Остеопороза на гръбначния стълб: лекарствена терапия

Терапевтична цел

  • Избягване на усложнения и по-нататъшно прогресиране на разрушаване на костите.

Препоръки за терапия

Терапия схема (приложимо само за стойности на DXA).

Възраст в години T-резултат (приложим само за стойностите на Dexa. Ефективността на фармакотерапията не е доказана със сигурност при периферни фрактури (счупен кости) с T-резултат> -2.0)
Ms Мъж -2,0 - -2,5 -2,5 - -3,0 -3,0 - -3,5 -3,5 - -4,0 <-4,0
50-60 60-70 Не Не Не Не Да
60-65 70-75 Не Не Не Да Да
65-70 75-80 Не Не Да Да Да
70-75 80-85 Не Да Да Да Да
> 70 > 85 Да Да Да Да Да

В случай на спонтанно гръбначно тяло фрактура, притежава винаги е показан, независимо от горния терапевтичен режим.legend

  • Да: терапията е показана
  • Не: Не е показана терапия

Вдигнете притежава ограничете с +1.0 при:

  • Захарен диабет тип 1
  • ≥ 3 нискотравматични фрактури (счупени кости) през последните 10 години като еднократно решение (с изключение на фрактури на пръсти, пръсти, череп и глезен)
  • глюкокортикоиди, перорално ≥ 2.5 mg и <7.5 mg преднизолон еквивалент дневно (изключение: ревматоиден артрит, тук +0.5)

Повишаване на границата на терапията с +0.5 при:

* Ако съществува риск в момента или е прекратен по-малко от 12-24 месеца.

Започнете терапията с остеопороза съгласно горния терапевтичен режим (с удебелени лекарства, особено подходящи за намаляване на риска от фрактури на прешлени):

  • Основна терапия (витамин D: 800-1,000 IU, калций: 1,000 mg).
  • Постменопаузална остеопороза:
    • Антирезорбтивни средства (костна резорбция ↓):
    • Стимулантите/ остеоанаболична терапия (образуване на кости ↑).
      • Паратиреоиден хормон аналогов: Терипаратид; агент от втора линия за тежки остеопороза; Риск от вертебрални фрактури и невертебрални фрактури ↓ В VERO (Вертебрална фрактура Сравнение на лечението при остеопоротични жени) се наблюдава значително по-голямо намаляване на честотата на вертебрални фрактури (вертебрални фрактури) при жени в постменопауза с напреднала остеопороза и фрактура на крехкост, когато са получили терипаратид (20 μg sc / d) вместо ризедронат (35 mg / wk) в допълнение към изходното ниво калций намлява витамин D терапия (24 месеца по-късно, честотата на нови вертебрални фрактури е била 5.4 срещу 12.0% (p <0.001); клинични фрактури са се появили само при 4.8 срещу 9.8% (p <0.0009).
    • Естроген или естроген / прогестин терапия (хормонозаместителна терапия) при жени в постменопауза на възраст <60 години и с висок риск от фрактура (вариант от първа линия за профилактика и лечение на остеопороза).
  • Специален форми на остеопороза при жени (пременопаузална остеопороза; бременност-свързана остеопороза; сенилна остеопороза (тип II): вижте по-долу.
  • Индуцирана от глюкокортикоиди остеопороза:
  • Остеопороза при мъжете:
    • Бисфосфонати: алендронат, ризедронат, золедронова киселина (синоним: золедронат); инхибират остеокластите) / агенти от първа линия.
    • Моноклонални антитела: денозумаб (IgG2 анти-RANKL антитяло); използва се и за остеопороза, свързана с аблация на хормони (терапия за лишаване от андроген: ADT; хормонална терапия, която задържа мъжкия полов хормон тестостерон) при мъже с рак на простатата при повишен риск от фрактура (риск от фрактура на костите)
    • Аналог на паращитовидния хормон: терипаратид
  • Забележка: Клиничните контроли трябва първоначално да се извършват на всеки 3 до 6 месеца след започване на специфична терапия.
  • Вижте също в „Допълнителна терапия“.
  • Болка при фрактура:
    • Аналгезия съгласно схемата на СЗО за постановка:
      • Неопиоиден аналгетик (парацетамол, агент от първа линия).
      • Нископотенциален опиоиден аналгетик (напр. трамадол) + неопиоиден аналгетик.
      • Опиоиден аналгетик с висока мощност (напр. морфин) + неопиоиден аналгетик.
  • Вижте също в „Допълнителна терапия“.

