Захарен диабет тип 2: Лекарствена терапия

Терапевтична цел и препоръки за лечение

  • Индивидуален hbaxnumxc целеви коридор от 6.5-7.5% (48-58 mmol / mol).
  • hbaxnumxc целева стойност близо до 6.5%, само ако това може да се постигне чрез промени в начина на живот и / или метформин! (ДЕГАМ)
    • Индивидуалната цел трябва да бъде в долния диапазон на целевия коридор HbA1c или дори по-долу, ако е необходимо:
      • Кратка продължителност на диабета; умерено повишени нива на HbA1c към днешна дата; няма сърдечно-съдови увреждания; и / или
      • Целта постижима без странични ефекти (хипогликемия/ хипогликемия, наддаване на тегло).
    • Индивидуалната цел трябва да бъде по-скоро в горния диапазон на целевия коридор HbA1c или дори по-горе, ако е необходимо:
      • Дългогодишен лошо контролиран диабет и / или
      • Предшестващи сърдечно-съдови увреждания / съществуващи състояния и трудна приспособимост (с повишен риск от хипогликемия / ниска кръвна захар) или
      • Съпътстващи заболявания (съпътстващи заболявания), продължителност на живота или съпътстващи обстоятелства, които не оправдават усилията и риска в сравнение с ползата от постигането на ниска цел на HbA1c
    • Американски колеж по лекари (ACP): ан hbaxnumxc целта от 7-8% трябва да бъде насочена към повечето пациенти.
  • Спуснете постене гликоза (на гладно кръв гликоза) серумни нива между 100-125 mg / dl (5.6-6.9 mmol / L).
  • Намаляване на серум след хранене („след хранене“) гликоза ниво 180 mg / dl (10.0 mmol / L) (2h pp)
  • Терапия на съществуваща хиперлипопротеинемия и дислипопротеинемия (дислипидемия):
  • Терапия на хипертония съгласно насоките на ESH / ESC (Европейско дружество по хипертония (ESH) / Европейско дружество по кардиология (ESC); Барселона, 2018):
    • Кръвно налягане ≤ 140/90 mmHg; систолично кръвно налягане спрямо възрастта:
      • Възраст 18-65: 130-120 mmHg
      • Възраст> 65-79: 140-120 mmHg
      • Възраст ≥ 80: 140-130 mmHg
    • диастолното кръв налягане: първична терапевтична цел от <90 mmHg; независимо от възрастта и съпътстващата заболеваемост, стремете се към a кръвно налягане целеви диапазон от 80-70 mmHg.
    • Ограничение на кръвното налягане: 120/70 mmHg
  • Ако е необходимо, притежава of хиперурикемия (увеличение в пикочна киселина нива в кръв; подагра).
  • Ggf притежава of хиперкалиемия (излишък калий).
  • Намаляване на теглото до нормално тегло - Постоянното отслабване намалява инсулин резистентност, което намалява нуждата от антидиабет наркотици, включително инсулин.
  • Увеличете физическата активност (около 150 минути / седмица).
  • Отказ от никотин
  • Вижте също в „Допълнителна терапия“.

* * * Анализ на шведския Диабет Регистърът на 187,106 2 пациенти с диабет тип XNUMX оспорва настоящите препоръки: кръвно налягане от 110 до 119 mmHg е по-малко вероятно да доведе до нефатален остър миокарден инфаркт (-24%), по-малко вероятно да доведе до миокарден инфаркт (-15%), по-малко вероятно да доведе до нефатални сърдечно-съдови заболявания (-18%) и по-малко вероятно да доведе до сърдечно-съдови заболявания (-18%) и по-малко вероятно да доведе до нефатални заболяване на коронарната артерия (-12%). Вижда се обаче J-крива за крайните точки на миокарден инфаркт и смъртност от всички причини: пациентите са с 20% по-голяма вероятност да се развият сърце неуспех и имаше 28% повишен риск от смъртност при кръвно налягане нива от 110 до 119 mmHg. Забележете.

