
- Намаляване на нивото на серумна глюкоза.
- Намаляване на HbA1c
- Инсулинова терапия
Започване на инсулинова терапия при пациенти от тип 2:
- В напреднал стадий на заболяването
- Неадекватен метаболитен контрол при перорални антидиабетни лекарства.
- Остри метаболитни дерайли (виж по-долу).
Разглежда се предимно комбинация от базален инсулин и метформин.Забележете следния резултат от проучването: По отношение на човеко-годините, смъртността от всички причини е била увеличена три до пет пъти в комбинацията инсулин-сулфонилурейни продукти в сравнение с групата инсулин-метформин. Комбинацията от базален инсулин плюс GLP-1-RA е по-полезна от инсулина самостоятелно: това намалява променливостта на нивата на кръвната глюкоза, както и риска от хипогликемия. Фармакокинетика на често срещани инсулинови аналози.
Активна съставка | Начало на действието | Максимален ефект | Продължителност на действието | посочване | Специални характеристики |
Инсулини с кратко действие | |||||
Нормален инсулин | 15 30 мин. | 2 ч | 5 7-з | ИКТ, PT, iv терапия | <30 минути инжекционен интервал на хранене |
Аспартат | 12 8 мин. | 30 90 мин. | 3 5-з | ICT | Няма разпръснато разстояние |
Лиспро | 15 30 мин. | 30 90 мин. | 3 5-з | ||
Глулизин | 12 30 мин. | 30 90 мин. | 3 5-з | ||
Бърз аспарт | 5 8 мин. | 30 90 мин. | 3 5-з | ||
Инсулин със забавено освобождаване * - дългодействащи инсулинови аналози | |||||
Междинно действащ инсулин | 45 90 мин. | 4 10-з | Макс 24 часа | Терапия тип 2 | 30-60 мин. Интервал на хранене със спрей |
Дългосрочен инсулин (цинкова суспензия) | 2 4-з | 7 20-з | 28 36-з | ICT | 30-60 мин. Интервал на хранене със спрей |
Гларжин | 1 2-з | - | 20 26-з | ICT | 30-60 мин. Интервал на хранене със спрей |
Детемир | 1 2-з | 6 8-з | до 24 ч | ||
Деглудек | 30 90 мин. | - | > 42 XNUMX ч | ||
Гларжин U 300 | 1 2-з | - | до 36 ч | ||
Комбинирани инсулини | |||||
В зависимост от точния състав на нормалния инсулин и забавеното освобождаване. | CT | <30 мин. Интервал на хранене със спрей |
* Синоними: Базален инсулин, основен инсулин, депо инсулин, междинен инсулин, дългодействащ инсулин
Важни факти за инсулина
- Ежедневна потребност от инсулин приблизително 0.5-1.0 IU / kg / умира (средно ≈ 40 IU / d за дефицит на инсулин).
- 1 хляб единица (BE) ≡ количество храна, съдържаща 12 g въглехидрати; 1 BE ≡ 2 I: E: инсулин: 1 IU на обяд и 1.5 IU вечер Изчисляване на необходимото количество инсулин = количество на хляб единици на хранене, умножено по така наречения фактор BE; BE фактор ≡ количество инсулин, необходимо на пациента за разграждане на единица хляб, без повишаване на кръвната глюкоза.
- 1 IU нормален инсулин понижава кръвната глюкоза (Bz) с ≈ 30 mg%, малко по-малко при ниско ниво на BZ, малко повече при кетоацидотично дерайлиране.
- Доза коригиращо количество инсулин: (текущ Bz минус таргет (120 mg%)), разделен на 30, резултатът се умножава по пъти (коефициент: дневна нужда от инсулин, разделена на 40)
- Предупреждение: 1 ml нормален инсулин ≡ 40 IE: / ml; инсулин за писалката: 100 II / ml!
Схеми на инсулинова терапия
- Базално подпомагана орална терапия (BOT).
- Базален инсулин в комбинация с перорални антидиабетни средства.
- Ако е необходимо, с GLP-1 рецепторни агонисти.
- Допълнителна инсулинова терапия с предпрандиал („след хранене“) инжекции без базален инсулин (SIT).
- Ако е необходимо, поддържайте перорални антидиабетни средства
- Конвенционална инсулинова терапия (CT)
- Твърд режим на инжектиране: администрация инсулинова смес (обикновено 1/3 нормален инсулин, 2/3 междинен инсулин).
- 2 пъти дневно (сутрин, вечер) ≈ 2/3 от общо, 30 минути преди закуска, ≈ 1/3, 30 минути преди вечеря
- Сутрин: нормален инсулин (покриващ закуската), междинен инсулин (за изходни нужди + обяд).
- Вечер: нормален инсулин (покриващ вечеря), междинен инсулин (основни нужди).
- Без гъвкавост
- Показания: пациенти в напреднала възраст и зависими пациенти (поради лошо съответствие).
- Интензивна конвенционална инсулинова терапия (ИКТ), терапия от първа линия.
- Базално ниво на инсулин: покритие на базалната нужда чрез дългодействащ инсулин / междинен инсулин (дозата се определя индивидуално; администрация късно вечер, възможно допълнително рано сутрин).
