Коронарна артериална болест: лекарствена терапия

Терапевтични цели

Препоръки за терапия

Забележка: При пациенти с висока вероятност за предварително тестване (> 85%) трябва да се приеме, че стенозирането на ИБС е причината за симптомите, без по-нататъшно диагностициране и трябва да започне планирането на лечението. Препоръки от NVL „Хронична ИБС“ (освен ако не е отбелязано допълнително, бяха включени само препоръки с препоръчителна степен А):

  • Всички пациенти с ИБС трябва да бъдат лекувани със статин (инхибитор на HMG-CoA редуктазата) (средство от първа линия), за да се намали заболеваемостта (честота на заболяванията, свързана с конкретна популация) и смъртността (смъртност), независимо от изходното ниво кръв нива на липиди (кръвни мазнини). (Целева стойност: LDL-C <70 mg / dL (1.8 mmol / L); виж отдолу хиперхолестеролемия/ медицински притежава).
  • Всички пациенти със стабилна ИБС трябва да получават 75-100 (-150) mg ацетилсалицилова киселина (ASA) на ден; в случай на алергия към ASA, непоносимост или противопоказания, ASA трябва да се замени със 75 mg клопидогрел дневно
  • Пациенти с ИБС и сърдечна недостатъчност (сърдечна недостатъчност) трябва да бъдат лекувани с бета-блокер за цял живот (осигурено намаляване на смъртността при бисопролол, карведиол, метопролол сукцинат)
  • Пациентите с ИБС и хипертония (високо кръвно налягане) трябва да бъдат лекувани с антихипертензивни средства (диуретици / обезводняващи лекарства, бета-рецепторни блокери (бета-блокери), АСЕ инхибитори, дългодействащи калциеви антагонисти, ангиотензин1 блокери (синоними: сартани, AT1-рецептор блокери)), чиято ефективност при намаляване на сърдечно-съдовите събития е установена
    • Бета-блокери (агенти от първа линия).
    • АСЕ инхибитори при пациенти с ИБС и нарушена систолна функция на лявата камера; ако не се понася, блокери на AT1 рецептори.
  • При пациенти с ИБС и съпътстващо наличие на левокамерна дисфункция (намалена фракция на изтласкване), хипертонияили хронична бъбрек заболяване, АСЕ инхибитори намлява сартаните (при непоносимост към АСЕ инхибитор). Внимание. Терапия с АСЕ инхибитори и сартан без наличието на горните съпътстващи заболявания (съпътстващи заболявания) не намалява сърдечно-съдовите събития (сърдечно-съдова смърт, миокарден инфаркт / сърце атака, апоплексия / удар).
  • Пациенти с ИБС и диабет mellitus принадлежат към високорискова група, която изисква особено стриктно управление на риска (вж. по-долу Захарен диабет/Лекарство притежава).
  • Симптоматична терапия и профилактика на ангина пекторис:
    • Бета-блокери (агенти от първа линия); ако блокерите на бета-рецепторите са непоносими или ако антиангинозните ефекти са недостатъчни: ивабрадин (if-ion block blocker) алтернативно ранолазин (производно на пиперазин).
    • С продължително действие калций блокиращи канали (подчинени на бета-блокери).
    • Бързодействащи припадъци на нитрат до чаша („потискане“) (пациенти със стабилни ангина).
  • След операция на аортокоронарен байпас и нужда от антикоагулация (инхибиране на кръв съсирване) трябва да продължи постоперативно само антикоагулация.
  • При остър коронарен синдром и аортокоронарен байпас, ако е необходима антикоагулация, орална антикоагулация (OAK) трябва да продължи постоперативно без инхибиране на тромбоцитната агрегация.
  • Хормоналната терапия не трябва да се използва за първична и вторична профилактика на ИБС.
  • Хелатотерапия намлява фитотерапия не трябва да се използва за лечение на ИБС.
  • Вижте също в „Друга терапия“.

Активни вещества (основно показание)

Липидопонижаващи агенти: HMG-CoA редуктазни инхибитори (3-хидрокси-3-метилглутарил коензимА редуктазни инхибитори; статини).

  • Агент от първа линия за ИБС чрез подобряване на прогнозата [NVL, as статини е доказано, че намалява сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност при лица с ИБС] → целеви стойности: LDL <100 mg / dl (<2.6 mmol / l), HDL > 40 mg / dl (> 1.9 mmol / l), триглицериди <200 mg / dl (<2.3 mmol / l)
  • Очаква се незабавното приложение при миокарден инфаркт (сърдечен удар) да подобри прогнозата чрез стабилизиране на плаката

антитромбоцитна наркотици (TAH): ацетилсалицилова киселина (КАТО), клопидогрел.

  • Ацетилсалицилова киселина е антитромбоцитен агент от първа линия [Всички пациенти със стабилна ИБС трябва да получават 100 mg ASA; изключение: стабилен ИБС + предсърдно мъждене (VHF) → ограничете оралната антикоагулация и се откажете от антиагрегантните средства].
  • Клопидогрел се използва, когато ASA не се понася или има противопоказания за ASA
  • След избираема коронарна стент имплантация (вмъкване на съдови стентове в коронарни артерии; голи метални стентове, BMS), двойна антитромбоцитна терапия (DAPT) се извършва с ASA и клопидогрел. Продължителността на двойната антитромбоцитна терапия се основава на риска от кървене на пациента.След коронарна стент имплантиране и индикация за орална антикоагулация, препоръчва се двойна терапия за орална антикоагулация и антитромбоцитен агент. Ако исхемичният риск е висок, ацетилсалицилова киселина (ASA) може да се има предвид и при тройна терапия. В противен случай тройната терапия трябва да се избягва или да се използва само в краткосрочен план. Забележка: По-тежко кървене при тройна терапия.
  • При остър коронарен синдром и аортокоронарен байпас, пероралната антикоагулация без антитромбоцитна терапия трябва да продължи постоперативно, ако е необходима антикоагулация [NVL].стент имплантиране при остър коронарен синдром: комбинацията от по-мощните ADP-зависими антитромбоцитни средства прасугрел намлява ticagrelor с ASA трябва да се предпочита пред комбинацията от ASA plus клопидогрел.

Бета-блокери - в сърце неуспех (сърдечна недостатъчност) или постмиокарден инфаркт (миокарден инфаркт) състояние; стабилен ангина.

  • Пациентите след инфаркт на миокарда трябва да бъдат лекувани с бета-блокер [NVL, поради намаляване на смъртността (смъртност), документирано за ацебутуол, метопролол сукцинат, пропранолол, тимолол]
  • Пациенти с ИБС и сърдечна недостатъчност трябва да се лекува с бета-блокер за цял живот (намаляване на смъртността за бисопролол, карведилол, метопролол сукцинат).
  • Бета-рецепторните блокери трябва да се използват за намаляване на симптомите на ангина („сандък стегнатост ”) и / или по този начин да подобрите толерантността към упражненията Те са на първа линия наркотици поради съпътстващото подобрение на прогнозата [NVL].
  • Бета-блокери и стабилна ИБС: Международно кохортно проучване успя да покаже, че при пациенти със стабилна ИБС и по-отдалечен миокарден инфаркт (миокарден инфаркт) или без миокарден инфаркт, бета-блокерите имат статут на симптоматична терапия, както и калций антагонисти; намаление на смъртността (смъртност) не се открива и в двата случая.
  • При стабилна ИБС и непоносимост / противопоказания (противопоказания) за бета-блокери → продължително действие калций блокери на канали, нитрати и нитратни аналози, ивабрадин (вижте бележката по-долу) или ранолазин.
  • Ако антиангиналният ефект е недостатъчен → дългодействащи блокери на калциевите канали, нитрати и нитратни аналози, ивабрадин или ранолазин в комбинация.

АСЕ инхибитори - в артериални хипертония, сърдечна недостатъчност, диабет диабет.

  • Всички пациенти с ИБС и нарушена систолна функция на лявата камера трябва да бъдат лекувани с АСЕ инхибитор поради документираното намаляване на заболеваемостта (честота на заболяването, свързана със специфична популация) и смъртността (смъртност).
  • Всички пациенти с ИБС и нарушена систолна функция на лявата камера, които не могат да понасят АСЕ инхибитор, трябва да получават AT1 рецепторни антагонисти (= ангиотензия II рецепторни антагонисти).

Антагонисти на рецепторите на ангиотензия II (AT-II-RB; ARB; антагонисти на рецептора на ангиотензин II от подтип 1; антагонисти на рецепторите на AT1, антагонисти на AT1; блокерите на рецепторите на ангиотензин, „сартаните").

  • Агент от първа линия, когато AI спрямо ACE инхибитор [NVL: Всички пациенти с ИБС и нарушена систолна функция на лявата камера, които не могат да понасят ACE инхибитор, трябва да получават AT1 рецепторни антагонисти (= ангиотензий II рецепторни антагонисти)]
  • Дихидропиридини блокерите на калциевите канали са противопоказани като монотерапия в периода до 4 седмици след инфаркт на миокарда и при нестабилна стенокардия.
  • Протест. АСЕ инхибиторите и ангиотензин II рецепторните антагонисти не трябва да се комбинират, тъй като тук е настъпила повишена бъбречна дисфункция

Блокери на калциевите канали - за стабилни ангина пекторис.

  • Недихидропиридините са показани за противопоказания за бета-блокери
  • Само симптоматична терапия, тъй като не подобрява прогнозата; антиисхемичен, при непоносимост към бета-блокери.
  • Не при нестабилна стенокардия, едва до 4 седмици след миокарден инфаркт.

Нитрати - за ангина пекторис

  • Само симптоматична терапия на ИБС, тъй като не подобрява прогнозата.
  • Пациенти със стабилни ангина пекторис трябва да има бързодействащ нитрат за атаки на чашки [NVL].

Синусов възел инхибитор (за стабилна ангина със синусов ритъм и AI срещу бета-блокери).

  • SIGNIFY проучване: ивабрадин не успява да спре прогресията (прогресията) на заболяване на коронарната артерия при пациенти без сърдечна недостатъчност. При пациенти с ангина терапията вреди

Допълнителни бележки

  • Терапия със статини:
    • Пациентите със сърдечна недостатъчност NYHA II-IV не трябва да се лекуват статини.
    • LDL понижаването до нива под 70 mg / dl не е намалило допълнително сърдечните събития при пациенти с хронична исхемична болест на сърцето при вторична профилактика (базирано на популация наблюдателно проучване на повече от 31,600 30 пациенти с ИБС на възраст от 84 до XNUMX години от израелски здраве организация).
    • Внимание. Терапия мониторинг се изисква: приблизително 20% не са отговорили, т.е. нивата на LDL не могат да бъдат понижени с повече от 15%: В проучване с опити, продължили една и половина до 2 години, нивата на LDL в отговорилите са намалели от средно 131 на 73 mg / dl, докато при хипореспондерите те всъщност са се увеличили леко от 96 на 101 mg / dl. Това се забелязва и през паметна плоча сила на звука: докато делът на съдовия обем остава до голяма степен постоянен при отговорилите, той се е увеличил значително при хипореспондерите (+ 1.19 процентни пункта). По същия начин, паметна плоча регресия (намаляване на плаката сила на звука фракция с ≥ 5%) се наблюдава значително по-рядко при хипореспонденти, 26% срещу 38%, но прогресията се наблюдава значително по-често (30% срещу 14%). Неотговорилите и хипореспондентите, съответно, са малко по-млади от респондентите, по-често мъжете , и малко по-затлъстели. По-рядко са имали хипертония и по-рядко получават бета-блокери. Средните дози статини са били значително по-ниски при хипореспонденти, което отчасти може да обясни липсата на успех на лечението.
    • При пациенти, които все още са имали повишени възпалителни параметри (CRP с висока чувствителност> 2 mg / l) след високодоза терапия със статини, терапия с антитела срещу интерлевкин-1бета канакинумаб (доза от 150 mg на всеки 3 месеца) доведе до значително намаляване на относителния риск за комбинираната крайна точка на сърдечно-съдова смърт, миокарден инфаркт, удар.

Ранолазин (за стабилна стенокардия)

Ранолазин (при стабилна стенокардия) - антиисхемичен механизъм на действие на ранозалин изглежда подобряване на резерва на коронарния поток (CFR). При диабетици тип 2 и стабилна ангина, ранолазин оказва своите антиангинални ефекти до bes. степен; по същото време, hbaxnumxc е намален с 0.72 процентни пункта.

Ишемична болест на сърцето и диабетна терапия

Хипогликемията (ниско кръв гликоза) може да предизвика аритмия, предизвикана от кетхоламин (сърдечни аритмии); по този начин, предотвратяване на хипогликемия представлява особено безпокойство при ИБС. Интензивен hbaxnumxc понижаването увеличава този риск, особено при по-възрастни диабетици и пациенти с предишни коронарни събития! Поради това се препоръчва повишено внимание при тези пациенти при употреба сулфанилурейни и глиниди.Подходящо лекарство в тази група пациенти - особено в с наднормено тегло пациенти - е метформин. Инхибитори на дипепдиил пептидаза (DPP) -4 и глюкагонаналози на подобен на пептид (GLP) -1 също осигуряват хипогликемия-безплатно спускане.

Ишемична болест на сърцето и сърдечна недостатъчност (сърдечна недостатъчност)

  • Пациентите с ИБС със съпътстваща сърдечна недостатъчност трябва да получават бета-блокери, АСЕ инхибитори и, в случай на непоносимост към АСЕ инхибитор, антагонисти на АТ1 рецептора.
  • Забележка: статини (холестерол инхибитори на синтез ензими) предизвикват 25-50% намаление на плазмата коензим Q10 нива. В отсъствието на коензим Q10, енергийното снабдяване на сърдечния мускул е силно нарушено въпреки оптималните нива на субстрата.
  • Пациенти със сърдечна недостатъчност NYHA II-IV не трябва да се лекуват със статини.
  • Клиничните проучвания многократно показват ясна връзка между намаленото коензим Q10 нива и сърдечна недостатъчност! (вижте по-долу „Сърдечна недостатъчност / Терапия с микроелементи“ във връзка със заместване на коензим Q10 и сърдечна недостатъчност).

Ишемична болест на сърцето и хиперхомоцистеинемия

Фолиевата киселина добавка може олово до значително подобрение на ендотелната дисфункция (дисфункция на ендотел/ вътрешен слой на съдове), както е показано чрез медиирана от потока дилатация (разширяване) на брахиалната артерия при пациенти с ИБС.

Ишемична болест на сърцето и предсърдно мъждене (AF)

При пациенти със стабилна ИБС, тоест нито едно клинично събитие като остър коронарен синдром или имплантация на стент през последните 12 месеца, ограничението до перорална антикоагулация (OAC; инхибиране на съсирването на кръвта) може да бъде единствената антитромботична терапия в случай на AF. След остър коронарен синдром или след перкутанна коронарна интервенция (PCI; вижте едноименния термин) с имплантиране на стент, двойна антитромбоцитна терапия („двойна антитромбоцитна терапия“ чрез използване на два активни принципа за инхибиране на тромбоцитната агрегация, обикновено ASA (необратим COX инхибитор) и клопидогрел (необратим антагонист на ADP рецептора)) е показан за предотвратяване на стент тромбоза. След имплантация на коронарен стент и индикация за орална антикоагулация се препоръчва двойна терапия с орална антикоагулация и антитромбоцитен агент. Ако исхемичният риск е висок, ацетилсалициловата киселина (ASA) може също да се има предвид при тройна терапия. В противен случай тройната терапия трябва да се избягва или да се използва само в краткосрочен план.

Ишемична болест на сърцето и добавки (хранителни добавки; жизненоважни вещества)

Подходящите хранителни добавки трябва да съдържат следните жизненоважни вещества:

Забележка: Изброените жизненоважни вещества не са заместител на лекарствената терапия. Хранителни добавки са предназначени да допълнение генералът диета в конкретната житейска ситуация.