  • Нелекувани пациенти с висок до много висок сърдечно-съдов риск трябва да бъдат лекувани с SGLT2 инхибитор или GLP-1 рецепторен антагонист (лираглутид, семаглутид, дулаглутид) независимо от нивото на HbA1c.
  • Индуцирана от лечението невропатия (периферна нервната система нарушения) се развива при пациенти с диабет в резултат на лечение на диабет (Англ. „Индуцирана от лечението невропатия при диабет“, TIND), с остра невропатия или симптоми на автономна поява нервната система увреждане, ако HbA1c бързо се намали над 2% в рамките на 3 месеца (62% срещу 4.3%, когато HbA1c е намалял под 2% в рамките на 3 месеца). Колкото по-бързо и по-голямо е намаляването на HbA1c, толкова по-голям е рискът от диабетна ретинопатия (ретинална болест) и микроалбуминурия (предупредителни признаци за бъбрек заболяване).
  • Пациентите с диабет MODY обикновено не се нуждаят инсулин, но се лекуват с диетични мерки и антидиабетни средства наркотици (сулфанилурейни).
  • Пациентите с латентен автоимунен диабет в зряла възраст (LADA) се лекуват до голяма степен като пациенти с тип 2 захарен диабет, но обикновено се нуждаят инсулин по-рано от диабетици тип 2 без антитела.
  • Краткосрочната интензивна инсулинова терапия (SIIT) може да възстанови бета-клетъчната функция чрез намаляване на глюкозната токсичност при пациенти с новодиагностициран диабет тип 2 и по този начин също да възстанови инсулиновата чувствителност. Инсулиновата терапия се прилага в продължение на 14 дни и с двете инсулин лиспро or инсулин аспарт чрез инсулинова помпа. Целта на SIIT беше a постене глюкоза (кръвна захар на гладно) <6.0 mmol / L (108 mg / dl) и 2-часова стойност <8 mmol / L (144 mg / dl): след една година 56 пациенти (58.9%) са имали нормална метаболитна ситуация .При пациенти с диабет тип 2, ако стойността на HbA1c е висока, препоръките на практиката на Германското общество за диабет дават препоръка за начална инсулинова терапия.
  • Национални насоки за грижа Диабет тип 2 (Състояние: 2020 г.): Диабет тип 2 със съществуваща клинично значима атеросклероза трябва (при HbA1c> 7) вече да се лекува предимно с комбинация от метформин и или GLP-1 рецепторен агонист, или SGLT2 блокер.

Препоръки за терапия съгласно поетапен план

Започнете терапия със етап 1. Ако целта HbA1c не е достигната след три до шест месеца, се прилагат мерките от следващия етап.

Етап мерки
1 Обучение, хранителни консултации, упражнения
2 Метформин [CI, ако креатининов клирънс: <30 ml / min; или непоносимост] Ако метформин CI:

  • DPP-4 инхибитор
  • Инсулин (често дългодействащ инсулин)
  • SGLT-2 инхибитор
  • Сулфонилурея / Глиниди
  • Инхибитори на глюкозидазата
  • Пиоглитазон
3 Комбинация от метформин и инсулин /глибенкламид/ DPP-4 инхибитор; GLP-1 рецепторен агонист, SGLT-2 инхибитор, пиоглитазон, ако е подходящо.
4 Интензификация на инсулиновата терапия В затлъстяване + метформин.

Процедурни бележки:

  • Процедурата, етапите, описани по-долу, зависи от индивидуалната цел на HbA1c и непостигането на целта след 3 до 6 месеца.
  • Монотерапия: ако стойността на HBa1c надвишава целевия коридор → двойна комбинация с друго антидиабетно лекарство (съгласно DDG / DGIM):
    • DPP-4 инхибитор
    • GLP-1 рецепторен агонист
    • Инхибитор на глюкозидазата
    • Инсулин (често дългодействащ инсулин)
    • Глифлозини (инхибитори на SGLT-2; блокери на SGLT-2) Забележка: Колкото по-ниска е бъбречната функция, толкова по-малък е ефектът от инхибиторите на SGLT-2.
    • Сулфонилурея / глинид [комбинацията от метформин и сулфонилкарбамиди (глибенкламид) може потенциално да увеличи сърдечно-съдовата смъртност]
    • Пиоглитазон
  • Двойна комбинация: ако стойността на HBa1c надвишава целевия коридор → тройна комбинация или инсулинова терапия * с максимум едно антидиабетно лекарство (съгласно DDG / DGIM): интензивна инсулинова и комбинирана терапия (според DDG / DGIM): В допълнение към оралното антидиабетни лекарства (особено метформин; вероятно DPP-4 инхибитор, SGLT-2 инхибитор):
    • Инсулин със забавено освобождаване или
    • Дългодействащ инсулин + GLP-1 рецепторен агонист или
    • Предпрандиален инсулин с кратко действие (SIT) или
    • Конвенционална инсулинова терапия (CT) или
    • Интензивна инсулинова терапия (ИКТ, CSII)

* Инсулинът рядко се използва като терапия от първа линия. В такива случаи обикновено присъстват: напреднала възраст, HbA1c ≥ 10%, неврологични и бъбречни съдови усложнения, мултиморбидно множествено заболяване) и полифармация (> 6 предписани лекарства).

„Управление на хипергликемия при диабет тип 2“ съгласно насоките за консенсус ADA * и EASD * * [вж. Насоки: 4 по-долу]

мерки
Обучение, хранителни консултации, упражнения
  • Метформин [(агент от първа линия)
  • Ескалация на лечението, ако пациентът има и атеросклеротично сърдечно-съдово заболяване (ASCVD), хронично бъбрек заболяване и / или сърце недостатъчност.

Забележете:

  • Ако пациент с ASCVD или бъбречно заболяване вече постига целта си за HbA1c без GLP-1 агонисти или SGLT2 инхибитори, трябва да се премине към едно от тези средства, ако се използват множество терапии.
  • В случай на монотерапия, индивидуалната цел на HbA1c трябва да бъде поставена под въпрос и евентуално да бъде понижена допълнително или тя да се преразглежда на всеки три месеца. И в двата случая след това, ако е необходимо, ще се добави едно от горните антидиабетни лекарства
  • За пациенти без трите споменати последствия се препоръчва в съответствие с настоящите предпочитания.

Забележка: Ако се обмисля инжекционна терапия, за предпочитане се препоръчва GLP-1 агонист

* Американска диабетна асоциация (ADA) * * Европейска асоциация за изследване на диабета (EASD).

Антидиабетни лекарства и възраст

Следните антидиабетни средства могат да се използват при възрастни хора:

  • Метформин (терапия от първа линия)
  • DPP4 инхибитори; предимства: Предимства в спазване на лечението, риск от хипогликемия, телесно тегло и по-висока степен на бъбречна недостатъчност.
  • GLP-1 аналози (GLP-1 рецепторен агонист); предимства: нисък риск от хипогликемия, загуба на тегло; лираглутид: намалена сърдечно-съдова заболеваемост и смъртност.
  • Глифлозини (инхибитори на SGLT-2; блокери на SGLT-2).

Допълнителни бележки

  • При пациенти с диабет тип 2 с допълнително хронично бъбречно заболяване, увредено черен дроб функция или сърдечна недостатъчност, терапията с метформин е свързана с намалена смъртност от всички причини (22% по-нисък риск от смъртност в сравнение с тези пациенти, които не приемат метформин).

Агенти (основна индикация)

