Перкутанна коронарна интервенция

Перкутанна коронарна интервенция или перкутанна коронарна интервенция (съкращение PCI; синоним: перкутанна транслуминална коронарна ангиопластика, PTCA; английски: перкутанна транслуминална коронарна ангиопластика) е терапевтична процедура в кардиология (проучване на сърце). Той служи за разширяване на стенозирани (стеснени) или напълно блокирани коронарни съдове (артерии, които заобикалят сърце и снабдяват сърдечния мускул с кръв) (= реваскуларизация). Процедурата е първата терапевтична възможност за остър миокарден инфаркт и може да се използва и за лечение на нестабилен остър коронарен синдром. Острият коронарен синдром представлява спектъра на животозастрашаващи сърдечни заболявания от нестабилни ангина pectoris („сандък херметичност ”; внезапно настъпване на болка в района на сърце; тук: Форма на ангина, чиято симптоматика не е постоянна, а се променя) до инфаркт на миокарда (сърдечен удар). Въпреки че пациентите със стабилни коронарни синдроми сега редовно се лекуват инвазивно чрез PCI, наличните проучвания не показват никакво ясно предимство пред лекарството притежава в такъв случай. Когато се включат висококачествените проучвания, не може да се установи предимство за PCI.

Показания (области на приложение)

Хроничен заболяване на коронарната артерия (CAD).

  • Едносъдова болест * - При наличие на идентифицируеми клинични симптоми или диагностични данни за исхемия (намалена кръв поток), PCI е методът на избор за една или повече високостепенни стенози (стесняване) на коронарния съд (сърдечен съд) в сравнение с други методи. При липса на симптоми или липса на исхемия, PCI не трябва да се използва.
  • Болест на много съдове * - Дори при липса на симптоми, PCI е приложим, ако има стеноза * на поне две коронарни съдове. PCI обаче не превъзхожда байпасната хирургия.
  • стент стеноза - PCI може да се използва, ако стеноза (стесняване) на стент се повтори. Рискът от стеноза на a стент е приблизително 30%.
  • Отвор за венозен байпас - 10% от всички извършени PCI са на венозен байпас съдове. Рискът от стеноза на байпасен съд е значително по-голям от този на коронарния съд артерия.

* При клинично стабилни пациенти с коронарна 1- или 2-съдова болест със или без RIVA стеноза, на PCI обикновено се дава препоръка от клас 1 [2018 ESC / EACTS Guidelines]. Забележка: При стабилна CAD перкутанна коронарна интервенция е оправдана само когато има или стеноза с най-висок клас (> 90%), или регионални данни за исхемия (обикновено чрез измерване на фракционен резерв на потока, FFR). кръв налягане дистално от стенозата, което означава аортно налягане.ФФР-ръководената коронарна интервенция изглежда подобрява прогнозата при стабилно заболяване на коронарната артерия (CAD). Остър коронарен синдром

  • NSTEMI (миокарден инфаркт без кота на ST-сегмент; миокарден инфаркт с елевация без ST-сегмент) - NSTEMI е терминът, използван за описване на инфаркт на миокарда, който не показва типично повишаване на ST-сегмента на ЕКГ. Противно на по-ранното мнение, леталността (смъртността) на NSTEMI за една година е почти идентична с тази при миокарден инфаркт с елевация на ST сегмент. При пациенти с NSTEMI евентуалното инвазивно лечение се основава на първоначално стратифициране на риска в четири рискови групи: (NSTE-ACS: Миокарден инфаркт без повишен ST или миокарден инфаркт с остър коронарен синдром (ACS) без елевация на ST-сегмент):
    • Нисък риск: инвазивна обработка по избор.
    • Междинен риск: транспорт до PCI център за инвазивно лечение (в рамките на 72 часа).
    • Висок риск (тропонин промени, подозрителни за инфаркт, динамични промени на ST или T вълна, „Глобален регистър на острите коронарни събития“ (GRACE) резултат> 40) → транспортиране в същия ден до PCI център и инвазивна обработка рано (<24 часа).
    • Много висок риск (напр. Б. продължава болка в гърдите (гръдна болка) въпреки лекарствата, животозастрашаващи аритмии, остри сърдечна недостатъчност (сърдечна недостатъчност), хемодинамична нестабилност /кардиогенен шок) → транспорт до PCI център за незабавно инвазивно лечение (<2 часа).

    Освен това, пациенти с неадекватно лечимо ангина pectoris („сандък херметичност ”; припадък болка в гърдите предизвикано от намален приток на кръв към сърцето) трябва да се насочи за лечение на PCI в контекста на спешно лечение, но също така и ако има нестабилност на пациента. При популации пациенти с рискови фактори при миокарден инфаркт, PCI трябва да се извърши в рамките на 72 часа. Не е доказано, че по-тесен времеви прозорец за започване на PCI подобрява прогнозата, противно на очакванията.

  • STEMI * (миокарден инфаркт с елевация на ST сегмент; инфаркт на миокарда с кота ST) - STEMI представлява инфаркт на миокарда (сърдечен удар) с откриваемо повишение на ST-сегмента, което трябва да се лекува чрез PCI (остър PCI; остър PTCA) в рамките на 90-120 минути, за да се намали рискът от леталност (смъртност). В допълнение към интервенционните грижи (целенасочена намеса) чрез PCI, тромболиза (разтваряне на лекарството на кръвен съсирек) е терапевтичен вариант. Въпреки това, до 12 часа след появата на симптомите, PCI превъзхожда лекарствената тромболиза.
  • Кардиогенен шок - В резултат на миокарден инфаркт, наред с други състояния, съществува вероятност работата на сърцето да доставя жизненоважни органи не е възможна. PCI може да подобри оцеляването през кардиогенен шок поради миокарден инфаркт дори след 36 часа.

* Кардиология общества ESC, ACC и AHA препоръчват лечение само на инфаркта артерия („Виновна лезия“) като част от острата PCI при пациенти със STEMI. Няколко проучвания обаче описват полза за оцеляване, ако пациент с инфаркт на миокарда с болест на много съдове бъде незабавно лекуван с обширен коронарен ремонт. Това сега се потвърждава и от мета-анализ, така че рутинната реваскуларизация дори на не-виновни лезии при пациенти със STEMI „трябва да се обмисли“. Вижте също „Допълнителни указания“ в ПЪЛНО пробно. Забележка: CULPRIT-ШОК проучването поставя препоръката в перспектива: многосъдовият PCI е свързан със значително влошаване на прогнозата в сравнение с реваскуларизацията, първоначално ограничена до инфаркта артерия (процентът на 30-дневна смъртност е с 8.2 процентни пункта по-висок в абсолютно изражение - в сравнение след пълна реваскуларизация. * * Според 15-годишните резултати от рандомизирано проучване, инвазивна намеса от сърдечна катетеризация няма прогностична или симптоматична полза при коронарна стеноза със среден клас, която не причинява исхемия. Насоките за миокардната реваскуларизация на Европейското общество от Кардиология и Европейската асоциация за сърдечно-гръдна хирургия, наред с други, е установила десет императива за реваскуларизация, за да помогне за избора на най-добрите притежава във всеки случай заедно с пациента [вижте указанията по-долу]. Особено внимание трябва да се обърне на цитираните по-долу заповеди за реваскуларизация:

  • 5 Императив за реваскуларизация: обширна коронарна болест и диабет mellitus показват, че операцията за байпас на коронарна артерия (CABG) предлага дългосрочна полза за оцеляване.
  • 6 Императив за реваскуларизация: Препоръчително е да се използва резултатът SYNTAX за оценка на анатомичната сложност на коронарната болест.

Противопоказания

Когато са посочени, ползите надвишават рисковете, така че няма противопоказания, ако общите състояние е адекватно.

Преди терапия

Мерките, които трябва да се предприемат преди извършване на PCI, зависят от конкретната индикация, но само ангиографската оценка (визуализация на артериите с помощта на контрастен агент) на коронарната съдове (коронарни артерии) обикновено не е достатъчно за установяване на индикацията; трябва да се докаже и хемодинамичната значимост на коронарните стенози (стесняване на коронарните артерии). Това е възможно или чрез неинвазивно функционално изображение (напр. стрес ехокардиография или сърдечно-магнитен резонанс / кардио-ЯМР със стрес тестване) или интракоронарна оценка на хемодинамиката с използване на фракционен резерв на потока (FFR). В случай на хронична заболяване на коронарната артерия (CAD), процедурата се извършва без спешна необходимост, което позволява по-добро планиране и подготовка. В допълнение към информацията за настоящите симптоми, съответните предварително съществуващи състояния като диабет мелитус, съществуващ пейсмейкър, и алергии към материали и контрастни медии, информация за предстоящи операции, текуща ЕКГ в покой и различни лабораторни стойности като маркера на миокардния инфаркт тропонин трябва да е на разположение. В идеалния случай времето до PCI трябва да бъде по-малко от 90 минути. Решаващият фактор е моментът, в който STEMI диагнозата е поставена въз основа на констатациите от ЕКГ. Тъй като се смята, че приблизително 20% от всички пациенти, подложени на PCI, са изложени на висок риск от кървене, важно е да се идентифицират тези високорискови пациенти, за да се избегнат усложнения от кървене. Високият риск от кървене се определя, както следва: Риск от кървене (тип 3 или 5 по дефиниция на BARC) 4 процента или повече или риск от вътречерепен кръвоизлив (мозъчен кръвоизлив) 1 или повече процента през първата година след PCI. Във връзка с това групата ARC-HBR се спря на 14 основни и 6 малки критерии за висок риск от кървене при пациенти с PCI. Основните критерии са параметри, които сами по себе си могат да бъдат свързани с увеличаване на риска, докато само незначителни критерии не са достатъчни за увеличаване на риска.

Процедура

Перкутанната коронарна интервенция се използва за разширяване на стенозирани (стеснени) или напълно запушени коронарни съдове (коронарни артерии). За да се извърши процедурата, се поставя катетър през или бедрена артерия (ингвинална артерия) или радиална артерия (ръка артерия; първи избор), чрез който може да се усъвършенства балонен катетър. Мета-анализ показа предимствата на трансрадиалния достъп: както честотата на основните неблагоприятни сърдечни събития (MACE) (относително намаляване на риска 16%), така и смъртността от всички причини (смъртност от всички причини) в групата с радиален достъп (1.55% спрямо 2.22%, OR = 0.71, p = 0.001) са значително по-ниски, отколкото в бедрената група. Насоките на Европейското кардиологично общество (ESC) относно лечението на остър миокарден инфаркт с ST-елевация (STEMI) препоръчват радиална артерия като предпочитан път за съдов достъп за първичен PCI (препоръка от клас 1). Балонът може да се разшири (разшири) при настояща стеноза (вазоконстрикция), така че стенозата да се разшири и да се постигне подобряване на кръвния поток. С разширяването на стенозата, калций отлаганията в зоната на отлагане се насилват в еластичната стена на коронарните съдове (коронарни артерии) и може да остане там. За да се предотврати рестеноза (ново стесняване на съда), a стент (съдова опора) обикновено се имплантира. Модерните стентове могат да се освободят наркотици наречени „стентове за отделяне на лекарства“ (DES), които са предназначени да направят рестенозата по-малко вероятна. Стентовете за елиминиране на лекарства (DES) са получили по-силна препоръка от клас 1 (вместо IIa по-рано) в настоящите насоки на ESC за лечение на остър миокарден инфаркт с ST-елевация (STEMI) и сега се считат за превъзходна алтернатива на голите метални стентове ( BMS). Голите метални стентове се считат за остарели според настоящите европейски насоки за реваскуларизация на миокарда. Стентове с „ултратънки“ стентове (с дебелина на опората <70 μm) изглежда намаляват риска от инфаркт на миокарда (инфаркт на миокарда; 20% по-нисък риск; RR = 0.80; 95% CI 0.65-0.99) и стент тромбоза (RR = 0.97; 95% CI 0.77-1.22) в сравнение с DES. Катетър с балон с лекарствено покритие (DCB) може да се разглежда в бъдеще като алтернатива на имплантацията на стент за стеноза на малките коронарни съдове (стесняване на малките коронарни артерии): Първичната крайна точка на изследването (сърдечна смъртност, нефатален миокарден инфаркт (сърдечен удар), реваскуларизация на целевия съд) не показа значима разлика между третиране с балон и стент 12 месеца след първоначалното лечение (7.5 срещу 7, 3%). Имплантирането на коронарни стентове в случай на много силно калцирани плаки може да бъде оптимизирано чрез калций фрагментация с интракоронарна литотрипсия (IVL, интраваскуларна литотрипсия). По този начин дистилацията след стент е постигната при почти всички пациенти (99%). 30-дневната честота на сърдечните събития е била 7.8%, като по-голямата част са перипроцедуалните миокардни инфаркти (инфаркти). „Може да се обмисли реваскуларизация на неинфарктни артерии при пациенти със STEMI и болест на много съдове.“ По този начин се реваскуларизират не само „виновната“ инфарктна артерия (виновна лезия), но и други стеснени коронарни артерии (невиновни съдове). Забележка: При пациенти с инфаркт на миокарда със съществуваща многосъдова коронарна болест и кардиогенен шок, реваскуларизацията първоначално трябва да се фокусира само върху коронарната лезия, свързана с инфаркта (виновна лезия). Ако се лекуват повече съдове, смъртността (смъртността) се увеличава. Забележка: Стратегията за ръчна аспирация на тромб на катетър в STEMI е получила понижение (препоръка от клас III (без полза)).

След терапия

След имплантация на коронарни стентове (вмъкване на съдови стентове в коронарните артерии; стентове без метали, BMS) и индикация за орална антикоагулация притежава на перорална антикоагулация и се препоръчва антитромбоцитен агент. В случаи на висок исхемичен риск, ацетилсалицилова киселина (ASA) може да се има предвид и при тройна терапия. Според рандомизирано проучване двойната антитромбоцитна терапия може да бъде съкратена до 3 месеца при пациенти с висок риск от кървене. Продължаване на терапията като монотерапия с ticagrelor намалена честота на кървене без увеличаване на коронарните събития (комбинация от смърт, инфаркт на миокарда или удар). (комбинация от смърт, миокарден инфаркт или апоплексия) при пациенти, планирани да получат PCI за NSTEMI, прасугрел трябва да се даде предимство пред ticagrelor [Насоки: Насоки на ESC, 2020 г.]. Други възможности за лекарствена терапия и предпазни мерки трябва да бъдат обсъдени индивидуално между пациента и лекаря. Основата на последващото лечение трябва да бъде оптималното намаляване на коронарните съдове рискови фактори (напр. пушене, кръвно налягане, диабет диабет, холестерол, триглицериди).

Потенциални усложнения

  • паметна плоча Руптура - съществуваща стеноза или плаки в коронарните съдове могат да се разкъсат (разкъсат) и впоследствие да се тромбозират (олово да се оклузия на съда) по време на перкутанна коронарна интервенция. За да се ограничи степента на усложнението, терапията се състои в незабавна имплантация на стент в разрушеното място. В зависимост от рисковия профил и степента на усложнението, администрация на допълнителни антикоагуланти (антикоагулант наркотици) е от съществено значение.
  • Коронарен спазъм - Коронарният спазъм е спонтанно свиване на гладкия мускул на коронарните съдове (коронарни артерии), което обикновено може да възникне по време на перкутанна коронарна интервенция. Пациентите с коронарна артериална болест са изложени на повишен риск от коронарен спазъм.
  • Дисекция - разкъсване на вътрешната съдова стена с последващ кръвоизлив води до отделяне на стенните слоеве на коронарната артерия.
  • Затваряне на стенозата - намесата обаче носи и риск от пълно затваряне на стеснение. Необходима е бърза намеса, за да се коригира острото спиране на притока на кръв към съда.
  • Фрактури на стента (фрактури на съдови стентове; 12.3% в стентове, отделящи лекарства); в проучването смъртността от всички причини (смъртност от всички причини) и сърдечната смъртност (сърдечна смъртност) не се различават значително в групите с и без фрактури на стента).
  • стент тромбоза (остър тромботичен оклузия на артерия в рамките на имплантиран стент) - при пациенти със стентове за елуиране на лекарства (DES; стентове за елуиране на лекарства / съдови мостове), ранен стент тромбоза в рамките на следващите 30 дни след перкутанна коронарна интервенция се свързва със смъртност (смъртност) от 38, 5%. Забележка: Биорезорбируемата коронарна тромбоза на стената се нарича тромбоза на скеле.
  • Тромбоемболия - По време на интервенция съществуващ тромб (кръвен съсирек) може да се откачи и да бъде отнесен. В зависимост от местоположението на тромба, оклузия чрез тромбоемболия (запушване на a кръвоносен съд чрез отделен тромб) може да засегне различни части от кръвоснабдяването на сърцето.
  • Предсърдно мъждене (VHF), следоперативни (0.1%).

Допълнителни бележки

  • Проект FITT-STEMI (приблизително 20,000 XNUMX пациенти): при пациенти с остър миокарден инфаркт (STEMI), повторно отваряне на запушения съд от сърдечна катетеризация в рамките на 90 минути от първоначалния медицински контакт е показано, че намалява смъртността (смъртността) с две трети в сравнение с по-дълги интервали от време. При реанимирани пациенти с инфаркт смъртността може да бъде намалена наполовина
  • Едно проучване изследва процента на мъжете и жените, които имат постоянни симптоми въпреки имплантирането на стент:
    • Година 1: 16.3% от жените и 10.5% от мъжете.
    • 2-ра година: 17.2% срещу 11.1

    Общата честота на клиничните събития за миокарден инфаркт, коронарна реваскуларизация (повторно отваряне на съдовете) и смърт са приблизително еднакви (14, 8% срещу 14, 2%).

  • ПЪЛНО проучване: превантивно пълно коронарно (коронарно артериално) възстановяване при пациенти със STEMI значително намалява степента на реинфаркт (7.8% срещу 10.5%) или сърдечно-съдова смърт (8.9% срещу 16.7%) в сравнение с групата, в която се лекува само стеноза вазоконстрикция) ; също не е имало увеличаване на кървенето и увеличено бъбречно увреждане (поради контраст администрация).
  • При постоянна орална антикоагулация трябва да се очакват повече усложнения (+ 50%) след PCI. Дългосрочната смъртност се е увеличила с 36% (в сравнение с пациентите, които не получават орална антикоагулация).
  • Хирургия след стентиране: настоящите насоки на Европейското кардиологично общество (ESC) препоръчват:
    • избираема (планируема) хирургия:
      • Стент с гол метал: след поне 4 седмици.
      • Стент за елуиране на лекарства (DES): след 6 месеца, по-добре дори 12 месеца след перкутанна коронарна интервенция (PCI).

    Проучване, основано на Датския национален регистър на пациентите, демонстрира, че след първия месец вече няма разлика в риска в сравнение с операцията, извършена на 9 до 12 месеца след PCI.

  • Биостенти (полимерни стентове от млечна киселина) са изтеглени от пазара отново през 2017 г., поради проникване на стентовото скеле във вътрешността на кораба, по време, когато те все още не са напълно израснали в стената на съда. Това може олово до последваща тромбоза или миокарден инфаркт.
  • Забележка: Пациенти с ИБС с 1-съдова коронарна болест (стеноза степен> 70%) и стабилна коронарна артериална болест са получили PCI или плацебо PCI след рандомизиране. Следните резултати могат да бъдат демонстрирани:
    • Времето за упражнения се подобри значително само в групата PCI (28.4 срещу 11.8 секунди)
    • Не е демонстрирана значима разлика в увеличаването на времето за упражнения между PCI и плацебо-PCI групите (и това въпреки документирано значително подобрена коронарна хемодинамика, демонстрирана чрез определяне на FFR)
  • Проучване EXCEL: 5-годишните данни показват, че операцията по стентиране и байпас са еднакво полезни при изследваните пациенти. Основната крайна точка на проучването е съставна част от смърт от каквато и да е причина, инфаркт на миокарда (инфаркт) и апоплексия (удар): крайният резултат за 5 години е 22% спрямо 19, 2%, въпреки че това не е статистически значимо. Въпреки това, твърдата крайна точка смъртност от всички причини (смъртност от всички причини) за 5 години е 13.0% (PCI) срещу 9.9% (операция).
  • Според мета-анализ следните групи пациенти се възползват от перкутанна коронарна интервенция:
    • Смъртност от всички причини (смъртност от всички причини): пациенти с остър коронарен синдром с елевация без ST-сегмент (NSTEACS), които са получили или допълнителна инвазивна терапия, или само консервативна терапия, са се възползвали значително: намаляване на риска от смърт след PCI (RR 0.84; 95% CI 0.72-0.97; p = 0.02)
    • Сърдечно-съдова смъртност (смъртност от сърдечно-съдови заболявания): пациенти със STEMI и многосъдова коронарна болест като значима (RR 0.68; 95% CI 0.47-0.98; p = 0.04). Ардиоваскуларна смъртност: пациенти със STEMI и многосъдова коронарна болест като значима (RR 0.68; 95% CI 0.47-0.98; р = 0.04).
    • Миокардни инфаркти (MI): пациенти с нестабилна коронарна артериална болест (CAD се възползва със значително 26% относително намаляване на риска с PCI (RR 0.74; 95% CI 0.62-0.90; p = 0.002); освен това, пациенти със STEMI с болест на мултивисел (RR 0.66; 95% CI 0.54-0.80; p <0.001)
  • Проучване ISCHEMIA: при пациенти със стабилна коронарна артериална болест не е доказано намаляване на сърдечно-съдовите събития чрез допълнителна стратегия на инвазивно коронарна ангиография плюс реваскуларизация от сърдечна катетеризация (или байпасна операция, ако е необходимо): След средна продължителност на проследяване от 3.3 години, честотата за първичната крайна точка не се различава значително при 13.3% (инвазивна стратегия) и 15.5% (оптимална медицинска терапия) (съотношение на риска HR] 0.93; 95% доверителен интервал [CI] 0.80-1.08). Първичната съставна крайна точка беше определена както следва: сърдечно-съдова смърт, нефатален инфаркт на миокарда (сърдечен удар), реанимация след сърдечен арест, прием в болница за нестабилни ангина (присъства, когато симптомите се увеличават по интензивност или продължителност в сравнение с предишни пристъпи на стенокардия), или сърдечна недостатъчност (сърдечна недостатъчност).