Допълнителни бележки

  • При клинични изпитвания при пациенти с напреднал рак, поява на повишена честота на нови първични злокачествени заболявания с денозумаб в сравнение със золедронова киселина.

Активни съставки (основна индикация) на основната терапия

Група активни съставки Активна съставка Дозиране Специални характеристики
калций калций 1,000 mg / ден
Препарат с витамин D Холекалциферол (= витамин D3) 800 - 1,000 IU / d За висок риск от падания и / или фрактури и ниско излагане на слънчева светлина Други показания: Рахит, остеомалация
  • Начин на действие: Серумен калций ↑
  • Странични ефекти: Хиперкалциемия (калций излишък), стомашно-чревен (гадене, диария, запек, метеоризъм).

Постменопаузална остеопороза

Активни съставки (основна индикация).

бифосфонати

Активни съставки Специални характеристики
Алендронат Агент от първа линия Също така одобрен за жени, лекувани с глюкокортикоиди KKI при тежка бъбречна недостатъчност.
Етидронат Втори агент по избор
Ибандронат Жени с Т резултат <-3.0 при бедрената шийка на бедрената кост при тежка бъбречна недостатъчност.
Ризедронат Също така е одобрен за жени, лекувани с глюкокортикоидиКИ при тежка бъбречна недостатъчност.
Золедронова киселина (синоним: золедронат). Също така е одобрен за жени, които са били лекувани с глюкокортикоиди

Забележка: Трябва да се дава след проксимално фрактура на бедрената кост не по-рано от две седмици следоперативно.КИ при тежка чернодробна / бъбречна недостатъчност

  • Начин на действие: инхибират остеокластите (разграждащи костите клетки), което води до увеличаване на костната маса
  • Показания: постменопаузална остеопороза и индуцирана от глюкокортикоиди остеопороза.
  • Противопоказания: включително хипокалциемия (дефицит на калций).
  • Доказано е, че алендронатът, ризедронатът, золедроновата киселина (синоним: золедронат) имат ефект както върху вертебрални, така и при невертебрални и тазобедрени фрактури (поради фрактури на чупливост).
  • Инструкции за дозиране: 30 минути преди закуска с много вода последвано от необходимостта да седите изправени.
  • Американската администрация по храните и лекарствата (FDA) препоръчва прекратяване на терапията с бисфосфати след 5 години („ваканция за наркотици“); това изключва пациентите, които продължават да бъдат класифицирани във високорисковата група

Селективен модулатор на естрогенните рецептори (SERM).

Режим на действие Специални характеристики
Базедоксифен KI при чернодробна / тежка бъбречна недостатъчност KI необяснимо маточно кървене и признаци или симптоми на ендометриума рак.
Raloxifene
  • Начин на действие: инхибира костната резорбция
  • Показания: постменопаузална остеопороза
    • Базедоксифен: Намаляване на вертебрални фрактури: + (A); намаляване на невертебралните фрактури: + (B) (намаляване на фрактурите за избрани пациенти (подгрупи)).
    • Raloxifene: Намаляване на вертебрални фрактури: + (A); намаляване на невертебралните фрактури: -.
  • Потенциално намаляване на риска от поява на положителни за естроген рецептори карциноми на гърдата.
  • Доказано е значително намаляване на фрактурите за ралоксифен намлява базедоксифен над осем и седем години, съответно.
  • Предупреждение: повишен риск от тромбоза и повишена честота на фатални случаи удар.