  • Бигуаниди: метформин [терапия от първа линия!]
  • Забележка: Преминаването към сулфонилурея е свързано с повишен риск от сърдечно-съдови заболявания (инфаркт на миокарда (13.2 срещу 5.0 на 1,000 човеко-години), апоплексия) за пациенти с диабет тип 2, които не постигат адекватен гликемичен контрол при терапия с метформин; по-малко рисковано от лечението само със сулфонилурейно производно е комбинирането на сулфонилурейния продукт с метформин.
  • Сулфонилурейни продукти; целеви групи: Комбиниран партньор за метформин или при противопоказания (противопоказания) или непоносимост към метформин.
    • Хипогликемия при прием на сулфонилурейни производни и антибиотици (ципрофлоксацин, кларитромицин, левофлоксацин, триметоприм / сулфаметазол).
    • Протест. Рискът от сърдечно-съдови заболявания (особено миокарден инфаркт (инфаркт) и апоплексия (инсулт)) е с 21 процента по-висок по време на терапия със сулфонилурейни продукти, отколкото по време на терапията с метформин!
    • Мета-анализ на 20 кохортни и наблюдателни проучвания, включващи няколко 100,000 XNUMX пациенти, показва удвояване на смъртността от всички причини (обща смъртност) при пациенти, приемащи сулфонилурейни продукти.
    • Няма значима разлика в сърдечно-съдовата безопасност между линаглиптин (DPP4 инхибитор) и сулфонилурейната киселина глимепирид: първичната комбинирана крайна точка на проучването (сърдечно-съдова смърт, нефатален миокарден инфаркт или удар) се срещат почти еднакво често и в двете групи (линаглиптин n = 356, глимепирид n = 363), съответстващо на коефициент на опасност 0.98 (95.47% CI 0.84-1.14).

    Забележка: „Сулфонилурейните продукти и прекалено строгият гликемичен контрол трябва да се избягват при възрастни, крехки диабетици тип 2 с ревматоиден артрит поради високия риск от хипогликемия. "

