Високо кръвно налягане (артериална хипертония): Медикаментозна терапия

Терапевтични цели

  • Немецът Хипертония League eV (DHL) препоръчва a кръв цел за налягане от <140/90 mmHg; за всички пациенти със сърдечно-съдов риск, a кръвно налягане цел <135/85 mmHg (целеви коридор: систолично кръвно налягане: 125-134 mmHg). Пациентите със сърдечно-съдов риск включват:
    • Пациенти със съществуващи сърдечно-съдови заболявания (с изключение на пациенти с апоплексия)
    • Пациенти с хронична бъбрек стадий на заболяването 3 или по-голям (= GFR <60 ml / min / 1.73 m2).
    • Пациенти> 75 години

    Кръвно налягане във връзка със заболявания:

    • Диабет мелитус: диастолично налягане: <85 mmHg (80-85 mmHg).
    • Бъбречна недостатъчност в етап 3 (GFR: 30-59 ml / min; без деменция, захарен диабет или анамнеза за падания):
      • систоличен кръв налягане (целеви коридор): 125-134 mmHg; това е в противоречие с: при хронична бъбрек болест, оптималната кръвно налягане изглежда 130-159 / 70-89 mmHg.
      • диастолното кръв налягане: <85 mmHg.
  • Настоящи насоки за ESH / ESC (Европейско дружество по хипертония (ESH) / Европейско дружество по кардиология (ESC); Барселона, 2018):
    • Кръвно налягане ≤ 140/90 mmHg; систолично кръвно налягане спрямо възрастта:
      • Възраст 18-65: 130-120 mmHg
      • Възраст> 65-79: 140-120 mmHg
      • Възраст ≥ 80: 140-130 mmHg
    • диастолното кръвно налягане: основна терапевтична цел от <90 mmHg; независимо от възрастта и съпътстващата заболеваемост, насочете се към целеви диапазон на кръвното налягане от 80-70 mmHg.
    • Хронична бъбречна недостатъчност: <140-130 mmHg.
    • Ограничение на кръвното налягане: 120/70 mmHg
  • Пациенти с хипертония с висок сърдечно-съдов риск (вж. По-долу Допълнителни бележки / проучване Sprint).
  • Бъбрек Болест: Подобряване на глобалните резултати (KDIGO): понижаване на систолното кръвно налягане до <120 mmHg при всички, независимо от възрастта или диабет статус (ако пациентът толерира).
  • Забележка: В допълнение към лекарството притежава, модификацията на начина на живот играе съществена роля (вж. също в „Допълнителна терапия“ под хранителна медицина).

