Ревматоиден артрит: лекарствена терапия

Цели на терапията

  • Ремисия (временна или постоянна ремисия на симптомите на заболяването) на ревматоиден артрит (RA).
  • Предотвратяване или забавяне на унищожаването („унищожаването“) на засегнатите ставите.

Препоръки за терапия

  • Основният принцип на притежава е, че решенията се вземат заедно с пациента (споделено решение).
  • Ескалация на терапията, ако целта на терапията не е постигната само след 3 месеца!
  • 1-ва стъпка от терапията:
    • В активен (RA), основен притежава се започва с метотрексат (MTX) като първият DMARD (модифициращо заболяването антиревматично наркотици).
    • глюкокортикоиди (GC) първоначално трябва да се прилага в ниски до средно-високи дози като a допълнение към DMARD, който трябва да се премахне бързо, т.е. след 6 месеца! Ако е необходимо, също вътреставно („в ставната кухина“) и перитендинозно („около сухожилието“) инжекции на глюкокортикостероиди. С комбинацията на MTX с GC може да се постигне в до 70% от случаите, ако се започне навреме, ремисия (временно или постоянно отшумяване на симптомите на заболяването).
  • В случаите на умерена активност на заболяването без неблагоприятни прогностични фактори (напр. Изразена възпалителна активност, силно положителна ревматология и ранно начало на ерозии) въпреки оптималната монотерапия, вторичната терапия е с комбинация DMARD:
  • 2-ра терапевтична стъпка:
    • Липса на отговор на терапията след 12 седмици: DMARD терапията се допълва от комбинирани партньори (вж. По-горе при препоръки за „умерена активност на заболяването без неблагоприятни прогностични фактори“
  • 3-та терапевтична стъпка:
    • Биологични продукти (биологични притежава) [виж отдолу].
      • Ако при това все още не настъпи подобрение (след 3-6 месеца терапия), MTX трябва да се комбинира с биологични препарати (биологични терапия). Забележка: Преди терапията с биологични препарати трябва да се извърши профилактика на инфекции!
      • След недостатъчен отговор на два класически DMARD (в комбинация), се препоръчват биологични препарати.
      • Като начало с биологични препарати вече не са само туморите некроза фактор (TNF) алфа инхибитор (анти TNF), но също така и интерлевкиновите антагонисти и др., от които да избирате.
      • Ако биологични терапията не е ефективна след 12 седмици, трябва да се направи промяна в стратегията.
  • Стратегия за постепенно премахване на терапията / структурирана терапия за деескалация: предпоставката е стабилна ремисия от шест до дванадесет месеца. Първо, глюкокортикоиди трябва да бъдат поетапно премахнати, след това (поради съображения за разходите) биологичните продукти (биопрепарати) и накрая DMARD.
  • Фармакотерапия на възрастен пациент: Положителни и отрицателни препоръки (вж. По-долу).
  • Вижте също в „Допълнителна терапия“.

Прави се разлика между различни групи активни вещества:

  • Антиревматични лекарства, модифициращи заболяването (DMARDs); тук: конвенционални синтетични DMARDs:
    • Хелатиращ агент (D-пенициламин *).
    • хлороквин
    • Злато *
    • Имуносупресори (лефлуномид, метотрексат (MTX))
    • Сулфонамиди (сулфасалазин)
  • Имуносупресори (наркотици които намаляват функциите на имунната система).
  • глюкокортикоиди
    • Прагът на Кушинг доза: 7.5 mg / d Ежедневната доза от ≤ 5 mg еквивалент на преднизон носи приемливо нисък риск; дневна доза от ≥ 10 mg увеличава риска от вредни странични ефекти
    • Краткосрочни GC администрация при започване на 30 mg преднизолон на ден (насоки за DGRh) и превключваща терапия с конвенционални синтетични DMARDs (Противоревматично модифициране на заболяването) Drugs; csDMARD).
    • Първоначално: краткосрочна висока доза, която бързо се намалява до ниски дози (1-3 mg преднизолон 7d) (в рамките на осем седмици)
    • Продължителност на терапията не повече от 3-6 месеца
    • Ако е необходимо, също интраартикуларен и перитендинозен инжекции на глюкокортикостероиди.
  • Нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС), напр. Дикофенак, индометацин, ибупрофен.
  • Биологични продукти (биопрепарати; лекарства, произведени чрез биотехнологии) или биологични DMARD (bDMARD).

* Не трябва повече да се използва поради неблагоприятния спектър от странични ефекти! Глюкокортикоиди

  • Режим на действие глюкокортикоиди: противовъзпалително (противовъзпалително), имуносупресивно, антиалергично, антифлогистично (противовъзпалително), антипролиферативно (инхибиращо растежа).
  • Странични ефекти: катаболни, диабетогенни (хипергликемия/ хипергликемия), натрий задържане (хипертония), увеличен черен дроб нива на ензими, склонност към инфекция, заздравяване на рани разстройство, язва тенденция (склонност към язви).
  • Забележка: В проучването SEMIRA всички пациенти са били лекувани с глюкокортикоиди в продължение на поне 6 месеца. В контролната група лечението е продължило на ниско ниво преднизон доза за 6 месеца, докато при режима на прекратяване терапията постепенно се намалява и окончателно се прекратява напълно след 4 месеца. Допълнителната терапия се състои от антитела към интерлевкин-6 рецептора тоцилизумаб. Резултат: 77 процента от пациентите получават константа доза of преднизон успя да предотврати повторно възпаление (рецидив на възпаление); в групата за прекратяване, успеваемостта на лечението е била 65%.

Биологичен

Групи активни съставки Активни съставки Специални характеристики
TNF-алфа инхибитори (анти-TNF) Адалимумаб Няма проучвания за корекция на дозата Възможна монотерапия Cave! Менингоенцефалит, дължащ се на вируса на Epstein-Barr (EBV) след терапия с адалимумаб (единичен случай) [
Certolizumab pegol Възможно е, ако отговорът на изходната терапия е неадекватен Монотерапия.
Етанерцепт Не е необходимо коригиране на дозата Монотерапия е възможна.

Вижте по-долу база данни на UAW

Голимумаб Ако отговорът на изходната терапия е неадекватен Няма монотерапия.
инфликсимаб Администрация с метотрексат Няма проучвания за коригиране на дозата Няма монотерапия.
Антагонисти на интерлевкин-1 (анатогонисти на IL-1). анакинра Администрация с метотрексат Не е необходимо коригиране на дозата.
Антагонисти на интерлевкин-6 (анатгонисти на IL-6). Тоцилизумаб (TCZ) Възможно е, ако отговорът на изходната терапия е неадекватен Монотерапия.

Вижте по-долу Red Hand Letter

Инхибитор на Т-клетъчния костимулатор Абатацепт Ако отговорът на изходната терапия е неадекватен Няма монотерапия.
Анти-CD20 антитяло Ритуксимаб (RTX) Ако отговорът на изходната терапия е неадекватен Няма монотерапия.
Инхибитори на Janus киназа

(JAK инхибитори)

 Барицитиниб Показание: пациенти с умерен до тежък РА, при които DMARD не са имали или неадекватен ефект.
Тофацитиниб Показания: възрастни пациенти с умерен до тежък активен ревматоиден артрит.

Забележка: Тофацитиниб доведе до частично фатални белодробни емболи при пациенти с ревматоиден артрит (RA), в повишена доза (10 mg два пъти дневно; препоръчителна доза: 5 mg два пъти дневно), която не е одобрена при пациенти с ревматоиден артрит (RA). PRAC * препоръчва това тофацитиниб да се използва с повишено внимание при пациенти с повишен риск от тромбоза. Може да се прилага и като монотерапия при непоносимост метотрексат или ако не е показано лечение с метотрексат.

* Комитетът за оценка на риска за фармакологична бдителност (PRAC) е комитетът на Европейската агенция по лекарствата. Допълнителни справки.

  • Тофацитиниб: случаи на сериозно лекарствено индуцирано черен дроб нараняване, включително остро чернодробна недостатъчност, хепатит, и жълтеница, което в някои случаи се изисква черен дроб трансплантация.Черен дроб мониторинг: ALT (GPT) и AST (GOT): проверява се на всеки четири до осем седмици през първите шест месеца от лечението и на всеки 12 седмици след това. Когато се обмисля лечение на пациенти с нива на ALT или AST над 1.5 пъти над нормата, трябва да се внимава. Не се препоръчва лечение за нива на ALT или AST над 5 пъти над нормата.

Фитотерапевтици

  • Екстракти от Tripterygium wilfordii Hook F (TwHF), който се препоръчва от традиционната китайска медицина (TCM) като средство за лечение на болки в ставите, повишена температура, оток и локално възпаление, както и стандартният агент метотрексат в рандомизирано проучване

Фармакотерапия на възрастен пациент: Положителни и отрицателни препоръки

  • Положителни препоръки
    • Използване на доказани в гериатрията оценки за области на способности като независимост, мобилност, познание и емоции.
    • Иницииране на медикаментозен план за насърчаване на безопасността на медикаментозната терапия (AMTS) с непрекъснато адаптиране през целия курс.
    • Профилът на сърдечно-съдовия риск при пациенти с ревматични заболявания трябва да бъде определен и намален, ако е необходимо.
    • Да се ​​вземе предвид оценката на RABBIT за оценка на риска от инфекция, свързана с биологично приложение.
    • По-често използване на биологични препарати за намаляване на активността на заболяването и съпътстващите заболявания при пациенти в старческа възраст с РА.
  • Отрицателни препоръки
    • Продължителна терапия с глюкокортикоиди в доза> 5 mg / ден преднизолон не трябва да се предприема еквивалент.
    • MTX терапията не трябва да се прилага без редовно проследяване на параметрите на бъбречната функция.
    • Новото предписване на лекарство не трябва да се прави без преглед на съществуващото лекарство.
    • орално остеопороза терапията трябва да бъде заменена с парентерална форма на приложение при пациенти с гериатричен РА при наличие на увреждане на способността, както и свързано с гериатрията увреждане на мобилността (включително нестабилност и неподвижност).
    • Изваждам сулфанилурейни във тип 2 диабет на възрастния пациент.

Добавки (хранителни добавки; жизненоважни вещества)

Подходящите хранителни добавки трябва да съдържат следните жизненоважни вещества:

Наред с други неща, тези олово до облекчение на болка и намаляване на сковаността на ставите. Други диетични мерки: Силно намаляване на приема на арахидонова киселина от конвенционалната храна (виж списъка с храни - арахидонова киселина).