  • Глиниди; Целеви групи: Глиниди (сулфонамид урея аналози) имат предимства пред сулфонилурейните продукти при нередовен или ненадежден прием на храна и бъбречна недостатъчност; освен това, по-висока гъвкавост от сулфонилурейните продукти поради по-бързото начало на действието и по-кратка продължителност на действие.
  • Глифлозин (инхибитори на SGLT-2; блокери на SGLT-2) Целеви групи: с метформин, недостатъчно коригирана хипогликемия (хипогликемия), предразположен пациент с проблеми с теглото.
  • Глитазони (тиазолидиндиони); целеви групи: бъбречна недостатъчност от по-висок клас (бъбречна слабост) или комбинация от партньори при особено предразположени към хипогликемия пациенти.
  • Алфа-глюкозидаза инхибитори; целеви групи: рано коригиран диабет тип 2 или комбинация от партньори.
  • Миметици на инкретин (агонисти на GLP-1 рецептора); целеви групи: склонен към хипогликемия пациент с проблеми с теглото, който не е адекватно контролиран с метформин
    • Проучването LEADER на 9,340 високорискови пациенти с диабет тип 2 показа това лираглутид терапия намалява честотата на комбинирани събития от сърдечно-съдова смърт, нефатален инфаркт на миокарда (сърдечен удар), и нефатална апоплексия (удар) от 14.9 (плацебо) до 13% за средния период на изследване от 3.8 години. Решаващо за това беше значителното намаляване на сърдечно-съдовата смъртност (смъртност) от 6 (плацебо) до 4.7% (относително намаляване на риска: 22%).
    • В авторитетно проучване на крайните точки лираглутид забавя появата на трайна макропротеинемия (> 300 mg албумин/д).
    • Анализът на данните от „реалния свят“ при пациенти със затлъстял диабет показа, че лираглутидът понижава кръвната глюкоза и телесното тегло повече от базовия инсулин. След 12 месеца телесното тегло е намаляло с 6.0 kg в групата на лираглутид в сравнение с 1.6 kg в инсулиновата група.
    • От три по-нови антидиабетни наркотици GLP-1 агонистите, DPP-4 инхибиторите и SGLT-2 инхибиторите, SGLT-2 инхибиторите намаляват риска от смъртност (риск от смърт) с 12%, класирайки се на второ място.
    • Пероралната формулировка на GLP-1 агонист семаглутид почти наполовина смъртността и честотата на сърдечно-съдовата смърт при пациенти с диабет тип II с висок сърдечно-съдов риск. За първичната комбинирана крайна точка на проучването - сърдечно-съдова (свързана със сърцето) смърт, миокарден инфаркт (сърдечен удар), апоплексия (удар) - постигнато е само незначително намаляване на риска с 21 процента.
  • Инхибитори на дипептидил пептидаза 4 (DPP-4 инхибитори; DPP-4 инхибитори; глиптини); целеви групи: пациент, склонен към хипогликемия, с проблеми с теглото, които не са адекватно контролирани с метформин Глиптините (DPP4 инхибитори) имат инсулинотропен ефект, но те упражняват този ефект само при повишена глюкоза в кръвта, така че тежката хипогликемия е почти напълно избегната в резултат.
    • DPP-4 инхибиторите могат потенциално да причинят силна болка в ставите
    • Alogliptin: FDA предупреждава за риск от сърдечна недостатъчност (риск от сърдечна недостатъчност); алоглиптин е безопасен дори при остър коронарен синдром
    • Предупреждение: комбинираната терапия с DPP-4 инхибитори и сулфонилурейни продукти води до 52% повишен риск от хипогликемия
    • EMA предупреждава за възможни ампутации на пръстите на краката след прием на инхибитора SGLT2 кананглифлозин. Администрация (FDA) заключава в нова оценка на антидиабетното лекарство, от което рискът ампутиране по време на лечение с канаглифлозин все пак не е толкова висока, колкото се смяташе преди.
  • Глифлозин (инхибитори на SGLT-2; блокери на SGLT-2); целева популация: пациент с предразположена към хипогликемия (хипогликемия) с проблеми с теглото, които не са адекватно контролирани с метформин
    • Ситаглипитн плюс метформин: Доказателство за частично неизмерима, частично значителна допълнителна полза в сравнение със сулфонилурейни продукти (IQWiG, 2016).
    • Дапаглифлозин: При хронична сърдечна недостатъчност (сърдечна недостатъчност), прием в болница за влошаване на сърдечна недостатъчност и сърдечно-съдова смъртност (сърдечна и съдова смъртност) са значително намалени според проучването DAPA-HF; същото важи и за пациенти без захарен диабет.
    • Пациенти с хронична бъбречна недостатъчност се възползват значително от дапаглифлозин.
    • с дапаглифлозин, мехур карцином се наблюдава при 0.16% от пациентите в сравнение с 0.03% при контролите. Карцином на млечната жлеза (рак на гърдата) е диагностициран при 0.4% от пациентите с дапаглифлозин в сравнение с 0.22% при контролите.
    • Американската администрация по храните и лекарствата предупреждава за възможна поява на тежка кетоацидоза (тежко метаболитно дерайлиране) по време на терапия с инхибитори на SGLT2 като канаглифлозин, дапаглифлозин и емпаглифлозин
    • Поща за безопасност на наркотиците AkdÄ | 07-2017 |: Информация за BfArM за инхибиторите на SGLT-2: вероятно повишен риск от ампутации на долните крайници.
    • FDA предупреждава за Fournier's гангрена (некротизиращ фасциит (лат. Fasciitis necroticans) на перинеума; бактериално задействано, много насилствено (фудроянтно) инфекциозно заболяване на подкожието и фасцията) поради инхибитори на SGLT2.
    • Емпаглифлозин намалена сърдечно-съдова смъртност (сърдечно-съдова) свързана смъртност) при високорискови пациенти с диабет тип 2 в едно проучване: сърдечно-съдова смърт, миокарден инфаркт (сърдечен удар), а апоплексията / инсултът (първична съставна крайна точка) бяха значително намалени чрез адитивно лечение с емпаглифлозин, т.е. т.е. с 14% в сравнение с плацебо (10.5 срещу 12.1%) Освен това, емпаглифлозин също намален сърдечна недостатъчност (сърдечна недостатъчност) риск при пациенти с диабет със сърдечно-съдови заболявания и това е независимо от това дали сърдечната недостатъчност вече е налице.
    • За хората с диабет тип 2 и предишни сърдечно-съдови заболявания GBA (Федерален смесен комитет) удостоверява значителна допълнителна полза за емпаглифлозин. Основата е проучването EMPA-REG OUT-COME.
    • От три по-нови антидиабетни лекарства GLP-1 агонисти, DPP-4 инхибитори и SGLT-2 инхибитори намаляват риска от смъртност с 20% и по този начин са на първо място.
    • Емпаглифлозин и канаглифлозин имат нефропротективни ефекти.