- Нужда от инсулин, свързана с храненето: адаптирана към хранене инжекция на алтеинсулин (в зависимост от апетита, кръвната захар, времето, физическото натоварване) от добре обучен пациент.
- Интензивна инсулинова терапия:
- Поне 3 инсулина инжекции на ден.
- Замяна, както следва:
- Базално ниво на инсулин: базален инсулин с дългодействащ базален инсулин / инсулин със забавено освобождаване (1 x / d).
- Изискване за инсулин, свързан с храненето: необходимост от индийски индийски прием (свързан с храненето) с „болусен инсулин“ с кратко действие
- Прилагане с: Инсулинова спринцовка, писалки за инсулин или инсулинови помпи.
- Гъвкави дози инсулин в зависимост от ситуацията.
- Терапия с инсулинова помпа (PT)
- Базално ниво на инсулин: доставяне на непрекъснато количество алте инсулин sc като базално изискване.
- Нужда от инсулин, свързана с храненето: болус алтинсулин по време на хранене; коригирайте дозата към текущото ниво на глюкоза в кръвта и енергийното съдържание на храната
- Показания: честа хипогликемия (ниска кръвна глюкоза), силно вариращи нива на кръвната захар, лошо регулируем захарен диабет по време на бременност (гестационен диабет), планирана бременност при жени с диабет тип 1.
Препоръка на пациента
- Редовната промяна на мястото на инжектиране избягва липодистрофия (мазнини разпределение разстройство; свиване на мазнините).
Инсулинова алергия
- В 95% от случаите със съмнение за алергия към инсулин, никакъв алергичен компонент не е причина за симптоми
- Мерки, които трябва да се предприемат в случаите на инсулин алергия (изменено от Jaquier et al. 2013).
- Тежест: лека
- Разследвания: Изключете дефектните игли; потвърдете отговора на инсулин.
- Мерки: заменете иглите и / или инсулиновия препарат, ако е необходимо; антихистамин, ако е необходимо.
- Тежест: умерена
- Разследвания (в допълнение към горепосочените):
- Общо IgE
- Инсулин-специфичен IgE
- Латекс специфичен IgE
- Глюкоза и С-пептид (ако е необходимо).
- мерки:
- Редовно използване на неседиращи антихистамини: лоратадин, деслоратадин, цетиризин.
- Актуални стероиди
- Инхалируеми бета-агонисти за бронхоспазъм.
- Разследвания (в допълнение към горепосочените):
- Тежест: тежка или упорита.
- Разследвания (в допълнение към горепосочените):
- мерки:
- Н1 и Н2 антихистамини (лоратадин + ранитидин).
- Диабет тип 2: прекратете приема на инсулин
- Ако е необходимо, инсулин iv за кратко
- Терапия с инсулинова помпа със или без хидрокортизон.
- Хипосенсибилизация
- Системни стероиди; антагонист на левкотриеновия рецептор; омализумаб (анти-IgE моноклонално антитяло); системна имуносупресия.
- Трансплантация на панкреас
- Тежест: лека
Терапия на диабет тип 2 в болница
Целите на лечението по време на хоспитализация са:
- Коригиране на нивата на кръвната захар до умерени целеви нива.
- Строго избягване на хипогликемия (ниска кръвна захар).
- Започване на дългосрочна терапия с диабет или оптимизиране на съществуваща терапия.
При критично болни Американската диабетна асоциация (ADA) препоръчва: започване на инсулинова терапия при нива на BG> 180 mg / dL (BG цел: 140-180 mg / dL). При клинично стабилни пациенти: <140 mg / dL предпрандиална и <180 mg / dL след хранене. Поотделно, дори при липса на хипогликемичен риск, могат да бъдат насочени по-ниски целеви стойности. Основни препоръки за терапия на захарен диабет в болнична обстановка:
- Преминаването с инсулинова терапия се препоръчва за хоспитализирани пациенти
- Метформин трябва да се преустанови най-малко 24 часа, за предпочитане 48 часа, преди планираната процедура или преди приложението на йодсъдържащи контрастни среди
- При пациенти с коронарна артериална болест (ИБС; коронарна артериална болест) трябва да се цели умерено понижаване на кръвната захар и избягване на хипогликемия
- Когато приемате перорални антидиабетни лекарства, трябва да се спазват ограниченията за употреба при намалена бъбречна функция (вж. HWZ по-долу за всеки случай).
- Основната болусна терапия е за предпочитане пред прости схеми за корекция по отношение на качеството на контрола на кръвната захар
Агенти (основно показание) за лечение на хиперкалиемия (излишък калий).
- Вижте под хиперкалиемия/ лекарствена терапия.
Агенти (основно показание) за лечение на хипертония (високо кръвно налягане)
- Терапия от първа линия, използваща RAAS блокери.
- калций блокер на канали и / или терапия с тиазидни диуретици.
- виждам хипертония/ лекарствена терапия за подробности.
Специфични терапевтични мерки за диабетни последствия
Вижте под едноименните теми:
- Диабетно стъпало
- Диабетна нефропатия (бъбречно заболяване)
- Диабетна полиневропатия (заболяване на периферните нервната система).
- Диабетна ретинопатия (ретинална болест)