Терапевтична цел
- Избягване на усложнения и по-нататъшно прогресиране на разрушаване на костите.
Препоръки за терапия
Терапия схема (приложимо само за стойности на DXA).
Възраст в години | T-резултат (приложим само за стойностите на Dexa. Ефективността на фармакотерапията не е доказана със сигурност при периферни фрактури (счупен кости) с T-резултат> -2.0) | |||||
Ms | Мъж | -2,0 - -2,5 | -2,5 - -3,0 | -3,0 - -3,5 | -3,5 - -4,0 | <-4,0 |
50-60 | 60-70 | Не | Не | Не | Не | Да |
60-65 | 70-75 | Не | Не | Не | Да | Да |
65-70 | 75-80 | Не | Не | Да | Да | Да |
70-75 | 80-85 | Не | Да | Да | Да | Да |
> 70 | > 85 | Да | Да | Да | Да | Да |
В случай на спонтанно гръбначно тяло фрактура, притежава винаги е показан, независимо от горния терапевтичен режим.legend
- Да: терапията е показана
- Не: Не е показана терапия
Вдигнете притежава ограничете с +1.0 при:
- Захарен диабет тип 1
- ≥ 3 нискотравматични фрактури (счупени кости) през последните 10 години като еднократно решение (с изключение на фрактури на пръсти, пръсти, череп и глезен)
- глюкокортикоиди, перорално ≥ 2.5 mg и <7.5 mg преднизолон еквивалент дневно (изключение: ревматоиден артрит, тук +0.5)
Повишаване на границата на терапията с +0.5 при:
- единствено число гръбначно тяло фрактура 1-ва степен.
- Невертебрални фрактури *> 50-годишна възраст (с изключение на пръст, пръст на крак, череп намлява глезен фрактури).
- Проксимална бедрена кост фрактура при баща или майка.
- Множество присъщи падания *
- Обездвижване *
- пушене, ХОББ и / или високи дози вдишване глюкокортикоиди.
- Депресия / антидепресанти *
- Епилепсия / антиепилептични лекарства *
- Сърдечна недостатъчност (сърдечна недостатъчност) *
- Базедовата болест or латентен хипертиреоидизъм, ако е постоянен.
- Първичен хипопаратиреоидизъм (паратиреоидна хипофункция) *.
- Ревматоиден артрит
- Анкилозиращ спондилит (анкилозиращ спондилит) - хронично възпалително ревматично заболяване с болка и втвърдяване на ставите.
- Субклиничен хиперкортизолизъм (промени, свързани с повишен серум Кортизолът нива) *.
- Дефицит на растежен хормон *
- Цьолиакия - хронично заболяване от лигавицата от тънко черво (тънкочревна лигавицата) поради свръхчувствителност към зърнения протеин глутен*.
- Повишаване на HsCRP
- Маркер за ремоделиране на костите четвърти квартил (като решение за всеки отделен случай).
- Лекарства *:
- Инхибитори на ароматозата
- Глитазони
- Хормонална аблативна терапия или хипогонадизъм при мъжете.
- Инхибитори на протонната помпа при хронично поглъщане.
* Ако съществува риск в момента или е прекратен по-малко от 12-24 месеца.
Започнете терапията с остеопороза съгласно горния терапевтичен режим (с удебелени лекарства, особено подходящи за намаляване на риска от фрактури на прешлени):
- Основна терапия (витамин D: 800-1,000 IU, калций: 1,000 mg).
- Постменопаузална остеопороза:
- Антирезорбтивни средства (костна резорбция ↓):
- бифосфонати: алендронат, ибандронат, ризедронат, золедронова киселина (синоним: золедронат): инхибират остеокластите / разграждащите костите клетки; агент от първа линия за всички форми на остеопороза; гръбначно тяло и бедрената шия риск от фрактура ↓ Вземете: 30 минути преди закуска с много вода последвано от необходимостта да седите изправени.
- Селективни модулатори на естрогенните рецептори (SERM): базедоксифен, ралоксифен, агенти от втора линия; няма ефект върху периферни фрактури; допълнителна полза: Риск от карцином на гърдата ↓
- Моноклонални антитела:
- денозумаб (IgG2 анти-RANKL антитяло / RANKL антагонист); гръбначно тяло и бедрена кост шия риск от фрактури ↓ Внимание: остеонекроза от челюстна кост и външни слухов проход по време на терапия с бифосфонати и денозумаб Множество фрактури на гръбначно тяло след прекратяване на денозумаб.
- Ромозозумаб (склеростин антитяло): лечение на манифест остеопороза при жени в постменопауза със значително повишен риск от фрактура (костна фрактура риск).
- Стимулантите/ остеоанаболична терапия (образуване на кости ↑).
- Паратиреоиден хормон аналогов: Терипаратид; агент от втора линия за тежки остеопороза; Риск от вертебрални фрактури и невертебрални фрактури ↓ В VERO (Вертебрална фрактура Сравнение на лечението при остеопоротични жени) се наблюдава значително по-голямо намаляване на честотата на вертебрални фрактури (вертебрални фрактури) при жени в постменопауза с напреднала остеопороза и фрактура на крехкост, когато са получили терипаратид (20 μg sc / d) вместо ризедронат (35 mg / wk) в допълнение към изходното ниво калций намлява витамин D терапия (24 месеца по-късно, честотата на нови вертебрални фрактури е била 5.4 срещу 12.0% (p <0.001); клинични фрактури са се появили само при 4.8 срещу 9.8% (p <0.0009).
- Естроген или естроген / прогестин терапия (хормонозаместителна терапия) при жени в постменопауза на възраст <60 години и с висок риск от фрактура (вариант от първа линия за профилактика и лечение на остеопороза).
- Антирезорбтивни средства (костна резорбция ↓):
- Специален форми на остеопороза при жени (пременопаузална остеопороза; бременност-свързана остеопороза; сенилна остеопороза (тип II): вижте по-долу.
- Индуцирана от глюкокортикоиди остеопороза:
- бифосфонати: алендронат, золедронова киселина (синоним: золедронат); инхибират остеокластите; агенти от първа линия (мъжки + женски).
- Моноклонални антитела: денозумаб (IgG2 анти-RANKL антитяло); използва се и за остеопороза, свързана с аблация на хормони (андрогенна лишаваща терапия: ADT; хормонална терапия, която задържа мъжкия полов хормон тестостерон) при мъже с простата рак при повишен риск от фрактура (костна фрактура риск) При проучване във фаза III денозумаб превъзхожда бисфосфонатите ризедронат.
- Паратиреоиден хормон аналогов: терипаратид (мъжки + женски).
- Остеопороза при мъжете:
- Бисфосфонати: алендронат, ризедронат, золедронова киселина (синоним: золедронат); инхибират остеокластите) / агенти от първа линия.
- Моноклонални антитела: денозумаб (IgG2 анти-RANKL антитяло); използва се и за остеопороза, свързана с аблация на хормони (терапия за лишаване от андроген: ADT; хормонална терапия, която задържа мъжкия полов хормон тестостерон) при мъже с рак на простатата при повишен риск от фрактура (риск от фрактура на костите)
- Аналог на паращитовидния хормон: терипаратид
- Забележка: Клиничните контроли трябва първоначално да се извършват на всеки 3 до 6 месеца след започване на специфична терапия.
- Вижте също в „Допълнителна терапия“.
- Болка при фрактура:
- Аналгезия съгласно схемата на СЗО за постановка:
- Неопиоиден аналгетик (парацетамол, агент от първа линия).
- Нископотенциален опиоиден аналгетик (напр. трамадол) + неопиоиден аналгетик.
- Опиоиден аналгетик с висока мощност (напр. морфин) + неопиоиден аналгетик.
- Аналгезия съгласно схемата на СЗО за постановка:
- Вижте също в „Допълнителна терапия“.
Допълнителни бележки
- При клинични изпитвания при пациенти с напреднал рак, поява на повишена честота на нови първични злокачествени заболявания с денозумаб в сравнение със золедронова киселина.
Активни съставки (основна индикация) на основната терапия
Група активни съставки | Активна съставка | Дозиране | Специални характеристики |
калций | калций | 1,000 mg / ден | |
Препарат с витамин D | Холекалциферол (= витамин D3) | 800 - 1,000 IU / d | За висок риск от падания и / или фрактури и ниско излагане на слънчева светлина Други показания: Рахит, остеомалация |
- Начин на действие: Серумен калций ↑
- Странични ефекти: Хиперкалциемия (калций излишък), стомашно-чревен (гадене, диария, запек, метеоризъм).
Постменопаузална остеопороза
Активни съставки (основна индикация).
бифосфонати
Активни съставки | Специални характеристики |
Алендронат | Агент от първа линия Също така одобрен за жени, лекувани с глюкокортикоиди KKI при тежка бъбречна недостатъчност. |
Етидронат | Втори агент по избор |
Ибандронат | Жени с Т резултат <-3.0 при бедрената шийка на бедрената кост при тежка бъбречна недостатъчност. |
Ризедронат | Също така е одобрен за жени, лекувани с глюкокортикоидиКИ при тежка бъбречна недостатъчност. |
Золедронова киселина (синоним: золедронат). |
Също така е одобрен за жени, които са били лекувани с глюкокортикоиди
Забележка: Трябва да се дава след проксимално фрактура на бедрената кост не по-рано от две седмици следоперативно.КИ при тежка чернодробна / бъбречна недостатъчност |
- Начин на действие: инхибират остеокластите (разграждащи костите клетки), което води до увеличаване на костната маса
- Показания: постменопаузална остеопороза и индуцирана от глюкокортикоиди остеопороза.
- Противопоказания: включително хипокалциемия (дефицит на калций).
- Доказано е, че алендронатът, ризедронатът, золедроновата киселина (синоним: золедронат) имат ефект както върху вертебрални, така и при невертебрални и тазобедрени фрактури (поради фрактури на чупливост).
- Инструкции за дозиране: 30 минути преди закуска с много вода последвано от необходимостта да седите изправени.
- Американската администрация по храните и лекарствата (FDA) препоръчва прекратяване на терапията с бисфосфати след 5 години („ваканция за наркотици“); това изключва пациентите, които продължават да бъдат класифицирани във високорисковата група
Селективен модулатор на естрогенните рецептори (SERM).
Режим на действие | Специални характеристики |
Базедоксифен | KI при чернодробна / тежка бъбречна недостатъчност KI необяснимо маточно кървене и признаци или симптоми на ендометриума рак. |
Raloxifene |
- Начин на действие: инхибира костната резорбция
- Показания: постменопаузална остеопороза
- Базедоксифен: Намаляване на вертебрални фрактури: + (A); намаляване на невертебралните фрактури: + (B) (намаляване на фрактурите за избрани пациенти (подгрупи)).
- Raloxifene: Намаляване на вертебрални фрактури: + (A); намаляване на невертебралните фрактури: -.
- Потенциално намаляване на риска от поява на положителни за естроген рецептори карциноми на гърдата.
- Доказано е значително намаляване на фрактурите за ралоксифен намлява базедоксифен над осем и седем години, съответно.
- Предупреждение: повишен риск от тромбоза и повишена честота на фатални случаи удар.
Моноклонални антитела
Лекарствена група | Активни съставки | Специални характеристики |
gG2 анти-RANKL антитяло | денозумаб | Няма корекция на дозата при бъбречна недостатъчност (бъбречно увреждане) |
Склеростин антитяло | Ромозозумаб | Адекватен прием на калций и витамин D преди и по време на лечението |
- Начин на действие на денозумаб: моноклонално антитяло, което имитира ефектите на остеопротегерин (OPG) в костния метаболизъм; IgG2 анти-RANKL антитяло, което се свързва с много висок афинитет към RANKL, инхибирайки взаимодействието му с RANK.
- Доказано е, че денозумаб има ефект както върху вертебрални, невертебрални, така и върху фрактури на тазобедрената става (поради фрактури на нестабилност)
- Противопоказания: включително хипокалциемия (дефицит на калций).
- пещера: остеонекроза на челюстната кост и външна слухов проход под терапия с бисфосфонати и денозумаб.
- Множество фрактури на гръбначно тяло след спиране на денозумаб.
- При клинични изпитвания при пациенти с напреднал рак, поява на повишена честота на нови първични злокачествени заболявания с денозумаб в сравнение със золедронова киселина.
- Начин на действие на ромозозумаб: склеростиново антитяло, което инхибира функцията на остеобластите (костнообразуващи клетки), диференциация, пролиферация и оцеляване (насърчава костното образуване и в по-малка степен допълнително инхибира костната резорбция)
- Индикация за Ромозозумаб: лечение на явна остеопороза при жени в менопауза със значително повишен риск от фрактури (риск от костна фрактура.
- Противопоказания: хипокалциемия (дефицит на калций); анамнеза за миокарден инфаркт (сърце атака) или апоплексия (удар).
- Странични ефекти: Главоболие, болки в ставите, и болка на мястото на инжектиране.
Аналог на паращитовидния хормон
Активни съставки | Специални характеристики |
Терипаратид | KI при тежка бъбречна недостатъчност |
- Начин на действие: изграждащи костите (анаболни) свойства чрез директно стимулиране на остеобластите; също увеличава абсорбцията на калций и насърчава реабсорбцията на калций през бъбреците
- Инструкции за дозиране: Приложение максимум 24 месеца!
Хормоните
Активни вещества | Дозиране | Специални характеристики |
Естроген (прогестин) | Различни | Втори избор означава |
- Начин на действие: антирезорбтивно
- Странични ефекти: сърдечно-съдови, риск от карцином на млечната жлеза (рак на гърдата).
Профилактика и терапия при специални форми на остеопороза при жените
Пременопаузална остеопороза
Причината за остеопороза (загуба на костна маса) при жени в пременопауза е резултат от твърде нисък максимум костната плътност („Върхова кост маса“) И / или увеличена костна загуба. Лекарствената терапия трябва да се обмисля само в случаи на значително намаление костната плътност (DXA стойности) и наличие на тежки рискови фактори. При наличие на хипогонадизъм, хормонозаместителна терапия (ХЗТ) е оптималната терапия. Бисфосфатната терапия се обмисля само ако има неадекватен отговор на ХЗТ. Raloxifene може да бъде и алтернативна терапия.
Свързана с бременността остеопороза
По време на периода на кърмене жената отделя приблизително 500 mg калций дневно в кърма, По време на бременност или след раждането, фрактурите са резултат от предишен калций и витамин D недостатъци и не са следствие от бременност! Ако се появят фрактури по време на бременност, пациентът трябва да отбие възможно най-рано, така че да няма допълнителни дефицити на калций от страна на майчиния скелет. Бисфосфатна терапия („употреба извън етикета“) Може да се обмисли.
Сенилна остеопороза (тип II)
Този тип остеопороза - наричана още старческа остеопороза - засяга еднакво жените и мъжете на възраст над 70 години. При тази форма на остеопороза, компактите са все по-засегнати в допълнение към губещата кост. Ето защо фрактури на дългите кости преобладават. При това заболяване, известно още като старческа остеопороза, резистентност към витамин D и недостиг на витамин D се появяват в напреднала възраст, което води, наред с други неща, до намаляване на резорбцията на калций от червата. Терапия с поне 1,000-2,000 IU витамин D3 и 1,000 mg калций дневно. Освен това антирезорбтивната терапия с бисфосфати (първи избор), ако е необходимо, също остеоанаболична терапия с a паратиреоиден хормон аналог.
Индуцирана от глюкокортикоиди остеопороза
Агенти (основна индикация).
Група активни съставки | Активни съставки | Специални характеристики |
калций | калций | профилактика |
Препарат с витамин D | Холекалциферол (= витамин D3) | Профилактика Други показания: Рахит, остеомалация |
бифосфонати | Алендронат | Мъж + жена KKI при тежка бъбречна недостатъчност. |
Ризедронат | MsKI при тежка бъбречна недостатъчност. | |
Золедронова киселина (синоним: золедронат) | Мъж + жена KKI при тежка чернодробна / бъбречна недостатъчност. |
- Механизъм на действие: Бисфосфонатите инхибират остеокластите, което води до увеличаване на костната маса
- Показания:
- DXA-T стойност <-1.5 и
- Системна глюкокортикоидна терапия> 3 месеца или
- Остеопоротична фрактура
- Доказано е, че алендронат, ризедронат, золедронат имат ефект както върху вертебрални, така и при невертебрални и тазобедрени фрактури (поради фрактури на нестабилност)
- Инструкции за дозиране: 30 минути преди закуска с много вода последвано от необходимостта да седите изправени.
Моноклонални антитела
Лекарствена група | Активни съставки | Специални характеристики |
gG2 анти-RANKL антитяло | денозумаб | Няма корекция на дозата при бъбречна недостатъчност |
- Начин на действие: моноклонално антитяло, което имитира ефектите на остеопротегерин (OPG) в костния метаболизъм; IgG2 анти-RANKL антитяло, което се свързва с много висок афинитет към RANKL, инхибирайки взаимодействието му с RANK.
- Доказано е, че денозумаб има ефект както върху вертебрални, невертебрални, така и върху фрактури на тазобедрената става (поради фрактури на нестабилност)
- Във фаза III проучване денозумаб превъзхожда бисфосфонат ризедронат.
- пещера: остеонекроза от челюстна кост и външни слухов проход по време на терапия с бисфосфонати и денозумаб.
- Множество фрактури на гръбначно тяло след спиране на денозумаб.
Аналог на паращитовидния хормон
Активни съставки | Специални характеристики |
Терипаратид | KI при тежка бъбречна недостатъчност |
- Начин на действие: изграждащи костите (анаболни) свойства чрез директно стимулиране на остеобластите; също увеличава абсорбцията на калций и насърчава реабсорбцията на калций през бъбреците
- Информация за дозировката: Приложение максимум 24 месеца
Остеопороза при мъжете
Препоръки за терапия
За мъже с намален костен минерал плътност и повишен риск от фрактури, антитялото денозумаб е одобрена възможност за лечение. Бисфосфонати
Активни съставки | Специални характеристики |
Алендронат | Използва се и при мъже> 60-та лиоFirst-lineKI при тежка бъбречна недостатъчност. |
Ризедронат | KI при тежка бъбречна недостатъчност |
Золедронова киселина (синоним: золедронат). | KI при тежка чернодробна / бъбречна недостатъчност. |
- Начин на действие: инхибират остеокластите, което води до увеличаване на костната маса
- Показания: постменопаузална остеопороза и индуцирана от глюкокортикоиди остеопороза.
- Инструкции за дозиране: 30 минути преди закуска с много вода, последвано от необходимостта да седите изправени.
- Забележка: Челюст некроза могат да бъдат избегнати до голяма степен чрез редовни стоматологични прегледи, подобрени хигиена на устната кухина, пластмасово затваряне на рани и изваждане на зъб под антибиотична профилактика.
Моноклонални антитела
Лекарствена група | Активни съставки | Специални характеристики |
gG2 анти-RANKL антитяло | денозумаб | Няма корекция на дозата при бъбречна недостатъчност |
- Начин на действие: моноклонално антитяло, което имитира ефектите на остеопротегерин (OPG) в костния метаболизъм; IgG2 анти-RANKL антитяло, което се свързва с много висок афинитет към RANKL, инхибирайки взаимодействието му с RANK.
- Показания:
- Остеопороза, свързана с аблация на хормони при мъже с простата карцином с повишен риск от фрактура.
- S3 насока: терапия от първа линия за всички скелетни места [препоръчителна степен A].
Аналог на паращитовидния хормон
Активни съставки | Специални характеристики |
Терипаратид | KI при тежка бъбречна недостатъчност |
- Начин на действие: изграждащи костите (анаболни) свойства чрез директно стимулиране на остеобластите; също увеличава абсорбцията на калций и насърчава реабсорбцията на калций през бъбреците
- Информация за дозировката: Приложение максимум 24 месеца
- Противопоказания: Болест на Пейдж, злокачествен костни тумори, костен метастази; други ограничения: хиперкалциемия, радиотерапия на скелета, повишена алкална фосфатаза, бъбречна недостатъчност.
Болка при фрактури
Цел на терапията при фрактура болка.
Медикаментозната терапия за гръбначни фрактури е предназначена за облекчаване на болката, позволявайки мобилизиране възможно най-скоро, за да се избегнат последствия.
Активни съставки (основни показания)
Аналгетици
Лекарствена група | Активна съставка | Специални характеристики |
Некисели аналгетици | Парацетамол | Доза корекция в бъбреците /черен дроб недостатъчност. |
Парацетамол + кодеин фосфат | Доза корекция в бъбреците /черен дроб недостатъчност. | |
нестероидни противовъзпалителни лекарства | Ацетилсалицилова киселина | Корекция на дозата при бъбречна / чернодробна недостатъчност Стомашно-чревен NW |
Ибупрофен | Корекция на дозата при бъбречна / чернодробна недостатъчност Стомашно-чревен NW | |
Опиатите | Морфин (висока сила) | Доза корекция за бъбречна / чернодробна недостатъчност Краткосрочно само за много тежка, неконтролируема болка. |
Трамадол (ниска сила) | Корекция на дозата при бъбречна / чернодробна недостатъчност по време на продължителна терапия |
- Начин на действие на некисели аналгетици: обратимо инхибиране на циклооксигеназата → аналгетик, антипиретик; метамизол слабо антифлогично.
- Режим на действие ацетилсалицилова киселина: инхибиране на циклооксигеназата.
- Режим на действие Ибупрофен: инхибиране на циклооксигеназата.
- Начин на действие опиоидни аналгетици: свързват се с опиоидни рецептори → μ-, κ-, δ-рецептори.
- Показания: Краткосрочна употреба при силна болка
Всички агенти трябва да се използват възможно най-кратко време поради странични ефекти и взаимодействия при пациенти, които често са мултиморбидни.
Остеопороза и дългосрочна антикоагулация
Сравнение за невитамин К-зависим орален антикоагулант (NOAK) или a витамин К антагонист (VKA), първият ретроспективен анализ показа нисък риск за всякакви фрактури и в двете групи; обаче имаше значителна разлика в полза на антикоагулацията с NOAKs (3.09% срещу 3.77%; коригирана HR 0.85, 95% CI 0.74-0.97). Това важи и за остеопоротичните фрактури, където NOAKs са свързани с относително 15% по-нисък риск (2.29% срещу 2.82%; коригирана HR 0.85, 95% CI 0.72-0.99).
Добавки (хранителни добавки; жизненоважни вещества)
Подходящите хранителни добавки трябва да съдържат следните жизненоважни вещества:
- Витамини (витамин С, витамин D3, витамин K1, витамин К2, пантотенова киселина [витамин В5], витамин В6, витамин B12).
- Минерали (калций, магнезий)
- Микроелементи (флуорид, цинк)
- Мастни киселини (омега-3 мастни киселини: ейкозапентаенова киселина (EPA) и докозахексаенова киселина (DHA)).