Моноклонални антитела

Лекарствена група Активни съставки Специални характеристики
gG2 анти-RANKL антитяло денозумаб Няма корекция на дозата при бъбречна недостатъчност (бъбречно увреждане)
Склеростин антитяло Ромозозумаб Адекватен прием на калций и витамин D преди и по време на лечението
  • Начин на действие на денозумаб: моноклонално антитяло, което имитира ефектите на остеопротегерин (OPG) в костния метаболизъм; IgG2 анти-RANKL антитяло, което се свързва с много висок афинитет към RANKL, инхибирайки взаимодействието му с RANK.
  • Доказано е, че денозумаб има ефект както върху вертебрални, невертебрални, така и върху фрактури на тазобедрената става (поради фрактури на нестабилност)
  • Противопоказания: включително хипокалциемия (дефицит на калций).
  • пещера: остеонекроза на челюстната кост и външна слухов проход под терапия с бисфосфонати и денозумаб.
  • Множество фрактури на гръбначно тяло след спиране на денозумаб.
  • При клинични изпитвания при пациенти с напреднал рак, поява на повишена честота на нови първични злокачествени заболявания с денозумаб в сравнение със золедронова киселина.
  • Начин на действие на ромозозумаб: склеростиново антитяло, което инхибира функцията на остеобластите (костнообразуващи клетки), диференциация, пролиферация и оцеляване (насърчава костното образуване и в по-малка степен допълнително инхибира костната резорбция)
  • Индикация за Ромозозумаб: лечение на явна остеопороза при жени в менопауза със значително повишен риск от фрактури (риск от костна фрактура.
  • Противопоказания: хипокалциемия (дефицит на калций); анамнеза за миокарден инфаркт (сърце атака) или апоплексия (удар).
  • Странични ефекти: Главоболие, болки в ставите, и болка на мястото на инжектиране.

Аналог на паращитовидния хормон

Активни съставки Специални характеристики
Терипаратид KI при тежка бъбречна недостатъчност
  • Начин на действие: изграждащи костите (анаболни) свойства чрез директно стимулиране на остеобластите; също увеличава абсорбцията на калций и насърчава реабсорбцията на калций през бъбреците
  • Инструкции за дозиране: Приложение максимум 24 месеца!

Хормоните

Активни вещества Дозиране Специални характеристики
Естроген (прогестин) Различни Втори избор означава
  • Начин на действие: антирезорбтивно
  • Странични ефекти: сърдечно-съдови, риск от карцином на млечната жлеза (рак на гърдата).

Профилактика и терапия при специални форми на остеопороза при жените

Пременопаузална остеопороза

Причината за остеопороза (загуба на костна маса) при жени в пременопауза е резултат от твърде нисък максимум костната плътност („Върхова кост маса“) И / или увеличена костна загуба. Лекарствената терапия трябва да се обмисля само в случаи на значително намаление костната плътност (DXA стойности) и наличие на тежки рискови фактори. При наличие на хипогонадизъм, хормонозаместителна терапия (ХЗТ) е оптималната терапия. Бисфосфатната терапия се обмисля само ако има неадекватен отговор на ХЗТ. Raloxifene може да бъде и алтернативна терапия.

Свързана с бременността остеопороза

По време на периода на кърмене жената отделя приблизително 500 mg калций дневно в кърма, По време на бременност или след раждането, фрактурите са резултат от предишен калций и витамин D недостатъци и не са следствие от бременност! Ако се появят фрактури по време на бременност, пациентът трябва да отбие възможно най-рано, така че да няма допълнителни дефицити на калций от страна на майчиния скелет. Бисфосфатна терапия („употреба извън етикета“) Може да се обмисли.

