Инсулт (апоплексия): Превенция

За предотвратяване на аполекс (удар), трябва да се обърне внимание на намаляването на индивидуалното рискови фактори. Поведенчески фактори на риска

  • Диета
    • Проучванията показват, че 10 g сол / ден увеличава риска от удар с 23%. Това количество съответства на обичайната консумация на готварска сол в западните страни.
    • Червено и преработено месо (определено като над 50 g / ден), но по-малко пълнозърнести храни, плодове и зеленчуци, ядки и семена, също по-малко сирене и млечни продукти → исхемична апоплексия.
    • Потребление на яйца: риск от хеморагична апоплексия се увеличава с коефициент 1.25 на 20 g / ден
    • Повишена нивата на холестерола поради увеличения прием на наситени мастни киселини (животински мазнини, съдържащи се в наденица, месо, сирене). Вместо това, предимно полиненаситени мастни киселини от растителни мазнини, както и риба трябва да се консумират. Проучванията показват, че преобладаващата употреба на зехтин и редовна консумация на ядки е свързано с нисък процент на удар.
    • Високият прием на силно захарни храни (например сладкиши, сладки напитки) - това се увеличава кръв гликоза нива в дългосрочен план, което уврежда кръвта съдове.
    • Голям прием на сладки напитки, особено ако са смесени с изкуствени подсладители.
    • Нисък прием на пълнозърнести продукти; Приемът на фибри е обратно свързан с честотата на апоплексия, т.е. колкото по-малък е приемът на фибри, толкова по-голям е рискът от инсулт
    • Недостиг на микроелементи (жизненоважни вещества) - вижте превенцията с микроелементи.
  • Консумация на стимуланти
    • Тютюн (пушене, пасивно пушене; (1.67-кратен риск).
    • алкохол
      • 1-2 алкохолни напитки / ден (ден) намален риск от исхемичен инсулт; ≥ 3 напитки на ден доведоха до увеличаване на вътремозъчния кръвоизлив и субарахноидалния кръвоизлив
        • Максимум едно питие на ден: 9% намаляване на риска при исхемичен инсулт (относителен риск RR 0.90; 95% доверителен интервал 0.85-0.95)
        • 1-2 напитки / матрица: 8% намаляване на риска (RR 0.92; 0.87-0.97).
        • 3-4 напитки на ден: 8% увеличение на риска от исхемичен инсулт (RR 1.08; 1.01-1.15)
        • > 4 напитки / ден: 14% увеличение на риска от исхемичен инсулт (RR 1.14; 1.02-1.28) и 67% увеличение на вътремозъчния кръвоизлив (RR 1.67; 1.25-2.23) и 82% увеличение на субарахноиден кръвоизлив (1.82; 1.18-2.82)

        Нова оценка, която включва данни от 160,000 671 възрастни, противоречи на това. Оценката използва метода на рандемизация по Мендел: тя измерва два генетични варианта (rs1229984 и rs160,000) при XNUMX XNUMX възрастни, които значително намаляват алкохол консумация. Тези генетични варианти олово до 50-кратна разлика средно алкохол консумация, от близо 0 до около 4 напитки на ден. По същия начин генетичните варианти, които намаляват алкохол консумация също олово до намаляване на кръв риск от натиск и инсулт. В резултат на това авторите показват, че алкохолът увеличава риска от инсулт с около една трета (35%) за всеки 4 допълнителни напитки на ден, без превантивен ефект от лека или умерена консумация на алкохол.

      • Линейна връзка между нивото на консумация на алкохол и риска от апоплексия; за мъже, които консумират повече от 21 напитки на месец, рискът от апоплексия се увеличава с 22% (= чаша вино всеки ден вече е твърде много).
      • 2.09-кратен риск от високо или тежко епизодично пиене спрямо никога или бивши пиячи.
  • Употреба на наркотици
    • Канабис (хашиш и марихуана)
      • Има доказателства за причинно-следствена връзка между канабис (хашиш и марихуана) и мозъчно-съдови събития.
      • Нито кумулативната употреба на марихуана през целия живот, нито по-скорошната употреба на марихуана не са свързани с появата на сърдечно-съдови заболявания (ССЗ), апоплексия или преходна исхемична атака (TIA; внезапно нарушение на кръвообращението на мозък което води до неврологична дисфункция, която отзвучава в рамките на 24 часа) на средна възраст.
      • Като се вземат предвид възможните кофактори като тютюн пушене, употребата на електронни цигари и консумацията на алкохол, е доказано, че рискът от инсулт се увеличава със съотношение на шансовете 1.82 (95% доверителен интервал 1.08 до 3.10) за канабис използване като цяло и 2.45 (1.31 до 4.60) за лица, които са използвали канабис повече от 10 дни на месец.
    • хероин
    • кокаин намлява амфетамини/метамфетамин („Кристален мет“) са честа причина за инсулт. Особено във възрастовата група на възраст от 18 до 44 години, един от седем инсулта е причинен от употребата на наркотици. Амфетамините намлява кокаин може рязко да се увеличи кръв налягане. кокаин може също да причини спазъм на съдовете, докато амфетамини причини мозъчен кръвоизлив. Американско проучване установи, че амфетамин потребителите имат 5-кратно повишен риск от мозъчен кръвоизлив, наречен хеморагичен инсулт. Другата форма е исхемичен инсулт, предизвикан от внезапно нарушение на притока на кръв в мозък, Като резултат, мозък клетките умират в рамките на няколко минути. Според американското проучване кокаинът удвоява риска както от исхемичен, така и от хеморагичен инсулт.
    • Опиати
  • Физическа дейност
    • Мъжете могат да намалят риска от мозъчен инфаркт с 27% и риска от мозъчен кръвоизлив с 40% чрез физическа активност; няма значителни превантивни ефекти при жените
    • Ходенето два часа на ден изглежда намалява риска от апоплексия с почти една трета при възрастните хора
  • Психо-социална ситуация (2.2-кратен риск).
    • Хроничен стрес
    • Самотни и социално изолирани хора (+ 39%).
    • Враждебност
    • Атака на гняв (спусък; през първите два часа рискът от апоплексия се увеличава с фактор 3)
    • Работа стрес (категория: високи изисквания, ниско ниво на контрол); жени 33%, мъже 26% по-висок риск от апоплексия.
    • Дълго работно време (> 55 часа на седмица).
    • Самота и социална изолация (32% повишен риск (обединен относителен риск 1.32; 1.04 до 1.68).
  • Продължителност на съня
    • Продължителност на съня 9-10 часа - В мащабно проучване се наблюдава, че хората, които спят 9-10 часа, са с 10% по-склонни да страдат от сърдечно-съдови събития като апоплексия (инсулт), отколкото тези, които спят 6-8 часа. Ако продължителността на съня е била повече от 10 часа, рискът се е увеличил до 28%.
  • Наднорменото тегло (ИТМ ≥ 25; затлъстяване).
    • Увеличава риска от апоплексия
    • Повишен риск, особено за мозъчен инфаркт
    • Над средният индекс на телесна маса на възраст 7-13 години увеличава риска от апоплексия
      • Момичета: когато средният ИТМ е надвишен с едно стандартно отклонение (съответстващо на наддаване на тегло от 6.8 кг), това увеличава риска от инсулт с 26% до 55-годишна възраст; когато ИТМ е две стандартни отклонения над средното (16.4 кг допълнително тегло), рискът се увеличава със 76%
      • Момчета: едно стандартно отклонение на ИТМ повече (тегло 5.9 кг) = 21% увеличение на риска от ранна обида; две стандартни отклонения (14.8 кг) се увеличават с 58

    Забележка: В проучвания на biobank с така наречената Менделова рандомизация не е доказано значение за фенотипно дефинираната кохорта „апоплексия“ по отношение на затлъстяване. Значението за рисковете, свързани с повишен ИТМ, доведе до пълна корекция на артериалните хипертония / хипертония (65%) и диабет мелитус тип 2 153%).

  • Android мазнини в тялото разпределение, тоест коремна / висцерална, тръбна, централна телесна мазнина (тип ябълка) - налице е висока обиколка на талията или съотношение талия-ханш (THQ; съотношение талия-ханш (WHR)); 1.44-кратен риск Когато обиколката на талията се измерва съгласно насоките на Международната федерация по диабет (IDF, 2005), се прилагат следните стандартни стойности:
    • Мъже <94 cm
    • Жени <80 cm

    Немецът Прекалена пълнота Обществото публикува малко по-умерени цифри за обиколката на талията през 2006 г .: <102 см за мъжете и <88 см за жените.

  • Известно е, че коремното затлъстяване е свързано с повишен риск от исхемичен мозъчен инфаркт. Менделеевата рандомизация беше използвана за изследване на ефектите на индекса на талията и тазобедрената става (THI) - като показател за коремно затлъстяване - върху систоличните медиатори кръвно налягане намлява постене гликоза. Проучването показа:

    Коремното затлъстяване увеличава риска от инсулт, до голяма степен независимо от систоличния кръвно налягане и нива на глюкоза.ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Коремното затлъстяване независимо предизвиква патологични (патологични) процеси (напр. възпалителни процеси, повишена коагулация и нарушена фибринолиза / разтваряне на фибринов съсирек чрез ензимно действие), които могат да причинят апоплексия.

Лабораторни диагнози - лабораторни параметри, считани за независими рискови фактори.

  • Аполипопротеин (Apo) B / ApoA1 коефициент (1.84-кратен риск).
  • С-реактивен протеин (CRP)
  • Еритроцитоза - увеличен брой червени кръвни клетки.
  • Скорост на гломерулна филтрация (GFR)
  • Хомоцистеин нива - Повишените нива на хомоцистеин са свързани с повишен риск от исхемична и повтаряща се апоплексия; обаче няма ясна връзка с хеморагичната апоплексия.
  • Хиперлипопротеинемии (дислипидемия):
    • Хиперхолестеролемия
    • хипертриглицеридемия (при мъже с нива на триглицериди на гладно от 89-176 mg / dl, рискът от апоплексия вече се увеличава с 30% и с 2.5 пъти повече за нива над 443 mg / dl, в сравнение с мъжете с нива на триглицеридите под 89 mg / dl. При жените рискът се е увеличил дори до 3.8 пъти при много високи нива на триглицериди в сравнение с ниски нива на триглицериди).
    • Общ холестерол
  • Глюкоза на гладно (кръвна захар на гладно)
    • Преддиабет, както е дефиниран от американеца Диабет Асоциация: 100-125 mg / dl (5.6-6.9 mmol / l) (1.06-кратен риск)
    • Преддиабет, както е дефиниран от СЗО: 110-125 mg / dl (6.1-6.9 mmol / l) (1.20-кратен риск)

Лечение

  • Алфа блокери
    • През първите 21 дни след първото предписване на алфузозин, доксазозин, тамсулозин или теразозин се наблюдава 40% увеличение на исхемичните инсулти
    • Пациентите, приемащи едновременно друг антихипертензивен (медикамент за понижаване на кръвното налягане) в допълнение към алфа блокер не е имал повишен риск от апоплексия в периода след експозиция 1 (≤ 21 дни след това), а честотата в периода след експозицията 2 (22-60 дни след това) е намаляла още повече (IRR 0.67)
    • Проба ALLHAT: доксазозин (алфа блокер) пациентите са имали по-висок риск от инсулт и комбинирани сърдечно-съдови заболявания, отколкото пациентите с хлорталидон. Рискът от ИБС е удвоен.
  • Нестероидни противовъзпалителни наркотици (НСПВС; напр. ибупрофен, диклофенак), включително COX-2 инхибитори (синоними: COX-2 инхибитори; често: коксиби; напр Целекоксиб, еторикоксиб, парекоксиб) - повишен риск при настоящата употреба на рофекоксиб намлява диклофенак; повишен риск от исхемичен инфаркт при използване на диклофенак и ацеклофенак до 30 дни преди събитието.
  • ацеклофенак, подобен на диклофенак и селективните COX-2 инхибитори, е свързано с повишен риск от артериални тромботични събития.
  • Използване на ново поколение орални контрацептиви (противозачатъчни хапчета) са свързани с повишен риск от мозъчен инфаркт за първи път. Хормонални контрацептиви с по-ниски концентрации на естроген има по-нисък риск от мозъчен инфаркт в сравнение с тези с нормални концентрации на естроген. прогестини са били свързани с повишен риск от исхемичен инсулт. Рискът от исхемичен инсулт изглежда е малко по-нисък сред потребителите от четвърто поколение, отколкото сред тези от предишните поколения на прогестини.
  • Регаденозон (селективен коронарен вазодилататор), който може да се използва само за диагностични цели (стрес спусък за миокардно перфузионно изобразяване; миокардно перфузионно изобразяване (MPI), увеличава риска от апоплексия; противопоказания: история на предсърдно мъждене или съществуващ риск от тежка хипотония (ниско кръвно налягане); протест. Аминофилин не се препоръчва за прекратяване на припадъци, свързани с регаденозон!
  • Рекомбинантен растежен хормон (STH) притежава при деца - фактор 3.5 до 7.0 повишена честота на хеморагичен инсулт; Фактор 5.7 до 9.3 увеличен процент на субарахноиден кръвоизлив.

Излагане на околната среда - интоксикации (отравяния).

  • Шум
    • В сравнение с пътния шум <55 db, пътният шум> 60 db увеличава риска от апоплексия със значителни 5% при възрастни и със значителни 9% при тези на възраст над 75 години
    • Шум от самолета: увеличаването на средното ниво на шума с 10 децибела увеличава риска от инсулт с 1.3
  • Замърсители на въздуха
    • Твърди частици, дължащи се на околната среда, домакинството (поради печка и печка на въглища).
    • Смог (прахови частици, азот диоксид, сяра диоксид).
  • Метеорологично време
    • Температурни спадове (повишаване на риска; рискът остава повишен в продължение на още 2 дни; спадът на температурата от около 3 ° C всеки увеличава риска от апоплексия с 11%)
    • Бърза промяна на влажността, както и атмосферното налягане.
  • Тежки метали (арсен, кадмий, олово, мед).

Превантивни фактори (защитни фактори)

  • Мъж и жена:
    • 'Здравословен начин на живот'; критерии:
      • Пет пъти седмично хранене с плодове и зеленчуци.
      • <30 грама месни продукти на ден
      • Шепа ядки дневно
      • Преобладаващо използване на зехтин
      • Никотин ограничение (въздържайте се от тютюн използване).
      • Ограничена консумация на алкохол (мъже и жени: макс. 30 g алкохол на ден).
      • Най-малко 150 минути физическа активност на седмица
      • ИТМ (индекс на телесната маса; индекс на телесна маса): 18.5-25 кг / м2.

      Според едно проучване, този „здравословен начин на живот” води до 72% намаляване на риска от инсулт (относителен риск [RR]: 0.28; 95% доверителен интервал между 0.14 и 0.55; p <0.0001). Намалението на исхемичните (RR: 0.31) и хеморагичните обиди (RR: 0.29) е подобно. Глобалното проучване INTERSTROKE предполага 60% намаляване на риска.

    • Рискът от инсулт е с 35% по-висок при тези с висок генетичен риск, отколкото при тези с нисък генетичен риск, независимо от начина на живот. В същото проучване неблагоприятният начин на живот е свързан с 66% повишен риск от инсулт в сравнение с благоприятен начин на живот. Придържането към четири фактора намалява риска от инсулт с 66%:
    • Консумация на яйца: дневна консумация на яйца (0.76 яйца/ ден) намалява риска от хеморагичен инсулт с 26%; рискът от исхемия сърце заболяването е намаляло с 12%.
    • Никотин ограничение; най-важният рисков фактор.
    • кафе консумация (една до три чаши кафе на ден имат превантивен ефект).
    • Спортни дейности
      • 0.4 пъти риска
      • 1 до 3 пъти седмично; важното е, че упражнението е достатъчно интензивно, за да се потите.
    • Чести пълни бани (тук: гореща баня; японска баня, японска гореща баня; баня вода температура: нормална 40-42 ° C, често дори 43 ° C): Ежедневна или почти ежедневна гореща пълна вана намалява общия риск от последващи сърдечно-съдови заболявания със значителни 28% в сравнение с къпещите се (без пълна баня или най-много два пъти седмично ). Апоплекси (инсулти) защо с 26% по-рядко и мозъчни кръвоизливи с 46%; няма ефект честите пълни бани върху честотата на миокарден инфаркт (сърце атака) или коронарна болест на сърцето (ИБС; заболяване на коронарната артерия). Честотата на къпане и внезапната сърдечна смърт (PHT) не са свързани.
    • Мониторинг на кръвното налягане (самоконтрол на кръвното налягане) [Обявена препоръка от клас IA (най-високи доказателства, най-добро съотношение риск-полза) 23]
    • Американската работна група за превантивни услуги (USPSTF) препоръчва използването на ASA за мъже и жени за първична профилактика:
      • Между 50 и 59 години с продължителност на живота най-малко 10 години, чийто прогнозен риск от миокарден инфаркт или апоплексия (инсулт) през следващите 10 години е> 10%; не трябва да има повишен риск от кървене; и пациентите трябва да са готови да приемат ASA поне 10 години (препоръка B)
      • Между 60 и 69 години с подходящ профил, тази препоръка не е задължителна и трябва да се прави на индивидуална основа (препоръка С)
    • Предсърдно мъждене (УКВ): притежава с перорални антикоагуланти в допълнение към витамин К антагонист (VKA) в случай на неклапна (неклапна) предсърдно мъждене, висок риск от апоплексия (CHA2DS2-VASc стойност най-малко 2) и приемлив риск от кървене на пациента (за повече информация вижте Апоплексия / Медицински Терапия); в случай на клапно предсърдно мъждене и / или висок риск от апоплексия с антагонист на витамин К.
    • Антикоагулация при асимптоматични пациенти с тежка митрална стеноза и аномалии като увеличена ляво предсърдие, а също и след миокарден инфаркт с ST-елевация (STEMI).
    • Безсимптомна каротидна стеноза (стесняване на съдове снабдяване на мозъка): ацетилсалицилова киселина (ASA)) и статини (холестерол-понижаване наркотици).
    • Ацетилсалицилова киселина (КАТО).
      • Употребата на ASA намалява честотата на инсулт (фатален или не) до 5.3 събития на 1,000 пациент-години в контролните групи до 4.7 на 1,000 в групите с ASA; участниците в проучването обаче са имали 41% повишен риск от кървене: на 1 пациент-години, 000 големи - стомашно-чревни (свързани със стомашно-чревния тракт), интракраниални череп“), Или други - настъпили кръвоизливи (големи кръвоизливи), в сравнение с 1.8 на 1,000 без ASA.
      • Ацетилсалицилова киселина-клопидогрел изглежда, че комбинираната терапия намалява честотата на основните исхемични събития, особено през първите 30 дни, докато голямото кървене се появява по-често след 1 седмица.
    • Статините за повишени LDL холестерол → намаляване на исхемичните обиди /тромбоза or емболия до церебрална артерия оклузия (съотношението на риска (RR) е 0.70).
    • грип ваксинация: ваксинираните лица имат 18 процента по-нисък риск от инсулт в сравнение с неваксинираните лица (ИЛИ 0.82).
  • Жена:
    • Пушачи, които страдат от мигрена с аура трябва да напусне пушене, тъй като и двата фактора увеличават риска от апоплексия.
    • Бременност:
      • Жени с история на хипертония по време на бременност и бременни жени с първична или вторична хипертония (високо кръвно налягане): от дванадесетата гестационна седмица (седмица от бременност) до раждането, прием на 75-150 mg / d ацетилсалицилова киселина (ASA).
      • Леко до умерено повишено кръвно налягане (150-159 / 100-109 може да се лекува антихипертензивно (лекарства за понижаване на кръвното налягане); кръвното налягане над 160/110 mmHg трябва да се лекува антихипертензивно във всеки случай
      • За предотвратяване на прееклампсия (поява на хипертония и протеинурия / повишена екскреция на протеин с урина) по време на бременност) се препоръчва добавяне на калций (най-малко 1 g / d) при бременни жени с нисък прием на калций (под 600 mg p / d)
    • Медикаменти:

Вторична профилактика

  • Телемедицински мониторинг използване на амбулаторен имплантиран био-монитор: ежедневното предаване на данни прави предсърдното мъждене откриваемо по всяко време. Това намалява броя на новите инсулти чрез навременна намеса.
  • Пиоглитазон намалява честотата на повтарящи се инсулт или инфаркт на миокарда (сърце атака) в голяма плацебо- контролирано проучване в инсулин-устойчиви пациенти след апоплексия или TIA (преходна исхемична атака; внезапно нарушение на кръвообращението на мозъка, водещо до неврологични смущения, които отшумяват в рамките на 24 часа). Това едновременно доведе до увеличен брой фрактури (счупени кости) и наддаване на тегло. Забележка: Пиоглитазон също е показано в многобройни проучвания за увеличаване на честотата на сърдечна декомпенсация („сърдечна недостатъчност“). Той е противопоказан при пациенти с сърдечна недостатъчност/ сърдечна недостатъчност (NYHA I-IV).
  • Интензивно намаляване на кръвното налягане: целеви стойности 120/80; според мета-анализ относителният риск от нов инсулт намалява с 22 процента; абсолютно намаляване на риска с 1.5 процентни пункта (т.е. от 67 пациенти един е спасен от друга апоплексия).
  • Повторният анализ на предишни рандомизирани клинични проучвания в Lancet показа, че ранното започване на терапия с ацетилсалицилова киселина (ASA) при пациенти с преходна исхемична атака (TIA) или апоплексия (инсулт) може да бъде най-ефективната вторична превантивна мярка. Ето резултатите от проучване, потвърждаващо това:
    • 2 от 6,691 0.03 пациента (23 процента), лекувани с АСК веднага след ТИА, са претърпели друг голям инсулт през следващите две седмици; контролна група: 5,726 от 0.4 пациенти (XNUMX%)
    • Ранното започване на терапия с ацетилсалицилова киселина (ASA) след апоплексия, т.е. в рамките на първите шест седмици, 84 от 8,452 0.9 (175%) от пациентите, получили ASA, са претърпели друга исхемична апоплексия. Група за сравнение без ASA: 7,326 от 2.3 XNUMX пациенти (XNUMX%).
  • Антитромбоцитният агент ticagrelor не е по-ефективен от ASA за комбинирана съдова крайна точка при вторичната профилактика на апоплексия. Въпреки това, ticagrelor предотвратени значително по-често исхемични обиди.
  • Ако пациентите получават двойна антитромбоцитна терапия (клопидогрел намлява аспирин) за вторична профилактика на TIA / апоплекс, това трябва да бъде насочено само през първите 3 седмици след исхемично събитие и след това да се премине към монотерапия. Това води до намаляване на честотата на тежки исхемични събития през първите 30 дни и в същото време отчита, че тежкото кървене е по-често след една седмица.
  • Статините за повишени LDL холестерол → намаляване на исхемичните обиди /тромбоза or емболия за запушване на мозъчните артерии (съотношението на риска (RR) е 0.80).