Менопауза: лекарствена терапия

Терапевтична цел

Подобряване на климактеричните симптоми и, ако има такива, притежава of остеопороза (загуба на костна маса).

Препоръки за терапия

Терапевтичната хормонална заместителна терапия (ХЗТ) е показана за:

  • Умерено до тежко симптоми на менопаузата.
    • Жени с вазомоторни симптоми (напр. горещи вълни, изпотяване) трябва да се предлага ХЗТ [S3 насоки].
  • Урогенитална или вагинална атрофия /вагинална сухота (Вж. естриол по-долу) [Ако това е единствената индикация за притежава, трябва да се предлага изключително вагинална естрогенна терапия (естрогенна вагинална терапия)].

Предпоставка за терапевтична заместителна хормонална терапия е, че оплакванията се считат за обременяващи от пациента, така че има ясна индикация и няма противопоказания:

  • Нехистеректомирани пациенти (т.е. пациенти с матка) може да получи комбиниран хормон притежава с естрогени намлява прогестини (комбинирана терапия), т.е. най-малко 10-, за предпочитане 14-дневни приложения на прогестин на месец лечение. Прогестинът допълнение служи за защита (защита) на ендометриум (ендометриум) от стимулиращия ефект на естрогена (профилактика на ендометриума рак / рак на матката).
  • Пациентите с хистеректомия могат да получат естрогенна терапия (естрогенна монотерапия).

Превантивната хормонозаместителна терапия може да бъде показана за:

* При асимптоматична урогенитална атрофия трябва да се предлага овлажняване, лубриканти самостоятелно или заедно с вагинална естрогенна терапия [S3 насока]. Преждевременно недостатъчност на яйчниците (POI).

Жените с POI трябва да бъдат обучени за значението на хормоналното лечение с хормонозаместителна терапия (HRT) или комбинирано орални контрацептиви (OC) поне до естествената менопаузална възраст, освен ако няма противопоказание за ХЗТ или комбиниран OC [S3 насоки]. Противопоказания за хормонозаместителна терапия.

  • Карцином на гърдата /рак на гърдата (Включително състояние след) Хормонозаместителна терапия може да увеличи риска от рецидив (рецидив на заболяването) след лекуван карцином на гърдата [ESC S3 насоки].
  • Ендометриален карцином /рак на матката (също състояние след) Рискът от хормонозаместителна терапия след лекуван ендометриален карцином не е проучен адекватно [S3 насока].
  • Ендометриална хиперплазия (ограничено или генерализирано увеличение на сила на звука (хиперплазия) на ендометриум).
  • Предишни идиопатични и остри венозни и артериални тромбоемболии (исхемични церебрални инсулти /удар, инфаркт на миокарда/сърце атака).
  • Черен дроб заболяване, стига съответният черен дроб ензими са повишени.
  • Необяснимо вагинално кървене (кървене от влагалището).

Други показания

  • Прегледът на индикацията за хормонозаместителна терапия (ХЗТ) трябва да се извърши три месеца след започване на терапията и поне веднъж годишно след това.
  • За високорисковите пациенти е за предпочитане трансдермалната ХЗТ.
  • Нехормонални алтернативи могат да се използват, ако има противопоказания за ХЗТ.
  • Жените трябва да бъдат посъветвани преди започване на лечението, че вазомоторните симптоми (напр. горещи вълни, изпотяване) може да се повтори след спиране на хормонозаместителната терапия.

Текущо състояние на знанието

Резултатите от известни изследвания, представени по-долу, показват, че индивидуалният анализ на риска и ползата трябва винаги да се извършва от Вашия лекар - заедно с пациента: На 17 юли 2002 г. American Medical Journal публикува проучване за ефектите от дългосрочното лечение на жени в постменопауза с естроген / прогестин препарати. Това проучване - наречено „Здравеопазване при жените Инициатива ”(WHI) - трябваше да бъде спряна преждевременно, тъй като междинният анализ на данните, събрани до този момент, вече показа значително увеличен процент на карцином на гърдата (гърдата рак), коронарни сърце заболяване (ИБС), апоплексия (удар) И тромбоза/бял дроб емболия в сравнение с плацебо група. Тези резултати бяха потвърдени от британското проучване „Един милион жени“ по отношение на гърдите рак риск. Рискът от болести и смъртност („риск от смърт“) е дори по-висок, отколкото в американското проучване, според оценка на Lancet. Съвместната група за хормонални фактори при рак на гърдата посочва, че когато хормонозаместителната терапия (ХЗТ) се използва повече от пет години, рискът от рак на гърдата може да се увеличи в продължение на десет години или повече след прекратяване. Въпреки това, Womeńs 3драве Проучването на инициативата (WHI) и проучването One Million Women също показват, че хормонозаместителната терапия води до намаляване на бедрената кост шия фрактури-10 фрактури (счупени кости) срещу 15 фрактури в нелекуваната група. Американската работна група за превантивни услуги заключи следното през 2005 г .: Въпреки благоприятните ефекти на подходящата хормонозаместителна терапия върху костната плътност, с намален риск от фрактура (счупване на костите) и намален риск от развитие двоеточие рак (рак на дебелото черво), рисковете като повишен риск от рак на гърдата и венозна тромбоемболия (VTE), апоплексия (удар), холецистит (възпаление на жлъчния мехур), деменцияи евентуално заболяване на коронарната артерия (ИБС; коронарна артериална болест) надвишават ползите. Според настоящото състояние на науката [7,8, 9], хормонозаместителната терапия (ХЗТ) само леко увеличава риска от сърдечно-съдови събития като коронарни сърце заболяване (ИБС). Решаващият фактор е кога е започнало заместването на хормоните след това менопауза (т.нар. „прозорец на възможностите“). Рискът от сърдечно-съдови заболявания и смърт намалява, ако началото на терапията е малко след менопаузата или преди 60-годишна възраст. Ако жените са били на възраст над 60 години, те вече не са се възползвали от хормонозаместителна терапия. Освен това:

  • Повишен е рискът от мозъчна инсулт (инсулт) и венозна тромбоемболия (тук, особено през първата година от употребата). Изглежда, че това не се отнася за трансдермално („чрез кожа“) Приложение на естроген.
  • Рискът от холелитиаза (камъни в жлъчката) вече се увеличава в началната фаза, особено при жени със затлъстяване и след предишно жлъчно заболяване рискът от карцином на жлъчния мехур не се увеличава.
  • Рискът от развитие на съдови („свързани с съдове“) деменция се увеличава при жени, които получават комбинирана терапия на възраст над 65 години.
  • Рискът от развитие на АД е значително намален при жени с ранно започване на хормонозаместителна терапия (в рамките на пет години от началото на менопаузата) и продължителност> 10 години. Тези дългосрочни предположения обаче противоречат на общите терапевтични практики, колкото е възможно по-ниски, колкото е възможно по-кратки. Финландско проучване за контрол на случая, изследващо финландски жени, получаващи заместител на хормони след менопаузата, показва повишен риск от развитие на АД по-късно. Тук вагиналното приложение изглежда безвредно: потребителите на естрогенни монопрепарати показват съотношение на шансовете 1.09, което е значително при 95% доверителен интервал от 1.05 до 1.14; за жени, които са използвали естроген-прогестинови комбинации, съотношението на шансовете е 1.17 (1.13 до 1.21); по този начин абсолютният риск е минимален.
  • Злокачествени заболявания с повишен риск от заболяване:
    • Карцином на гърдата / рак на гърдата (главно с комбинирана терапия (терапия с естроген-прогестин), по-малко с изолирана терапия с естроген; повишаване на риска е показано при терапия с естроген-прогестин от период на употреба от повече от пет години; анализ на WHI (Womeńs 3драве Данните по инициатива) показват увеличение на процента на рак на гърдата с ранна постменопаузална употреба, дори при лечение под 5.9 години; при естрогенна терапия средният риск е намален след средно време на употреба от 0 години: Когато се обсъжда рискът от рак на гърдата, трябва да се има предвид, че приложението на хормони не е отговорно за развитието на рак на гърдата, т.е. имат онкогенен ефект, но просто ускоряват растежа на положителни за хормонални рецептори карциноми. След период на прием повече от пет години, рискът от рак на гърдата се увеличава с по-малко от 1% годишно (<1.0 на 1,000 жени на прием годишно). Увеличението на риска обаче е по-ниско от това поради редовното алкохол консумация и затлъстяване. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Когато се използва комбинирана хормонална заместителна терапия за повече от пет години, трябва да се направи внимателна оценка на съотношението полза / риск.
    • Рак на ендометриума / рак на ендометриума (при нехистеректомирани жени в постменопауза (жени в постменопауза с матка), вече има 5-кратен риск от заболяване при монотерапия с естроген след 3 години прием и 10-кратен риск след 10 години. Едновременното приложение на прогестоген в трансформация доза (конверсионна доза) за ендометриум (маточна лигавицата) от поне дванадесет дни в месеца на кандидатстване или непрекъснато е задължително. Възможно е също да вмъкнете a левоноргестрел бобина (без етикет). Ако прогестерон трябва да се прилага вагинално („през вагината“) (zuführt), тъй като орално или трансдермално („през кожа“) Приложението изглежда недостатъчно за трансформацията на ендометриума).
    • Рак на яйчниците/ рак на яйчниците (Ситуацията с проучването е неясна. Ако изобщо има някакъв риск, понастоящем се счита за рядък до много рядък. Препоръчва се обаче при наличие на фамилно разположение към възможния риск).

    Злокачествени заболявания с вероятно намален риск от заболяване:

    • Двоеточие и ректално (дебелото черво и ректум) ракът вероятно ще бъде намален. Това трябва да бъде последвано от допълнителни проучвания (7, 8, 9).

Освен това, хормонозаместителна терапия (НТ) не трябва да се прилага, ако пациентът преди това е имал хормонозависима злокачествена болест. Публикации в престижни списания като Science обаче предполагат, че индивидуализираната хормонална терапия все още има своето значение. Германското дружество по гинекология и акушерство, Професионалната асоциация на гинеколозите и много други професионални сдружения формулират в актуализирана препоръка: „Според настоящите данни може да се очаква, че с ранно заместване - на възраст под 60 години -, като същевременно се избягва дългосрочен естроген дефицити, ползите от посочената хормонозаместителна терапия (ХЗТ) обикновено надвишават рисковете за жени, които не са обременени със специални рискови фактори или вече съществуващи заболявания. Междувременно авторите на изследването на WHI в "New England Journal of Medicine" са коригирали валидност от тяхното собствено проучване: При жени между 50 и 59 години, в допълнение към продължителните отстраняване на симптоми на хормонален дефицит, по-малък брой костни фрактури, намаляване на скоростта на диабет и смъртни случаи като цяло могат да се наблюдават. Оценка на Здравеопазване при жените Инициативно (WHI) последващо проучване на заместването на естроген в постменопауза демонстрира, че увеличаването на рака на гърдата и сърдечно-съдовите заболявания, което е наложило ранното прекратяване на двете рандомизирани проучвания през 2002 и 2004 г., не е увеличило риска от смъртност (риск от смърт) на участниците в в дългосрочен план. Американската работна група за превантивни услуги (USPSTF) продължава да се противопоставя на употребата на хормонозаместителна терапия след менопаузата, доколкото целта е превенция на хронично заболяване. Заключение Хормонозаместителната терапия трябва да се използва само в тежки случаи симптоми на менопаузата, климактеричен праекокс и урогенитална или вагинална атрофия (в този случай само вагинална естрогенна терапия, за предпочитане с еструс). По принцип обаче:

  • Заместващата хормонална терапия трябва да се използва само толкова дълго, колкото е необходимо и при възможно най-ниското ниво доза.
  • Хормонална терапия не трябва да се извършва след хормонално зависима туморни заболявания.

Допълнителни бележки

  • Финландско проучване в регистъра показва, че жените, които са спрели терапевтична хормонозаместителна терапия (ХЗТ) преди 60-годишна възраст, са имали повишен риск от сърдечна или мозъчно-съдова смърт през първата година след прекратяването на лечението За жени, които вече са били на възраст над 60 години при прекратяване на ХЗТ, рискът от сърдечни заболявания или цереброваскуларната смърт е била или намалена, или непроменена в сравнение с сравнителните колективи

Начини на действие

Естрогените Дефицитът на естрогенен хормон причинява, наред с други неща, нивата на липопротеин (а) да се повишат значително при менопаузата. Причината за увеличението е прекратяването на естрогени: заместителната терапия с естроген причинява a доза-зависимо намаляване на липопротеина (а) с до 20% и на LDL холестерол с 10%, с едновременно увеличение на HDL холестерол. Като нежелан страничен ефект от заместителната терапия с естрогенни хормони, той причинява увеличаване на триглицериди до 25%! Описаните по-горе странични ефекти са по-слабо изразени при трансдермална терапия. Тиболонът има естрогенни, андрогенни и гестагенни свойства. Прогестагени Ефектите на прогестагените върху липидния метаболизъм и хемостаза („Хемостаза“) взаимодействат с естрогени: Липиден метаболизъм Синтетичен прогестининапример намалете HDL холестерол-засилващ ефект на естрогените; андроген-действащите 19-нортестостеронови производни дори отменят това или олово до намаляване на HDL холестерол, Ефектът от хипертриглицеридемия (нарушение на липидния метаболизъм с повишено триглицериди), причинени от естрогени, се обръща от производни на 19-нортестостерон. Гестагените нямат ефект върху LDL холестерол. Положителният липопротеинов (а) ефект на естрогените не се отслабва от прогестини и дори се засилва от 19-нортестостеронови производни. За ефекти от естествени прогестерон върху липидния метаболизъм (метаболизъм на мазнините), вижте по-долу в „Комбинирани препарати“. Хемостаза (хемостаза) Прогестините инхибират ефектите на естрогените върху фактор VII, инхибитор на активатора на пасминоген 1 / (PAI-1) и фибриноген.

Активни съставки (основна индикация)

Монопрепарати

  • 17ß-естрадиолов естер
  • Микронизиран 17ß-естрадиолов естер
  • Конюгиран естроген
  • Естриолът

Синтетични естрогенни миметици

  • Тиболонът

Комбинирани лекарства

Изискванията на M. Whitehead et al. винаги трябва да се има предвид: за надеждната профилактика на ендометриалната хиперплазия е необходима 12-дневна прогестагенова фаза (напр. като трансдермална терапия с естествен прогестерон - Utrogest 0.5-1 g / умира): Рискът от рак на ендометриума (рак на ендометриума) продължава да намалява с добавянето на ефективен прогестаген в продължение на 12 дни или повече с увеличаване на продължителността на лечението. Същото важи и за полезните ефекти при серотонин рецептора.

SSRI (селективни инхибитори на обратното поемане на серотонин) и SNRI (инхибитори на обратното захващане на серотонин-норепинефрин)

Алтернативни терапии

От гледна точка на намаляване на горещите вълни, изпотяване и нарушения на съня, билкови препарати (фитотерапия) са много обсъждани и често използвани като алтернатива на хормоналната терапия, или в случай на отхвърляне от засегната жена или в случай на противопоказания (напр. карцином на гърдата) или страх от неблагоприятни ефекти (Например, тромбоза, емболия). Съответните метаанализи и систематични прегледи, налични до момента, доведоха до изявленията, отразени в насоките за хормонална терапия в глава „Алтернативна терапия“:

  • Диетичен, съдържащ изофлавон добавки от соя и червена детелина или диета богат на фитоестрогени не намалявайте горещите вълни или го правете незначително, ако изобщо го направите.
  • Изофлавоните може да се използва за вазомоторни симптоми (напр. горещи вълни, изпотяване) [S3 насока].
  • За леки горещи вълни и изпотяване, терапевтично изпитване с изофлавони or Cimicifuga е възможно. Ефектът не може да се предскаже индивидуално. При тежки вазомоторни симптоми не се очаква достатъчен терапевтичен ефект.
  • При наличие на противопоказания (противопоказания) за хормонални терапии и необходимост от терапия, SSRI (селективни) серотонин инхибитори на обратното поемане) и габапентин, антиепилептично лекарство, може да се разглежда като индивидуална терапия. Понастоящем и двете вещества не са одобрени за това показание. Следователно е необходимо да се предостави медицинска обосновка въз основа на оценката на риска и ползата и да се информира пациента за фактите („употреба извън етикета“; използване извън зоните за индикация или групата хора, за които наркотици са одобрени от органите по лекарствата). Забележка: Серотонинът инхибитори на обратното поемане (SSRIs), серотонин-норепинефрин инхибитори на обратното поемане (SNRIs), клонидин, и габапентин не трябва да се предлага рутинно като средства от първа линия за вазомоторни симптоми [S3 насока].
  • Понастоящем няма достатъчно данни за дългосрочна безопасност за всички алтернативни терапии.

Билкови продукти (фитотерапевтици).

  • Някои билкови активни съставки, които се съдържат например в дамска мантия, лимонов балсам или монашески пипер, се използват срещу общи симптоми на менопаузата. Ефектът им е доста слаб. Дългосрочните последици от хормонален дефицит не могат да бъдат нито предотвратени, нито лекувани от тези лечебни растения.
  • Cimicifuga racemosa (американски - висок - многогодишен кантарион, женски корен, билка гърмяща змия, северноамерикански змийски корен, консумационен корен от змийска билка, сребърен безстъблена иглика, черен корен с форма на грозде, черен кохош, бъгвеи). Коренът екстракти се използват срещу климактерични симптоми [S3 насоки]. Те съдържат тритерпенови гликозиди, които оказват естроген-подобен ефект, но не са подобни на естроген по структура и не се свързват директно с естрогенните рецептори. The екстракти следователно се считат за без хормони, за разлика от фитоестрогени. Въпреки това, като тези, те действат като модулатори на естрогенните рецептори (SERMs). В Германия те се предлагат като лекарствени продукти, за разлика от фитоестрогени, които се предлагат на пазара като диетични добавки. Важни ефекти на Cimicifuga върху:
    • Тъкани на гърдата, особено в аспекта на карцинома на млечната жлеза (рак на гърдата) или състоянието след карцином на млечната жлеза: Настоящите данни не позволяват окончателно изявление относно риска или превенцията. Следователно, използването му трябва да се разглежда много критично, особено защото се очаква само малък терапевтичен ефект, като:
      • Според актуални данни с неясно механизъм на действие, възможни ефекти от Cimicifuga върху тъканите на млечната жлеза не може да се изключи и.
      • Липсват значими клинични проучвания за безопасността на Cimicifuga при пациенти с карцином на гърдата.
    • Ендометриум (ендометриум), особено в аспекта на развитието на карцином на корпуса (рак на ендометриума):
      • Естрогенните ефекти на Cimicifuga върху ендометриума не са известни от практическата употреба и индивидуалните наблюдателни проучвания.
  • Фитоестрогени Фитоестрогените се разделят на три групи:
    • Изофлавоните (основните метаболити са: даидзеин, генистеин, формононетин): те се съдържат в: Соя или соеви продукти (напр. тофу), боб, плодове, зеленчуци.
    • лигнани (основните метаболити са ентеролактон, ентеродиол): те се съдържат в: Плодове, пълнозърнести храни, ленено семе.
    • Куместани (основният метаболит е куместрол): те се съдържат в: Алфа кълнове, червена детелина

    Фитоестрогените са подобни на естроген по своята химическа структура. Те се свързват с естрогенните рецептори (алфа и бета рецептори) и следователно действат като SERM (модулатори на естрогенните рецептори). Те обаче имат само 0.1 - 0.01% от ефекта на ендогенните естрогени.

  • Растение екстракти се предлагат в Германия като диетични добавки за разлика от екстрактите от корен на цимицифуга, които се предлагат на пазара като наркотици. Ефект на фитоестрогените върху:
    • Тъкани на гърдата, особено в аспекта на карцином на млечната жлеза или състояние след карцином на млечната жлеза: Настоящите данни не позволяват окончателно изявление за риска или превенцията. Въпреки че се очаква само малък терапевтичен ефект, заслужава да се отбележат следните полезни ефекти:
      • Епидемиологичните проучвания (Япония) показват възможно намаляване на риска от рак на гърдата от богат на изофлавон диета.
      • възможният превантивен (предпазен) ефект при жените в пременопауза (преди менопаузата) изглежда е по-голям, отколкото при жените в постменопауза (след менопаузата)
      • Мамографската плътност на тъканта на млечната жлеза не се влияе от изофлавоните
      • Промени в маркерите за пролиферация под изофлавони не се откриват
    • Ендометриум (ендометриум), особено от гледна точка на развитието на карцином на корпуса (злокачествено заболяване, започващо от ендометриума): според настоящите данни при доза от 100 mg изофлавони / умират за една година (липсват дългосрочни проучвания) в постменопаузата няма ефект върху
      • Хистологични (фини тъкани) промени.
      • Вагинално сонографско увеличение на дебелината на ендометриума.
  • Мета-анализ успя да установи следните ефекти за фитоестрогените:
    • Намаляване на честотата на горещите вълни; в сравнение с плацебо, намаляване на броя средно с 1.3 атаки дневно
    • Намаляване на вагинална сухота; в сравнение с плацебо, със средно 0.3 точки по скала от 0 до 3 (най-висока тежест)

Фитотерапевтици

Активни съставки Дозировка (екстракти от корен)
Cimicifuga racemosa 6-7 mg / d (макс. 12 mg / d)
Добавки от соя или червена детелина Те обикновено съдържат 20-40 mg изофлавони 40-80 mg / d (макс. 120 / d?)

Диетичният прием на фитоестрогени в Западна Европа се изчислява на максимум 2 mg / ден. В азиатските страни, където соята е основна храна, около 50-80 mg / ден изофлавони се консумират в диета. За да се достигне дневен прием от 50 mg изофлавони, трябва да се консумират около 500 ml соя мляко. Соята съдържа най-много концентрация (3-4 mg изофлавон / g протеин). Преработените соеви продукти като тофу или соево брашно съдържат около 2 mg изофлавон / g протеин. Трябва да се отбележи, че съдържанието на фитоестрогени в храните може да варира значително.

Добавки (хранителни добавки; жизненоважни вещества)

Подходящите хранителни добавки трябва да съдържат следните жизненоважни вещества:

В присъствието на безсъние (нарушения на съня) в резултат на менопаузални симптоми, вижте по-долу Безсъние / Лечебна терапия / Добавки. Забележка: Изброените жизненоважни вещества не са заместител на лекарствената терапия. Добавките са предназначени да допълнение общата диета в конкретната житейска ситуация.

лекарства

Ако има изразени вазомоторни („свързани с движенията на кръв съдове“) Климактерични симптоми и ако качеството на живот е значително намалено, следното наркотици може да се разглежда като терапевтичен опит в случай на противопоказания (противопоказания), напр. в или след карцином на млечната жлеза (рак на гърдата) и отхвърляне на гореспоменатите възможности за влияние:

Антидепресанти от SSRI група (селективни инхибитори на обратното поемане на серотонин): В краткосрочни проучвания те намаляват приливите с 50-60%. Липсват сравнителни проучвания с естрогенни препарати, така че не може да се направи изявление относно относителната ефективност по отношение на намаляването на горещите вълни.

Менопауза след карцином на гърдата

Проучването HABITS ясно показва по-висок риск от рецидив, когато пациентите с карцином продължават да приемат комбинирана хормонална терапия. Като алтернатива, антидепресанти от селективен инхибитор на обратното поемане на серотонин (SSRI) в такива случаи може да се използва група. Тези лекарства значително намаляват честотата и честотата на горещите вълни. SSRI пароксетин, циталопрам и есцитолапрам и селективен инхибитор на обратното поемане на серотонин (SNRIs) венлафаксин изглеждат най-ефективни.