Сенилна остеопороза (тип II)

Този тип остеопороза - наричана още старческа остеопороза - засяга еднакво жените и мъжете на възраст над 70 години. При тази форма на остеопороза, компактите са все по-засегнати в допълнение към губещата кост. Ето защо фрактури на дългите кости преобладават. При това заболяване, известно още като старческа остеопороза, резистентност към витамин D и недостиг на витамин D се появяват в напреднала възраст, което води, наред с други неща, до намаляване на резорбцията на калций от червата. Терапия с поне 1,000-2,000 IU витамин D3 и 1,000 mg калций дневно. Освен това антирезорбтивната терапия с бисфосфати (първи избор), ако е необходимо, също остеоанаболична терапия с a паратиреоиден хормон аналог.

Индуцирана от глюкокортикоиди остеопороза

Агенти (основна индикация).

Група активни съставки Активни съставки Специални характеристики
калций калций профилактика
Препарат с витамин D Холекалциферол (= витамин D3) Профилактика Други показания: Рахит, остеомалация
бифосфонати Алендронат Мъж + жена KKI при тежка бъбречна недостатъчност.
Ризедронат MsKI при тежка бъбречна недостатъчност.
Золедронова киселина (синоним: золедронат) Мъж + жена KKI при тежка чернодробна / бъбречна недостатъчност.
  • Механизъм на действие: Бисфосфонатите инхибират остеокластите, което води до увеличаване на костната маса
  • Показания:
    • DXA-T стойност <-1.5 и
    • Системна глюкокортикоидна терапия> 3 месеца или
    • Остеопоротична фрактура
  • Доказано е, че алендронат, ризедронат, золедронат имат ефект както върху вертебрални, така и при невертебрални и тазобедрени фрактури (поради фрактури на нестабилност)
  • Инструкции за дозиране: 30 минути преди закуска с много вода последвано от необходимостта да седите изправени.

Моноклонални антитела

Лекарствена група Активни съставки Специални характеристики
gG2 анти-RANKL антитяло денозумаб Няма корекция на дозата при бъбречна недостатъчност
  • Начин на действие: моноклонално антитяло, което имитира ефектите на остеопротегерин (OPG) в костния метаболизъм; IgG2 анти-RANKL антитяло, което се свързва с много висок афинитет към RANKL, инхибирайки взаимодействието му с RANK.
  • Доказано е, че денозумаб има ефект както върху вертебрални, невертебрални, така и върху фрактури на тазобедрената става (поради фрактури на нестабилност)
  • Във фаза III проучване денозумаб превъзхожда бисфосфонат ризедронат.
  • пещера: остеонекроза от челюстна кост и външни слухов проход по време на терапия с бисфосфонати и денозумаб.
  • Множество фрактури на гръбначно тяло след спиране на денозумаб.

Аналог на паращитовидния хормон

Активни съставки Специални характеристики
Терипаратид KI при тежка бъбречна недостатъчност
  • Начин на действие: изграждащи костите (анаболни) свойства чрез директно стимулиране на остеобластите; също увеличава абсорбцията на калций и насърчава реабсорбцията на калций през бъбреците
  • Информация за дозировката: Приложение максимум 24 месеца

Остеопороза при мъжете

Препоръки за терапия

За мъже с намален костен минерал плътност и повишен риск от фрактури, антитялото денозумаб е одобрена възможност за лечение. Бисфосфонати

Активни съставки Специални характеристики
Алендронат Използва се и при мъже> 60-та лиоFirst-lineKI при тежка бъбречна недостатъчност.
Ризедронат KI при тежка бъбречна недостатъчност
Золедронова киселина (синоним: золедронат). KI при тежка чернодробна / бъбречна недостатъчност.
  • Начин на действие: инхибират остеокластите, което води до увеличаване на костната маса
  • Показания: постменопаузална остеопороза и индуцирана от глюкокортикоиди остеопороза.
  • Инструкции за дозиране: 30 минути преди закуска с много вода, последвано от необходимостта да седите изправени.
  • Забележка: Челюст некроза могат да бъдат избегнати до голяма степен чрез редовни стоматологични прегледи, подобрени хигиена на устната кухина, пластмасово затваряне на рани и изваждане на зъб под антибиотична профилактика.

Моноклонални антитела

Лекарствена група Активни съставки Специални характеристики
gG2 анти-RANKL антитяло денозумаб Няма корекция на дозата при бъбречна недостатъчност
  • Начин на действие: моноклонално антитяло, което имитира ефектите на остеопротегерин (OPG) в костния метаболизъм; IgG2 анти-RANKL антитяло, което се свързва с много висок афинитет към RANKL, инхибирайки взаимодействието му с RANK.
  • Показания:
    • Остеопороза, свързана с аблация на хормони при мъже с простата карцином с повишен риск от фрактура.
    • S3 насока: терапия от първа линия за всички скелетни места [препоръчителна степен A].

Аналог на паращитовидния хормон

Активни съставки Специални характеристики
Терипаратид KI при тежка бъбречна недостатъчност
  • Начин на действие: изграждащи костите (анаболни) свойства чрез директно стимулиране на остеобластите; също увеличава абсорбцията на калций и насърчава реабсорбцията на калций през бъбреците
  • Информация за дозировката: Приложение максимум 24 месеца
  • Противопоказания: Болест на Пейдж, злокачествен костни тумори, костен метастази; други ограничения: хиперкалциемия, радиотерапия на скелета, повишена алкална фосфатаза, бъбречна недостатъчност.

Болка при фрактури

Цел на терапията при фрактура болка.

Медикаментозната терапия за гръбначни фрактури е предназначена за облекчаване на болката, позволявайки мобилизиране възможно най-скоро, за да се избегнат последствия.

Активни съставки (основни показания)

Аналгетици

Лекарствена група Активна съставка Специални характеристики
Некисели аналгетици Парацетамол Доза корекция в бъбреците /черен дроб недостатъчност.
Парацетамол + кодеин фосфат Доза корекция в бъбреците /черен дроб недостатъчност.
нестероидни противовъзпалителни лекарства Ацетилсалицилова киселина Корекция на дозата при бъбречна / чернодробна недостатъчност Стомашно-чревен NW
Ибупрофен Корекция на дозата при бъбречна / чернодробна недостатъчност Стомашно-чревен NW
Опиатите Морфин (висока сила) Доза корекция за бъбречна / чернодробна недостатъчност Краткосрочно само за много тежка, неконтролируема болка.
Трамадол (ниска сила) Корекция на дозата при бъбречна / чернодробна недостатъчност по време на продължителна терапия
  • Начин на действие на некисели аналгетици: обратимо инхибиране на циклооксигеназата → аналгетик, антипиретик; метамизол слабо антифлогично.
  • Режим на действие Ибупрофен: инхибиране на циклооксигеназата.
  • Начин на действие опиоидни аналгетици: свързват се с опиоидни рецептори → μ-, κ-, δ-рецептори.
  • Показания: Краткосрочна употреба при силна болка

Всички агенти трябва да се използват възможно най-кратко време поради странични ефекти и взаимодействия при пациенти, които често са мултиморбидни.

Остеопороза и дългосрочна антикоагулация

Сравнение за невитамин К-зависим орален антикоагулант (NOAK) или a витамин К антагонист (VKA), първият ретроспективен анализ показа нисък риск за всякакви фрактури и в двете групи; обаче имаше значителна разлика в полза на антикоагулацията с NOAKs (3.09% срещу 3.77%; коригирана HR 0.85, 95% CI 0.74-0.97). Това важи и за остеопоротичните фрактури, където NOAKs са свързани с относително 15% по-нисък риск (2.29% срещу 2.82%; коригирана HR 0.85, 95% CI 0.72-0.99).

Добавки (хранителни добавки; жизненоважни вещества)

Подходящите хранителни добавки трябва да съдържат следните жизненоважни вещества: