Лазерна терапия за лишеи от склероз

Лихен склерозус (LS) е атрофичен, незаразен, хроничен кожа заболяване (lichen sclerosus et atrophicus (LSA)), което се проявява в епизоди. Болестта може да се появи и при двата пола, дори в ранна юношеска възраст, но най-често се среща при жени, обикновено след това менопауза (женска менопауза). The състояние често е неразпознат и неуспешно лекуван многократно като генитална инфекция (вагинална инфекция), обикновено микоза (гъбична инфекция) или генитална херпес. Това обаче е най-честата неинфекциозна, изгаряне, сърбеж, болезнен кожа заболяване на външните полови органи. The състояние често се придружава от гъбична колонизация, която може да маскира основното заболяване. Типично за заболяването е,

  • Че това е тема табу, а засегнатите не говоря за това.
  • Че болестта често се разпознава едва след 3-4 години.
  • Това скачане на лекар е типично поради неефективността на направените терапии.
  • Че четири до пет различни гинеколози са посетени преди поставяне на диагнозата.
  • Че понякога гинеколозите не са достатъчно наясно с клиничната картина и следователно не мислят за това, особено когато става въпрос за млади жени, чиито външни полови органи „изглеждат нормални“.

Изчерпателна, много ценна информационна платформа за това заболяване предоставя асоциацията Лихен склерозус, първоначално основана в Швейцария, но сега активна в цяла Европа. За повече информация вижте европейските насоки за лечение S3: Европейски дерматологичен форум: Насоки за Лихен склерозус [вижте указанията по-долу]. Тази статия представя общ преглед на текущото състояние на терапевтичните възможности при първа линия притежава (терапия от първа линия), т.е. предпочитаното лечение на заболяване според доказана медицина, с локални препарати (наркотици прилаган локално), особено силно мощни кортикостероиди, не е или не е достатъчно ефективен и трябва да се търсят алтернативи. Акцентът е поставен върху иновативния фракциониран лазер притежава.

дефиниция

Лихен склерозус е хронично възпалително кожа заболяване, което се появява за предпочитане във външната генитална област. Причината вероятно е имунно разстройство (известен е фамилен клъстер до 10%).

Патофизиология (развитие на заболяването)

Патогенезата на склероза на лишеи е до голяма степен неизвестна. Това, което е известно, е, че имунокомпетентните клетки разрушават еластичността съединителната тъкан на подкожията на външните гениталии, придружено от възпаление на съдове на кориума. Хистология (изследване на тънки тъкани)

Хистологичният израз на промените може да бъде силно променлив в зависимост от стадия на заболяването:

  • Епител:
    • Атрофия (сплескан епидермис (загуба на хребетите / изпъкналостите на епидермиса (кутикула), които се простират в подлежащата дерма (кориум)).
    • В същото време често и типично хиперкератоза (прекомерна кератинизация на кожата).
    • Базалният клетъчен слой е подреден
    • Липса на меланозоми и меланоцити (клетки, които произвеждат меланин) в кератиноцитите (клетки, които образуват рога)
    • Кориум (дерма):
      • Горна област
        • Едематозен дегенеративен колаген
        • Липса или намаляване на еластичните влакна
      • По-долу
        • Лимфоцитна инфилтрация
        • Намаляване на капилярите

Липсата на пигмент и оток на колаген (изясняване на колагена) олово към външния белезникав до порцеланов вид.

Типични симптоми [насоки 1, 2, 3, 4]

  • Поява в епизоди
    • Сърбеж (сърбеж; тежък)
    • Изгаряне
    • Болка (подобна на цистит) в областта на външните полови органи
  • Обезцветяване на кожата (различни):
    • Еритема (зачервяване на кожата), вероятно с петехиални кръвоизливи (кървене, подобно на бълха).
    • Кафяво-червено обезцветяване, както при екзема.
    • Белезникави участъци и възли (хиперкератоза и склероза / болестно втвърдяване на тъканта), които могат да образуват плаки (пролиферация на кожата на повърхността или плоскоподобно вещество)
    • Бели, подобни на порцелан петна
  • Диспареуния (болка по време на полов акт) / апареуния (невъзможност за коитус).
  • Болезнено уриниране (дизурия).
  • Уязвима кожа (често сълзене, спонтанна, без. За полов акт) с тенденция към суперинфекция.
  • В късния етап, различни степени на тежест на атрофия.
    • Кожа, подобна на пергамент (цигарена хартия).
    • Изчезване
      • От малките и по-късно големите умилкване (големи срамни устни) на клитора (клитор).
    • свиване
      • От вулвата (външни полови органи) със склероза на подкожната мастна тъкан.
      • Синехии на по-големите и по-малките срамни устни.
      • Стеноза (стесняване)
        • От интроитусните вагини (вагинални вход).
        • На ануса (ануса)
        • От изхода на уретрата

Диагноза

Диагнозата често се поставя според клиничната картина въз основа на кожни промени в комбинация със симптомите. Понастоящем не се изискват хистологични (фини тъкани) доказателства. От друга страна, [Насоки 1, 2, 3, 4], особено при млади жени, болестта може да бъде напълно незабележима визуално, но хистологичната диагноза разкрива склероза на лишеи.

Курс и прогноза

Лихен склерозус е хронично възпалително съединителната тъкан заболяване с рецидивиращ курс, който може да продължи десетилетия. При женските кърмачета болестта може да унищожи химен (химен). При жените гениталната зона (секс и анална област) е засегната в около 90% от случаите. Болестта показва различна степен на тежест на атрофия на вулвата в късния стадий. При склонния инфантилен лишей има шанс за излекуване. Съпътстващи заболявания: Има честа коморбидност с автоимунни заболявания като диабет мелитус тип 1, Тиреоидит на Хашимото и витилиго (болест на бялото петно). Освен това, възпалително заболяване на червата, алопеция ареата, пагубен анемия, ревматоиден артрит, и псориазис са често срещани.

Последствия за засегнатите

Болестта на лишеи от склерози означава намаляване на качеството на живот през целия живот за засегнатите:

  • Психологически (тема табу, срам, загуба на женственост).
  • Физически (повтарящи се (повтарящи се) оплаквания, болка).
  • Социални (случайна неспособност за работа по време на остри епизоди, изолация).
  • Сексуални и партньорски (болка, риск от нараняване, невъзможност за полов акт поради свиване).
  • Риск от дегенерация от около 4-5% (плоскоклетъчен карцином, не свързан с HPV) (последователната терапия може да намали риска възможно най-много)

Ако диагнозата се постави навреме и се лекува ефективно, в повечето случаи е възможно да се поддържа качеството на живот на засегнатата жена

  • Живот до голяма степен без болка
  • Психологическо, физическо, социално, сексуално и партньорско облекчение.
  • Забавяне в прогресията на заболяването
  • Намаляване на риска от дегенерация

Асоциацията Lichen sclerosus предоставя изчерпателен информационен материал по всички тези теми и прави широки връзки с обществеността.

Възможности за терапия

- злато стандарт (в момента общоприето действие по отношение на заболяване) е притежава с мощния глюкокортикоиди (имуномодулатори) клобетазол или мометазон [насоки 1, 2, 3, 4]. Успеваемостта е около 70-80%. И двете глюкокортикоиди са по-добри от локалната терапия с такролимус според рандомизирани контролирани проучвания. Те антагонизират (противодействат) на възпалението, но едновременно инхибират колаген синтез с риск от предизвикване на атрофия на кожата (загуба на тъкан (атрофия) на кожата). Терапията от втора линия (терапия, използвана, когато няма терапевтичен успех след завършване на първото лечение (терапия от първа линия)) е локална („локална“) терапия с инхибитори на калциневрин (имуносупресори): такролимус (мехлем), примекролемус (мехлем) (терапия извън етикета) [1, насоки 1, 2, 3, 4]. Успеваемостта е приблизително 40-80%. Инхибиторите на калциневрин блокират освобождаването на възпалителни цитокини от Т-лимфоцити, така че те имат само противовъзпалителен ефект, без да влияят колаген синтез, т.е. без риск от атрофия на кожата. В резистентни на терапия случаи, системна терапия с ретиноиди (вещества, свързани с ретинол (витамин А) в тяхната химическа структура или биологична активност) може да се направи опит за 3-4 месеца (предупреждение: риск от тератогенност / увреждане от оплождането), вероятно също циклоспорин или ниско-доза метотрексат [1, насоки 1, 2, 3, 4]. Съгласно препоръките на насоките, местно тестостерон терапията вече се счита за остаряла (вече не се използва). Терапия с естрогени (най-важният женски пол хормони от класа на стероидните хормони) не се препоръчва, тъй като ефикасността му не е доказана. Възможности за немедикаментозна терапия

Препоръчва се:

  • Малки сапунки при пране в гениталната област.
  • Без интимни спрейове
  • Прилагането на омекотители (особено мазни мехлеми) и / или масла няколко пъти на ден, напр бадемово масло, зехтин.
  • Копринено бельо вместо памучно бельо
  • Избягване на механично дразнене, например груби хартиени кърпи, влажна тоалетна хартия, твърди кърпи, прилепнало облекло, колоездене, конна езда
  • Добавете Обява мехлеми съдържащи грес преди къпане в хлориран вода.

Алтернативни методи на терапия

Много жени се отказват от постоянството кортизон терапия, защото се страхуват от атрофични промени в кожата (тъканна атрофия на кожата). Въпреки че това обикновено е неоснователно и може да се избегне, ако указанията за дозиране се прилагат по подходящ начин в интервална форма [Насоки: 1, 2, 3, 4], то е дълбоко вкоренено в подсъзнанието въпреки образованието. Понякога горните терапевтични мерки не са ефективни или недостатъчно ефективни. Богата на тромбоцити плазма (PRP): инжектирането на PRP насърчава заздравителните процеси за предпочитане чрез стимулиране на растежни фактори, които модулират пролиферацията на мезенхимни клетки и синтеза на извънклетъчен матрикс. В същото време противовъзпалителните цитокини (протеини които регулират клетъчния растеж и диференциация) намаляват лечебния процес. Има малко изследвания върху този метод, най-вече доклади от случаи. Въпреки това, рандомизиран плацебо-контролирано двойно-сляпо проучване на 30 пациенти през 2019 г. не открива статистически значима ефикасност над контролната група, използвайки валидиран въпросник, който оценява тежестта на LS въз основа на страдащите симптоми на пациентите. Енергийни терапии

  • Фотодинамична терапия (PDT): фотодинамичната терапия е широко използвана форма на терапия в дерматологията, напр актинична кератоза (хронично увреждане на ороговелия епидермис, причинено от продължително интензивно излагане на слънчева светлина), но също и за злокачествени (злокачествени) кожни заболявания. Принципът е, че увредената кожа се третира със специален крем (фотосенсибилизатор), чиято активна съставка се облъчва със светлина със специална дължина на вълната след проникване в кожата. Безплатно кислород радикалите се активират в болните клетки, което води до тяхната клетъчна смърт. Околните здрави клетки остават до голяма степен невредими. В преглед на 11 проучвания е показана добра ефикасност на симптомите, но с много различни хистологични резултати.
  • Високоинтензивен фокусиран ултразвук (HIFU): високоинтензивната фокусирана ултразвукова терапия (HIFU) понастоящем се предпочита за лечение на простата карцином (простата рак). Гинекологичните показания включват лечение на миома (доброкачествени мускулни израстъци на матка) и терапия на аденомиоза на матката (хиперплазия на миометриума, стимулирана от ендометриоза). Употребата при не-злокачествени (злокачествени) заболявания на кожата, особено генитална атрофия (изтъняване на гениталната тъкан) и лишеи склерозус, се извършва от много години, най-вече в малки проучвания. Докато при миома и простата терапия тъканта се нагрява и впоследствие се изпарява чрез целенасочено обединяване на звукови вълни с висока интензивност, фокусът е доброкачествен кожни лезии се измества повече към абсорбция на топлинна енергия поради относително ниска енергия. Ефектът е стимулиране на клетъчната пролиферация, синтез на протеини и реваскуларизация, при което се започва регенерация на тъканите. Тази терапия вероятно е по-широко разпространена, за предпочитане в Китай. В момента е рано за обща оценка. Интерес представлява сравнително проучване с локални (локални) кортикостероиди, при които хистологичните контроли са по-ефективни в групата на HIFU, отколкото в групата на кортикостероидите. Страничните ефекти като образуване на мехури и болка трябва да се вземат предвид при показанията за терапия в сравнение с други терапевтични възможности.
  • Радиочестотна терапия: при радиочестотната терапия енергията се доставя в тъканта с фокусирани електромагнитни вълни, което води до топлинен ефект на субепителния съединителната тъкан, което води до свиване на колаген и образуване на нови еластични влакна. В момента се използва главно в дерматологията за стягане на кожата. Понякога има и опит с добри резултати при вулвовагинална атрофия (тъканна атрофия на външните гениталии и влагалището) [преглед: 11]. За терапията при лишеи от склероз може да се намери в Интернет отделни справки, но досега няма публикувани проучвания.
  • Фракциониран лазерна терапия: фракционирана лазерна терапия с CO2 или ER-YAG лазер е доказана възможност в продължение на много години за терапия на пикочно-половия синдром на менопауза както по отношение на вулвовагиналната атрофия, така и стрес намлява настоява инконтиненция.

Фракциониран лазерна терапия е толкова нов, че тепърва трябва да се споменава в насоки [Насоки 1, 2, 3, 4] или при скорошен преглед. Актуализация от 2019 г. споменава само аблативната форма на лазерна терапия (техники, използвани за унищожаване на тъканите чрез нагряване или студ). Все по-голям брой публикации показват висока ефективност, особено в случаите на неуспех на установени терапии. Особено забележителни са отличните резултати в терапията, повечето от които премахват необходимостта от кортизон терапия (вж. по-долу).

Противопоказания

  • Остро възпаление
  • Премалигнени (тъканни промени, които хистопатологично показват признаци на злокачествена (злокачествена) дегенерация) / злокачествено (злокачествено) заболяване

Преди лечението

Преди началото на лечението трябва да се проведе образователна и консултативна дискусия между лекаря и пациента. Съдържанието на разговора трябва да бъде целите, очакванията и възможностите за лечение, както и страничните ефекти и рисковете. Преди всичко трябва да има подробно обсъждане на други терапевтични възможности, включително предварително проведени терапии. Преди лечението, a местна упойка се прилага върху външната област, като леко изгаряне тук могат да се появят усещане и / или убождане с игла леко болезнени усещания. Анестетичният мехлем намалява относително силната чувствителност на външната генитална област, така че лазерната терапия може да бъде извършена до голяма степен без болка. Важно е да се съгласувате с терапевта, който може да намали дозата в случай на болезнени усещания.

Процедурата

Нанасянето се извършва с микросканер, който също се използва за кожни лезии извън гениталната област. Начинът на действие на лазерите (ербиев YAG лазер, CO2 лазер), използвани за урогинекологични показания, се основава на хипертермия (прегряване) и коагулация. Хипертермията води до стягане на тъканите и регенерация на епидермални и субепидермални структури чрез нагряване на тъканта до 45-60 ° C или чрез коагулация и аблация при 60-90 ° C чрез активиране на протеини от топлинен шок и денатурация на колагеновите влакна чрез

  • Стимулиране на извънклетъчния матрикс (междуклетъчно вещество) по отношение на усвояването на хранителни вещества и задържането на течности.
  • Нова формация на
    • Еластични и колагенови влакна
    • Капилярите

В зависимост от енергийната настройка, фокусът е върху ефекта на хипертермия или коагулация и аблация. Възможни са комбинирани настройки. Дължината на вълната на CO2 лазера е 10.6 µm, Er: Yag лазерът 2940 nm. И двете се абсорбират от тъканта вода. Този на Erbium YAG лазера е около 15 пъти по-висок от този на CO2 лазера. Фракционна лазерна терапия

За разлика от аблативните форми на лазерна терапия, при които епидермисът се отстранява на широка площ, в резултат на което се появява рана, която зависи от размера на аблатната област, фракционираната терапия, която се използва днес в урогинекологията, създава малка игла - като микро-рани със здрави участъци от кожата между тях. Тъй като само около 20-40% от третираната област на кожата е лазерна, оставяйки останалата част непокътната, има малко странични ефекти и заздравяването става бързо. Лазерната енергия прониква в епителий и достига до субепителния тъканен слой. Подлежащите фибромускулни кожни слоеве не са достигнати, т.е. те са пощадени. В зависимост от лазерната енергия, максималната дълбочина на проникване е около 200-700 µm (0.2-0.7 mm). Това гарантира, че околната тъкан не е повредена. Целевото нараняване стимулира регенерацията на кожата чрез отделяне на топлина шок протеини и различни фактори на растежа (например TGF-Beta). Резултатът е възстановяване на здравословен епителий и подлежащият субепителен слой с нормална функция. Чрез тези действия течността, вода-свързващи гликопротеини и хиалуронова киселина се отлагат и се стимулира образуването на колаген и еластични влакна. Особено важно е образуването на нови капиляри, което гарантира дългосрочно снабдяване с кислород и хранителни вещества.

Резултати

Като цяло има много малко, най-вече случаи на случаи с една или няколко пациентки. Това със сигурност се дължи на рядкостта на заболяването и злато стандартна терапия с кортикостероиди (за предпочитане клобетазол, мометазон). Следователно, лазерната терапия се използва на практика само когато терапевтичният успех с високо мощни кортикостероиди и други локални терапии е недостатъчен. Аблативни лазерни терапии

Аблативните СО2 лазерни терапии са описани от 1991 г. 7 пациенти са били аблатирани с добър успех и са били без симптоми дълго време. През 2009 г. Fillmer съобщава за 184 пациенти, лекувани аблативно между 2000-2009 г. с добър успех. В дискусията на статията се обсъждат и трите други публикувани статии от 1997 г. (Kartamaa M), 2000 г. (Hackenjos K), 2004 г. (Peterson CM). Фракционни лазерни терапии

След 2010 г., след като фракционираната лазерна терапия се утвърди в дерматологията, има общо седем проучвания към днешна дата. Общото за всички тях е предшестваща повече или по-малко непродуктивна, неуспешна терапия с силно мощни кортикостероиди и други възможности за тропическа терапия. Това в крайна сметка доведе до използването на алтернативно решение под формата на лазерна терапия. Понякога това е и страхът от атрофични промени поради високо недостатъчно ефективно използване на кортикостероиди. Критерии за оценка на болестта склероз лишей

Критериите за оценка обикновено са тежест на заболяването, симптоми, качество на живот (общо, сексуално) и успех на лечението. За съжаление няма общоприети бази за тези критерии, които позволяват съпоставимост. Това важи за всички изследвания, проведени досега, особено не за локални терапии. Първоначалните опити да се направи това бяха направени в рамките на консенсус от Делфи от избрана група от опитни терапевти въз основа на 338 публикации, които бяха оценени според определени критерии, от гледна точка на практичността. Следователно сравнимостта на лазерните терапии помежду си, а също и с локални препарати също ще бъде трудна в бъдеще. Резултати от лазерните изследвания

Лазерните изследвания са малки, по-голямата част от тях се отнасят до доклади и имат различни критерии за оценка. Резултатите се характеризират с добър успех по отношение на

  • Симптоми: Изгаряне, сърбеж, болка.
  • От клиничния външен вид
    • По оценка на проверяващия, напр. Екхимоза (кървене от малка площ на кожата или лигавицата), екскориации (веществен дефект на кожата), фисури (фисура), хипопигментация (депигментация), възпаление, улцерация (улцерация), хиперкератоза / прекомерна кератинизация на кожата
    • Чрез документация за изображения
  • От хистологията преди и след терапията
  • Относно качеството на живот и сексуалното качество, измерено с различни резултати в проучванията.
  • Ниски странични ефекти за относително кратък период от няколко дни.
  • Свобода / подобрение на симптомите:> 6 месеца,> 6 месеца до 4 години,> 1 година.

От особено значение е контролирано пилотно проучване от Ogrinc и сътр., Сравняващо кортикостероидна терапия с клобетазол (N = 20) с лазерна терапия три пъти (N = 20) под хистологичен контрол преди и след терапията. Резултатите показват не само превъзходство на лазерната терапия в клиничните симптоми и качеството на живот, но и в хистология под формата на подчертана регенерация на тъканите.

След лечение

По-долу е нашият непубликуван опит от цикли на лечение на повече от 40 пациенти:

  • Не са необходими специални терапевтични мерки след лечението. Препоръчват се продукти за грижа, особено мазни мехлеми или масла (зехтин, бадемово маслоИ т.н.).
  • Много пациенти се чувстват по-безопасни, ако първоначално продължат терапията с кортикостероиди в продължение на няколко седмици след започване на терапията и след това постепенно я намаляват и се опитват да прекратят лечението.
  • Ако е възможно, се въздържайте от механични стрес за няколко дни, като колоездене, конна езда, полов акт.

Възможни усложнения

  • Подуване (рядко)
  • Усещане за болезненост
  • Сърбеж (сърбеж)
  • Изгаряне

Горните оплаквания са най-изразени 2-3 часа след лазерни приложения. В редки случаи те могат да съществуват, намалявайки до 3-4 дни. Грижовни вещества като мазни мазила, масла (зехтин, бадемово масло), могат да се препоръчат случайни охлаждащи елементи за кратък период. Обезболяващите (парацетамол, ибупрофен) са полезни, ако състояние е особено тежък.

Предимства на лазерната терапия

  • На практика безболезнена терапия поради локално приложение на анестетик.
  • Без предварителна обработка
  • Без по-тежки странични ефекти (подуване и чувство на болезненост може да продължи около 3-4 дни вижте по-горе).
  • Без упойка
  • Без необходимост от допълнителни грижи (местните мерки за намаляване на страничните ефекти са възможни, но често не са необходими).
  • Без кортизон
  • Може да се извърши амбулаторно за няколко минути
  • Често вече 1-2 седмици след първата терапевтична сесия
    • Изразено подобрение на симптомите
    • Визуално добре видими подобрения във външния вид на кожата

Резюме

ЗЛАТO стандарт на терапия остава, препоръчани в целия свят, силно мощните кортикостероиди клобетазол и мометазон, въпреки че съпоставимостта на предишни проучвания има проблеми. В случай на неуспех на терапията, също и на други локални терапии, или поради страх от късни ефекти на постоянни и високо-доза кортикостероидна терапия, има заявки за алтернативни терапии в продължение на много години. Фракционираната лазерна терапия се предлага като ефективна, лесна за изпълнение амбулаторна алтернатива с малко странични ефекти:

  • При резистентни към терапия предишни опити за лечение.
  • За да се намали нуждата от кортикостероиди.
  • От страх от атрофични странични ефекти по време на непрекъсната терапия с кортикостероиди.

Към днешна дата има малко проучвания и опит, както при други немедикаментозни терапии (вж. По-горе). Със сигурност е полезно да се планира тази форма на терапия в по-големи, контролирани проучвания срещу локални препарати, други алтернативи (вж. По-горе) и различните настройки на фракционната лазерна терапия. Ниският процент на странични ефекти и липсата на усложнения е впечатляващ. Понастоящем следните контролирани проучвания са в процес на планиране NCT02573883, NCT02573883. От практика за практика

Опитът от терапевтични цикли на> 40 пациенти и опитът от гореспоменатите проучвания могат да бъдат потвърдени през цялото време; в частност

  • Подобряването на качеството на живот и освобождаването от болка често вече една седмица след първата терапевтична сесия.
  • Особено впечатляващо е оптичното подобрение на засегнатата кожа вече след една седмица
  • Терапията с кортизон обикновено може да бъде значително намалена, често се прекратява
  • Важна е грижата с мазни мехлеми или масла (например бадемово масло, зехтин и др.)
  • В редкия случай на недостатъчна ефикасност комбинацията с локални препарати е обещаваща
  • Свободата на симптомите е индивидуално много различна от 6 месеца до 1 години (средно около година), тогава е достатъчна единична, така да се каже, бустер терапия