Допълнителни бележки

  • Пенсионери (≥ 80 години) и „крехки“ лица: Ниво на приспособяване в зависимост от индивидуалната поносимост; систоличен стойности на кръвното налягане между 140 и 150 mmHg се считат за достатъчни; работна група от представители на Европейското общество на Хипертония (ESH) и Обществото на гериатричната медицина на Европейския съюз (EUGMS) препоръчва: 150-130 mmHg.
  • Според нови доказателства нивата на кръвното налягане <140/70 mmHg не трябва да бъдат насочени дори при високорискови групи; проучването ACCOR също демонстрира, че при пациенти с диабет, намаляването на кръвното налягане под систолично ниво от 120 вместо 140 mmHg не е свързано с по-ниска честота на фатални или нефатални сърдечно-съдови събития. Това се потвърждава от мета-анализ, който демонстрира, че целите на кръвното налягане при диабетици трябва да бъдат по-малко агресивни, отколкото при недиабетици: насочете се към кръвно налягане <140/85 mmHg. Проучване на данни от Корейския национален 3драве Застрахователна услуга с 2,262 725. 2 диабетици тип XNUMX с редовни здраве проверки между 2009 и 2012 г., с изключение на пациентите с предшестващо сърдечно-съдово заболяване (среден период на наблюдение: 6.5 години) успя да покаже, че при пациентите оптималният праг за систолично кръвно налягане е 130 mmHg и за диастолично кръвно налягане е 80 mmHg.
  • Резултатите от проучването за интервенция на систоличното кръвно налягане (SPRINT) показват, че интензивното намаляване на кръвното налягане до под 120 mmHg постига по-добри резултати от предишната цел от 140 mmHg. , че основната крайна точка (съставна част от миокарден инфаркт (сърце атака) или друг остър коронарен синдром, апоплексия (удар), сърдечна недостатъчност, или смърт от сърдечно-съдови причини) в честота е била 1.65% годишно спрямо 2.19% годишно при стандартно лечение (тук средното кръвно налягане: 136.2 mmHg); скоростта на значителни GFR капки (GFR = скорост на гломерулна филтрация / най-важният функционален параметър на бъбреците) обаче е значително увеличена в здравата бъбречна група (стандарт: 0.35% / година; интензивно: 1.2% / година).
  • Артериална хипертония (високо кръвно налягане) и коронарна артериална болест: след терапевтична намеса най-ниската смъртност е налице при:
    • Систолично кръвно налягане между 120 и 130 mmHg
    • Диастолично кръвно налягане най-малко 85 mmHg
  • Намаляването на диастолното налягане твърде много може потенциално да увреди миокард (сърце мускул): В обсервационното проучване ARIC (Риск от атеросклероза в общностите) е показано, че ниското диастолично кръвно налягане (<60 mmHg) е свързано със субклинично увреждане на миокарда (2.24 (95% доверителен интервал между 1.22 и 4.10; p = 0.01)) . Освен това беше установено, че диастоличните стойности под 60 mmHg са свързани с честота на коронарни заболявания сърце болест /заболяване на коронарната артерия (1.49 (95% доверителен интервал, вариращ от 1.20 до 1.85; p ˂ 0.001)) и смъртност от всички причини / смъртност от всички причини (1.32 (95% доверителен интервал, вариращ от 1.13 до 1.55; p ˂ 0.001).
  • Тъй като през нощта повишеното кръвно налягане е свързано с по-висок риск от сърдечно-съдови събития (сърдечно-съдова смърт, инфаркт на миокарда (сърдечен удар), апоплексия (удар), сърдечна недостатъчност (сърдечна недостатъчност)), отколкото само през деня хипертония, пациентите с хипертония с повишено кръвно налягане през нощта трябва да приемат антихипертензивно лекарство предимно преди лягане.

Рефрактерна артериална хипертония съществува, когато кръвното налягане е както следва при терапия, основана на насоки:

  • > 140/90 mmHg като цяло
  • > 130-139 / 80-85 mmHg при пациенти с диабет диабет.
  • > 130/80 mmHg при пациенти с хронично бъбречно заболяване (вж. По-горе противоречие с).

Препоръки за терапия

  • Терапия за хипертония се основава на тежестта на хипертонията, броя на рискови фактори (рисков профил на пациента) и вторични или съпътстващи заболявания (вижте таблицата по-долу).
  • Настоящи насоки за ESH / ESC (Европейско дружество по хипертония (ESH) / Европейско дружество по кардиология (ESC); Барселона, 2018):
    • Първоначално лечение с комбинация от две лекарства; за останалото вижте „Комбинация притежава на етапи “по-долу.
      • За други съпътстващи заболявания вижте по-долу „Избор на антихипертензиви според съпътстващи заболявания“ (източник ESH / ESC насоки) “
    • Започване на терапията:
      • Възраст 18-79: ≥ 140/90 mmHg
      • Възраст ≥ 80: ≥ 160 mmHg
    • Бележки за терапията:
      • Високо-нормално стойности на кръвното налягане (130-139 / 85-89 mmHg): при пациенти с много висок сърдечно-съдов риск (особено заболяване на коронарната артерия, CAD) започнете с антихипертензивна лекарствена терапия.
      • Степен 1 ​​(лека) хипертония (сист. Кръвно налягане 140-159 и / или диастолично кръвно налягане 90-99): преди лекарствената терапия трябва да бъде изпитание от няколко месеца терапия с мерки за начин на живот
      • Степен 2 и 3 (умерена и тежка) хипертония: незабавно започване на лекарствена терапия.
      • Възраст> 80 години: Рестартиране на антихипертензивната терапия само при систолна стойности на кръвното налягане от ≥ 160 mmHg.
  • Пълният ефект на антихипертензивни средства (понижаване на кръвното налягане наркотици) обикновено се постига само в рамките на 2-6 седмици.
  • За да увеличите съответствието на пациентите, антихипертензивни средства със сигурен ефект в продължение на 24 часа, за предпочитане трябва да се предписва, изискващо такъв доза на ден часове. Схемите на лечение трябва да бъдат възможно най-опростени. Освен това при избора кое вещество да се използва трябва да се вземат предвид съпътстващи заболявания, допълнителни критерии, очаквани странични ефекти и нарушения на благосъстоянието и разходи.
  • Терапия на хипертония в зависимост от съпътстващи заболявания:
  • Помислете за бета-блокери, ако има конкретни доказателства за тяхната употреба, напр. Ангина пекторис („стягане в гърдите“; внезапна болка в сърдечната област), сърдечна недостатъчност (сърдечна недостатъчност), инфаркт след миокарда (след инфаркт), предсърдно мъждене (VHF) или по-млади жени, които са бременни или планират бременност
  • Хипертонична криза (хипертонична спешност): подравнете терапията предимно с потенциални усложнения или противопоказания.
  • Вижте също в „Допълнителна терапия“.

Допълнителни бележки

  • Прием на антихипертензивни средства вечер.
    • При недиппери (нощно спадане на кръвното налягане> 0 и <10% от дневната средна стойност на амбулаторното кръвно налягане мониторинг) или пациенти с тежка хипертония намалява сърдечно-съдовия риск.
    • Постигнали ли са стойностите на кръвното налягане средно по-добре, когато се приемат вечер преди лягане? Забележка: Съдържанието и провеждането на проучването HYGIA в момента са в процес на преглед - поради това резултатите трябва да се тълкуват с голямо внимание за момента (към 2020 г.)
  • Приемът на антихипертензивни средства вечер намалява риска от диабет: когато антихипертензивните лекарства се приемат вечер, честотата е била 4.8% за шест години, в сравнение с 12.1%, когато са били приемани сутрин. Намаляването на риска е най-откриваемо при ACE инхибитори, AT-1 блокери и бета блокери.
  • Забележка: Повишаването на диастолното кръвно налягане при по-младите пациенти е сериозен рисков фактор и показва повишена смъртност.
  • Терапия от първа линия за хипертония: RAS инхибиторите (= АСЕ инхибитори и AT1 антагонисти) се представят по-лошо от тиазидните диуретици но по-добре от калций антагонисти и бета-блокери по отношение на сърдечно-съдовата заболеваемост. Нямаше разлики в смъртността.

Практикувайте целеви натиск [ESC / ESH 2018: вж. Насоки: 5]

Възрастова група Практикувайте диапазони на лечение на SBP (mmHg)
Хипертония + диабет + ХБН + ИБС + апоплексия / TIA
18-65 години Насочете към ≤ 130, ако се толерира цел при ≤ 130, ако се толерира цел <140-130, ако се толерира цел ≤ 130, ако се толерира цел при ≤ 130, ако се толерира
Не <120 Не <120 Не <120 Не <120
65-79 години b Насочете се към 130 до 139, ако се толерира целеви 130 до 139, ако се толерират целеви 130 до 139, ако се толерират целеви 130 до 139, ако се толерират целеви 130 до 139, ако се толерират
≥ 80 години b Насочете се към 130 до 139, ако се толерира целеви 130 до 139, ако се толерират целеви 130 до 139, ако се толерират целеви 130 до 139, ако се толерират целеви 130 до 139, ако се толерират
Практикувайте DBP целевия диапазон на лечение (mmHg). 70-79 70-79 70-79 70-79 70-79

легенда

  • SBP: систолно кръвно налягане
  • DBP: диастолично кръвно налягане
  • ХБН (хронична бъбречна болест): хронично бъбречно заболяване (включва диабетна и недиабетна ХБН).
  • ARелатира за пациенти с преди удар но не и до целевите стойности на АН непосредствено след остър инсулт.
  • b Решенията за лечение и целевите стойности на АН може да се наложи да бъдат променени при пациенти в напреднала възраст, които са крехки и се нуждаят от помощ.

Настоящи насоки за ESH / ESC (Европейско дружество по хипертония (ESH) / Европейско дружество по кардиология (ESC); Барселона, 2018)

  • Медикаментозно лечение на хипертония:
    • Започнете с фиксирана комбинация от 2 лекарства при повечето пациенти.
    • Монотерапията (вж. По-долу) трябва да се има предвид само при пациенти с хипертония степен 1 ​​и нисък сърдечно-съдов риск * и при пациенти на възраст ≥ 80 години или дори при пациенти с немощни състояния като цяло.

* Wg сърдечно-съдов риск виж допълнението по-долу; „Съгласно насоките на ESH / ESC, със знания за отделни хора рискови фактори (RF; виж по-долу), може да се опише общия сърдечно-съдов риск “. Комбинирана терапия на етапи

Таблетка (номер) ниво Лечение
1 Начална терапия 2-кратна комбинация ACE-H или ARB + ​​CA или диуретик.
1 2-ри етап3-кратна комбинация ACE-H или ARB + ​​Ca + диуретик.
2 3-ти етап3-кратна комбинация + спиронолактон или друго лекарство. Устойчива хипертония Допълнително: спиронолактон или друг диуретик (напр. хлорталидон: виж по-долу), α-блокер или бета-блокер

легенда

  • ACE-H: АСЕ инхибитор
  • ARB: ангиотензин II рецепторни антагонисти (блокери на ангиотензиновите рецептори).
  • CA: калций антагонисти (синоним: блокери на калциевите канали).

Предлагат се пет групи вещества за монотерапия от първа линия:

  1. АСЕ инхибитори
  2. Антагонисти на рецепторите на ангиотензин II (блокери на рецепторите на ангиотензин, ARB) *.
  3. Симпатолитици - субстанции с централно действие, блокери на алфа рецептори, блокери на бета рецептори (бета блокери).
  4. Диуретиците (диуретик наркотици) - тиазиди, бримкови диуретици, калий-съхраняващи диуретици.
  5. Блокери на калциевите канали (синоним: калциеви антагонисти).
  6. Вазодилататори - хидралазин, миноксидили др. (не терапия от първа линия)

Избор на антихипертензивни средства при съпътстващи заболявания (източник ESH / ESC насоки 2013)

Съпътстващи заболявания АСЕ инхибитори Антагонисти на рецептора на ангиотензин II (ARB) (синоним: сартаните). Бета блокери Диуретиците Блокери на калциевите канали (синоним: калциеви антагонисти) Антагонист на минералокортикоидните рецептори (MRA).
Безсимптомно увреждане на органите
Атеросклерозата + - - - +
Хронично бъбречно заболяване (бъбречна недостатъчност) + + - - -
Хипертрофия на лявата камера + + - - +
Сърдечно-съдово усложнение
ангина пекторис - - + - +
Аневризма на аортата - - + - -
Сърдечна недостатъчност + + + + - +
Миокарден инфаркт, cn + + + - -
Периферна артериална оклузивна болест (pAVK) + - - - +
Терминална бъбречна недостатъчност / протеинурия + +
Предсърдно мъждене

  • Превенция (Th. Обмислете)
  • HF контрол на вентрикулите
 +- +- ++ - -
+ (без дихидропиридини) 		или +
Други
Африкански произход - - - + +
Албуминурия (микроалбуминурия) + + - - -
Захарен диабет + + - - -
Висок сърдечно-съдов риск + - + + -
Обида, cn + + + + +
Превенция на обида + - - + -
Изолирана система. Хипертония (при пациенти в напреднала възраст) - - - + +
Ишемична болест на сърцето (ИБС) + + + - +
Метаболитен синдром + + - - +
Бременност (или метилдопа) - - + - +

Още съвети

  • Бета-блокерите вероятно не са идеалният клас средства за първоначална монотерапия на пациенти с хипертония, но въпреки това продължават да са сред първите наркотици в европейските насоки за разлика от британските NICE / BHS насоки. Пациентите са по-малко склонни да страдат от сърдечно-съдови усложнения под калциеви антагонисти намлява ренин-инхибитори на ангиотензиновата система (RAS).
  • RAAS блокерите са показани при пациенти със сърдечна недостатъчност, лека бъбречна недостатъчност и за диабетици
  • RAAS блокери (АСЕ инхибитори и ангиотензин II рецепторни антагонисти (ARB), синоним: сартаните) се считат за терапия от първа линия за пациенти с диабет с хипертония, съгласно Американската диабетна асоциация, Американското дружество по хипертония и Международното общество по хипертония. Анализ на 19 контролирани проучвания показа, че блокерите на RAAS не са по-добри от другите антихипертензивни средства за предотвратяване на сърдечно-съдови смъртни случаи, инсулти и краен стадий бъбречна недостатъчност при пациенти с диабет.
  • Мета-анализ предполага, че първоначалната терапия с използване на блокер на калциевите канали води до по-добри резултати от ангиотензин II рецепторните антагонисти (ангиотензинови рецепторни блокери, ARB) за предотвратяване на миокарден инфаркт и апоплексия
  • АСЕ инхибиторите, ангиотензин II рецепторните антагонисти и директният ренинов инхибитор алискирен (двойна RAS блокада) не трябва да се комбинират поради повишена бъбречна дисфункция (особено при диабетици с предварително увредени бъбреци)!
  • АСЕ инхибитори и калциеви антагонисти се държат неутрално по отношение на еректилната функция.
  • калий-щадящ диуретици (дехидратиращи лекарства): подходящ за лечение на хипертония в комбинация с тиазиден диуретик; на амилорид/ HCT комбинация (наполовина доза всеки: 5-10 mg и 12.5-25 mg) не показват нито влошаване, нито подобрение на гликоза толерантност при oGTT анализ.
  • Тиазидни диуретици:
    • с тиазидни диуретици като терапия от първа линия, пациентите с хипертония получават сърдечно-съдови усложнения по-рядко, отколкото при ACE инхибитори (с 15% по-малко инфаркти на миокарда (инфаркти), апоплектични инсулти (инсулти) и хоспитализации за сърдечна недостатъчност (сърдечна недостатъчност), отколкото при пациенти на АСЕ инхибитори) ).
    • В двойно-сляпо, рандомизирано проучване на пациенти с хипертония степен 1, хлорталидон се представи по-добре от хидрохлоротиазид (HCT). Основната крайна точка на проучването е разликата в 24-часовото измерване на амбулаторно кръвно налягане (ABPM):
      • Намаляване на средното систолично или диастолично кръвно налягане при ABPM след 12 седмици с хлорталидон (-11.1 / 7.8 mmHg), но не и с HCT (-6.0 / 4.2 mmHg).
      • Нощният систолен АБП е значително по-нисък с хлорталидон, отколкото с HCT (-10.2 спрямо -4.9 mmHg).

      Анализът на кохортните проучвания обаче открива повече недостатъци при аналога на тиазидите: има по-висок риск inb. на хипокалиемия/калий дефицит (+ 172%), но също и на хипонатриемия /натрий дефицит (+ 31%), остра бъбречна недостатъчност (+ 37%), хронично бъбречно заболяване (+ 24%) и диабет тип 2 (+ 21%). За разлика от това, рискът от „необичайно наддаване на тегло”Е по-ниска при аналога на тиазидите в сравнение с терапията с НСТ (-27 процента); вероятно поради по-ефективна диуреза.

  • Устойчива хипертония: в допълнение към амилорид- алдостерон антагонист спиронолактон също постигна добър ефект.
  • Вижте в края на тази глава: Активни вещества при хипертония при деца.

* Изоставяне на поетапния режим! Съгласно настоящите препоръки антихипертензивното лечение може да бъде проектирано по-гъвкаво от преди, като различните групи агенти се оценяват като еквивалентни за начална терапия. Първоначално се препоръчва комбинирана терапия, ако е предвидимо, че не може да се постигнат нормални стойности само с едно антихипертензивно средство. Други терапевтични средства (извън горните пет групи средства, които са монотерапия от 1-ва линия):

Алфа-1 блокери
  • Doxazosin
  • теразозин
  • урапидил
Антисимпатотоника
  • Клонидин *
  • Метилдопа
Директни вазодилататори
  • Дихидралазин
  • миноксидил
Директни инхибитори на ренин
  • Алискирен

* Не се препоръчва като монотерапевтично средство поради висок процент на странични ефекти.

Средства при хипертония при деца

  • Първична хипертония - АСЕ инхибитори, бета-блокери.
  • Бъбречно (свързано с бъбреците) заболяване - АСЕ инхибитори.
  • Подробно бъбречна недостатъчност (бъбречно увреждане) - калциеви антагонисти.
  • Zn Isthmusstenose (стесняване на аортата) - АСЕ инхибитори, бета-блокери.
  • кортизон-индуцирана хипертония - диуретици.

Допълнителни бележки

  • При почти 60% от по-рано рефрактерните хипертоници спиронолактонът поставя под контрол повишеното кръвно налягане.

допълнение

Съгласно насоките ESH / ESC, като се познават отделните рискови фактори (RF; виж по-долу), може да се опише общият сърдечно-съдов риск

Рискови фактори Кръвно налягане (mmHg)
Кръвно налягане високо нормално SBP 130-139DBP 85-89 Хипертония степен 1SBP 140-159SBP 90-99 Степен на хипертония 2SBP 160-179DBP 100-109 Степен на хипертония 3SBP ≥ 180 или DBB ≥ 110
Без RF - Нисък риск Умерен риск Висок риск
1-2 RF Нисък риск Умерен риск Умерен до висок риск Висок риск
> 2 RF Нисък до умерен риск Умерен до висок риск Висок риск Висок риск
Увреждане на органите (OD), хронично. Бъбречно заболяване (ХБН), диабет Умерен до висок риск Висок риск Висок риск Висок до много висок риск
Симптоматично сърдечно-съдово заболяване (ССЗ), хронично бъбречно заболяване, диабет с увреждане на органите (OD) Много висок риск Много висок риск Много висок риск Много висок риск

Рисковите фактори (RF), изброени в таблицата, включват:

  • Мъже> 55 години
  • Жени> 65 години
  • пушене
  • Сърдечно-съдови заболявания / сърдечно-съдови заболявания (ССЗ) в семейството.
  • Прекалена пълнота (ИТМ ≥ 30 kg / m²).
  • Коремна обиколка ≥ 102 cm при мъжете, ≥ 88 cm при жените.
  • Дислипидемия / дислипидемия (общо холестерол > 190 mg / dl, LDL > 115 mg / dl).
  • Глюкоза непоносимост (патологичен глюкозен толеранс).
  • Хронично бъбречно заболяване (ХБН)

Увреждането на крайния орган (ED) включва:

  • Лява камера хипертрофия (LVH; разширяване на лява камера).
  • Атеросклероза (артериосклероза, втвърдяване на артериите)
  • Начална бъбречна недостатъчност (бъбречна слабост)

Сърдечно-съдовите заболявания включват:

  • Апоплексия (инсулт)
  • Инфаркт на миокарда (инфаркт)
  • Сърдечна недостатъчност (сърдечна недостатъчност)
  • Диабетна нефропатия (бъбречно заболяване)
  • Хронична бъбречна недостатъчност (заболяване на бъбреците).
  • Периферна съдова болест
  • Ретинопатия (ретинална болест)

Добавки (хранителни добавки; жизненоважни вещества)

Подходящите хранителни добавки трябва да съдържат следните жизненоважни вещества:

Забележка: Изброените жизненоважни вещества не са заместител на лекарствената терапия. Хранителни добавки са предназначени да допълнение генералът диета в конкретната житейска ситуация.