Зависими от бъбречната функция * и независими антидиабетни средства

група Бъбречна функция зависима Бъбречна функция независима
Антидиабетични Гликвидон * Гликлацид * Глибенкламид * Глимеприд * (хидроксиметаболит) Ситаглиптин Метформин * * Репаглинид Розиглитазон Натеглинид * * * пиоглитазон саксаглиптин * * * *

* Сулфонилурейните препарати са противопоказани от стадии 4 до 5 на ХБН * * Креатининов клирънс <60 ml / min; при наличие на бъбречна недостатъчност от I до II след ХБН, мониторинг на параметрите на задържане (минимум два - четири пъти годишно) е необходимо по време на терапията с метформин! * * * Доза настройка в етапи на CKD 4 до 5 * * * * Саксаглиптин може да се използва до стадий на ХБН 5 При пациенти с бъбречна недостатъчност често трябва да се използва инсулинова терапия.

Адювантна терапия

  • Дехидроепиандростерон (DHEA) - за предотвратяване на оксидацията стрес и формирането на „усъвършенствани крайни продукти за гликиране“ (AGEs). AGE са напреднали крайни продукти за гликиране; това са резултат от не-ензимна реакция на въглехидрати с протеиниПриемът на 50 mg DHEA води до намалено окислително действие стрес (измерени са намалени нива на реактивни окислителни видове (ROS), повишени нива на глутатион и витамин Е; серумните нива на пентозидин са намалени наполовина, което показва намаляване на AGEs. Тези резултати присъстват в съвкупността в сравнение с плацебо групата). Това показва, че клетъчното увреждане, причинено от хипергликемия може да се намали чрез DHEAS терапия.
  • Терапията с андропауза - в контекста на диабетната терапия при мъжете - е важна поддържаща мярка.Тестостеронът е важен модулатор на инсулиновата чувствителност: тестостеронът повишава инсулиновата чувствителност! Заместване на тестостерон, от мъже с намалени серумни нива на тестостерон и тип 2 захарен диабет, води до: Намаляване на инсулин на гладно серумни нива.
    • Намаляване на нивото на серумна глюкоза.
    • Намаляване на HbA1c
    • Инсулинова терапия

Започване на инсулинова терапия при пациенти от тип 2:

  • В напреднал стадий на заболяването
  • Неадекватен метаболитен контрол при перорални антидиабетни лекарства.
  • Остри метаболитни дерайли (виж по-долу).

Разглежда се предимно комбинация от базален инсулин и метформин.Забележете следния резултат от проучването: По отношение на човеко-годините, смъртността от всички причини е била увеличена три до пет пъти в комбинацията инсулин-сулфонилурейни продукти в сравнение с групата инсулин-метформин. Комбинацията от базален инсулин плюс GLP-1-RA е по-полезна от инсулина самостоятелно: това намалява променливостта на нивата на кръвната глюкоза, както и риска от хипогликемия. Фармакокинетика на често срещани инсулинови аналози.

Активна съставка Начало на действието Максимален ефект Продължителност на действието посочване Специални характеристики
Инсулини с кратко действие
Нормален инсулин 15 30 мин. 2 ч 5 7-з ИКТ, PT, iv терапия <30 минути инжекционен интервал на хранене
Аспартат 12 8 мин. 30 90 мин. 3 5-з ICT Няма разпръснато разстояние
Лиспро 15 30 мин. 30 90 мин. 3 5-з
Глулизин 12 30 мин. 30 90 мин. 3 5-з
Бърз аспарт 5 8 мин. 30 90 мин. 3 5-з
Инсулин със забавено освобождаване * - дългодействащи инсулинови аналози
Междинно действащ инсулин 45 90 мин. 4 10-з Макс 24 часа Терапия тип 2 30-60 мин. Интервал на хранене със спрей
Дългосрочен инсулин (цинкова суспензия) 2 4-з 7 20-з 28 36-з ICT 30-60 мин. Интервал на хранене със спрей
Гларжин 1 2-з - 20 26-з ICT 30-60 мин. Интервал на хранене със спрей
Детемир 1 2-з 6 8-з до 24 ч
Деглудек 30 90 мин. - > 42 XNUMX ч
Гларжин U 300 1 2-з - до 36 ч
Комбинирани инсулини
В зависимост от точния състав на нормалния инсулин и забавеното освобождаване. CT <30 мин. Интервал на хранене със спрей

* Синоними: Базален инсулин, основен инсулин, депо инсулин, междинен инсулин, дългодействащ инсулин

Важни факти за инсулина

  • Ежедневна потребност от инсулин приблизително 0.5-1.0 IU / kg / умира (средно ≈ 40 IU / d за дефицит на инсулин).
  • 1 хляб единица (BE) ≡ количество храна, съдържаща 12 g въглехидрати; 1 BE ≡ 2 I: E: инсулин: 1 IU на обяд и 1.5 IU вечер Изчисляване на необходимото количество инсулин = количество на хляб единици на хранене, умножено по така наречения фактор BE; BE фактор ≡ количество инсулин, необходимо на пациента за разграждане на единица хляб, без повишаване на кръвната глюкоза.
  • 1 IU нормален инсулин понижава кръвната глюкоза (Bz) с ≈ 30 mg%, малко по-малко при ниско ниво на BZ, малко повече при кетоацидотично дерайлиране.
  • Доза коригиращо количество инсулин: (текущ Bz минус таргет (120 mg%)), разделен на 30, резултатът се умножава по пъти (коефициент: дневна нужда от инсулин, разделена на 40)
  • Предупреждение: 1 ml нормален инсулин ≡ 40 IE: / ml; инсулин за писалката: 100 II / ml!

Схеми на инсулинова терапия

  • Базално подпомагана орална терапия (BOT).
  • Допълнителна инсулинова терапия с предпрандиал („след хранене“) инжекции без базален инсулин (SIT).
    • Ако е необходимо, поддържайте перорални антидиабетни средства
  • Конвенционална инсулинова терапия (CT)
    • Твърд режим на инжектиране: администрация инсулинова смес (обикновено 1/3 нормален инсулин, 2/3 междинен инсулин).
    • 2 пъти дневно (сутрин, вечер) ≈ 2/3 от общо, 30 минути преди закуска, ≈ 1/3, 30 минути преди вечеря
      • Сутрин: нормален инсулин (покриващ закуската), междинен инсулин (за изходни нужди + обяд).
      • Вечер: нормален инсулин (покриващ вечеря), междинен инсулин (основни нужди).
    • Без гъвкавост
    • Показания: пациенти в напреднала възраст и зависими пациенти (поради лошо съответствие).
  • Интензивна конвенционална инсулинова терапия (ИКТ), терапия от първа линия.
    • Базално ниво на инсулин: покритие на базалната нужда чрез дългодействащ инсулин / междинен инсулин (дозата се определя индивидуално; администрация късно вечер, възможно допълнително рано сутрин).
    • Нужда от инсулин, свързана с храненето: адаптирана към хранене инжекция на алтеинсулин (в зависимост от апетита, кръвната захар, времето, физическото натоварване) от добре обучен пациент.
  • Интензивна инсулинова терапия:
    • Поне 3 инсулина инжекции на ден.
    • Замяна, както следва:
      • Базално ниво на инсулин: базален инсулин с дългодействащ базален инсулин / инсулин със забавено освобождаване (1 x / d).
      • Изискване за инсулин, свързан с храненето: необходимост от индийски индийски прием (свързан с храненето) с „болусен инсулин“ с кратко действие
    • Прилагане с: Инсулинова спринцовка, писалки за инсулин или инсулинови помпи.
    • Гъвкави дози инсулин в зависимост от ситуацията.
  • Терапия с инсулинова помпа (PT)
    • Базално ниво на инсулин: доставяне на непрекъснато количество алте инсулин sc като базално изискване.
    • Нужда от инсулин, свързана с храненето: болус алтинсулин по време на хранене; коригирайте дозата към текущото ниво на глюкоза в кръвта и енергийното съдържание на храната
    • Показания: честа хипогликемия (ниска кръвна глюкоза), силно вариращи нива на кръвната захар, лошо регулируем захарен диабет по време на бременност (гестационен диабет), планирана бременност при жени с диабет тип 1.

Препоръка на пациента

  • Редовната промяна на мястото на инжектиране избягва липодистрофия (мазнини разпределение разстройство; свиване на мазнините).

Инсулинова алергия

  • В 95% от случаите със съмнение за алергия към инсулин, никакъв алергичен компонент не е причина за симптоми
  • Мерки, които трябва да се предприемат в случаите на инсулин алергия (изменено от Jaquier et al. 2013).
    • Тежест: лека
      • Разследвания: Изключете дефектните игли; потвърдете отговора на инсулин.
      • Мерки: заменете иглите и / или инсулиновия препарат, ако е необходимо; антихистамин, ако е необходимо.
    • Тежест: умерена
      • Разследвания (в допълнение към горепосочените):
        • Общо IgE
        • Инсулин-специфичен IgE
        • Латекс специфичен IgE
        • Глюкоза и С-пептид (ако е необходимо).
      • мерки:
    • Тежест: тежка или упорита.
      • Разследвания (в допълнение към горепосочените):
        • Убождане или интрадермално кожа тест.
        • С1 инхибитор
        • Допълнителни фактори
        • Изключете вирусни и бактериални инфекции като причина за уртикария (хепатит B, CMV, EBV).
        • Ако е необходимо, консултирайте се с дерматолог / ревматолог / имунолог.
      • мерки:
        • Н1 и Н2 антихистамини (лоратадин + ранитидин).
        • Диабет тип 2: прекратете приема на инсулин
        • Ако е необходимо, инсулин iv за кратко
        • Терапия с инсулинова помпа със или без хидрокортизон.
        • Хипосенсибилизация
        • Системни стероиди; антагонист на левкотриеновия рецептор; омализумаб (анти-IgE моноклонално антитяло); системна имуносупресия.
        • Трансплантация на панкреас

Терапия на диабет тип 2 в болница

Целите на лечението по време на хоспитализация са:

  • Коригиране на нивата на кръвната захар до умерени целеви нива.
  • Строго избягване на хипогликемия (ниска кръвна захар).
  • Започване на дългосрочна терапия с диабет или оптимизиране на съществуваща терапия.

При критично болни Американската диабетна асоциация (ADA) препоръчва: започване на инсулинова терапия при нива на BG> 180 mg / dL (BG цел: 140-180 mg / dL). При клинично стабилни пациенти: <140 mg / dL предпрандиална и <180 mg / dL след хранене. Поотделно, дори при липса на хипогликемичен риск, могат да бъдат насочени по-ниски целеви стойности. Основни препоръки за терапия на захарен диабет в болнична обстановка:

  • Преминаването с инсулинова терапия се препоръчва за хоспитализирани пациенти
  • Метформин трябва да се преустанови най-малко 24 часа, за предпочитане 48 часа, преди планираната процедура или преди приложението на йодсъдържащи контрастни среди
  • При пациенти с коронарна артериална болест (ИБС; коронарна артериална болест) трябва да се цели умерено понижаване на кръвната захар и избягване на хипогликемия
  • Когато приемате перорални антидиабетни лекарства, трябва да се спазват ограниченията за употреба при намалена бъбречна функция (вж. HWZ по-долу за всеки случай).
  • Основната болусна терапия е за предпочитане пред прости схеми за корекция по отношение на качеството на контрола на кръвната захар

Агенти (основно показание) за лечение на хиперкалиемия (излишък калий).

Агенти (основно показание) за лечение на хипертония (високо кръвно налягане)

  • Терапия от първа линия, използваща RAAS блокери.
  • калций блокер на канали и / или терапия с тиазидни диуретици.
  • виждам хипертония/ лекарствена терапия за подробности.

Специфични терапевтични мерки за диабетни последствия

Вижте под едноименните теми: