Белодробна емболия: лекарствена терапия

Терапевтични цели

  • Разтваряне на тромба (тромболиза / разтваряне на тромба).
  • Вторична профилактика (мерки, предназначени да предотвратят по-нататъшно прогресиране на вече настъпило заболяване; виж по-долу).

Препоръки за терапия

  • Насоки за ESC от 2019 г .: Антикоагулационното лечение трябва да се проведе веднага след белодробно емболия се подозира, ако има умерена или висока клинична вероятност, без да се чака резултатът от образната диагностика.
  • Интравенозна тромболиза като спешна мярка при хемодинамично влошаване (препоръка от клас 1) с различни групи лекарства в зависимост от риска от смъртност (риск от смъртност). Настоящият DGK (Германско общество на Кардиология) насоката прави разлика между висок и не висок риск, в зависимост от това дали пациентът е хемодинамично („кръв поток в съдове“) Нестабилен или стабилен.
    • В случаите на висок риск от смъртност, има ясни индикации за употребата на тромболитик наркотици (rt-PA: активатор на плазминоген от рекомбинантен тъканен тип; алтеплаза) в допълнение на хепарин притежава (нефракционирано хепарин, UFH).
    • При междинен риск ползата от лизиса („разтваряне на тромба“ се нарича съмнителна; лечение с нефракционирано хепарин (UFH) или синтетичен аналог на хепарин.
    • Крак малък риск; лечение с: хепарин с ниско молекулно тегло (NMH) (може да вземе решение); близо мониторинг задължително.
    • Младите пациенти очевидно се възползват от тромболиза, докато възрастните пациенти имат трикратен риск от кървене.
  • Освен това пациентите получават кислород и адекватни болка притежава.
  • В зависимост от тежестта на белодробната емболия, могат да се разграничат следните терапевтични схеми, адаптирани към риска [мод. след 5, 10]:
    • Висок риск
      • Антикоагулация: UFH (/ NMH)
      • Системна тромболиза (разтваряне на тромб с помощта на лекарства) или хирургична емболектомия (хирургично отстраняване на ембола)
    • Средно-висок риск (биомаркери (hsTnT ≥ 14 pg / ml или NT-proBNP ≥ 600 pg / ml) или оценка на RV дисфункция (дисфункция на дясното предсърдие; TTE или CTPA) [и двете положителни].
      • Антикоагулация: NMH / Fonda (/ NOAK).
      • Стационарен прием (IMC / ICU за поне 48 часа), ако хемодинамична нестабилност → реперфузия притежава.
    • Средно нисък риск (биомаркери (hsTnT ≥ 14 pg / ml или NT-proBNP ≥ 600 pg / ml) или оценка на RV дисфункция (дисфункция на дясното предсърдие; TTE или CTPA) [една или нито една положителна].
      • Антикоагулация: NMH / Fonda (/ NOAK).
      • Прием в болница (нормално отделение
    • Нисък риск
      • Антикоагулация: NMH / Fonda (/ NOAK)
      • Ранно изписване / амбулаторно лечение
  • Вторична профилактика: виж по-долу.
  • Профилактика на венозна тромбоемболия (ВТЕ): вижте по-долу „Белодробна емболия/предотвратяване".

легенда

Протест. След три месеца антикоагулация (антикоагулация) и поява на диспнея (задух), помислете за: хронична тромбоемболична белодробна хипертония/ белодробна хипертония (CTEPH; за повече информация вижте „последствия“).

Допълнителни показания

  • Статините намаляват риска от рецидивираща венозна тромбоемболия с 27% (95% ДИ [доверителен интервал] 21-32%); относително намаляване на риска за

Абсолютни противопоказания (противопоказания) за тромболиза:

  • Zn (състояние след) хеморагична обида (мозъчен кръвоизлив) / обида (удар) с неизвестна етиология.
  • Zn исхемична обида през последните 6 месеца.
  • Zn черепно-мозъчна травма или неоплазия (туморно заболяване.
  • Zn голяма травма / операция през последните 3 седмици.
  • Zn глава нараняване през последните 3 седмици.
  • Znстомашно-чревно кървене (стомашно-чревно кървене) през последния месец.
  • Несвиваеми места на пункция
  • Склонност към кървене
  • Аортна дисекция (синоним: аневризма dissecans aortae) - остро разцепване (дисекция) на стенните слоеве на аортата (основна артерия), с разкъсване на вътрешния слой на съдовата стена (интима) и кръвоизлив между интимата и мускулния слой на съдовата стена (външна среда), в смисъл на аневризма, разсейваща (патологично разширение на артерията).

Абсолютните AI трябва да бъдат представени в перспектива в случай на животозастрашаващи белодробна емболия. Тогава остава активното вътрешно кървене и наскоро настъпили спонтанни интрацеребрални кръвоизливи (ICB; мозъчен кръвоизлив). Относителни противопоказания за тромболиза:

  • Zn TIA (преходна исхемична атака / перфузионно разстройство на мозък причиняващи неврологични дефицити, които напълно се разрешават в рамките на 24 часа) през последните 6 месеца.
  • Перорална антикоагулация (OAK; инхибиране на кръв съсирване.
  • бременност до 1 седмица след раждането (след раждането).
  • Zn травматична кардиопулмонална реанимация (реанимация).
  • Рефрактерна артериална хипертония (кръв налягане, което не се контролира дори с администрация от ≥ 3 антихипертензивни / антихипертензивни лекарства в достатъчна доза, включително диуретично / обезводняващо лекарство).
  • Разширено чернодробно заболяване
  • Бактериален ендокардит (възпаление на вътрешната обвивка на сърцето)
  • Активен пептик язва (язва, причинена от атаката на стомашна киселина на стомаха лигавицата предварително повреден от, например, Инфекция с хеликобактер пилори).

Дългосрочна коагулация

Терапевтична цел

Вторична профилактика.

Препоръки за терапия

Антикоагулация с:

  • Нови орални антикоагуланти (NOAK / NOAC; директни орални антикоагуланти, ДУК): apixaban, дабигатран, едоксабан, и ривароксабан (Насоки за ESC: препоръка от клас 1) или витамин К антагонисти (фенпрокумон) алтернативно. Забележка: Съгласно препоръката на Европейското общество от Кардиология (ESC), директен орален антикоагулант (ДУК) е за предпочитане пред витамин К антагонисти за нисък до среден риск [вижте указанията по-долу].
  • Вижте също бележка по-долу за профилактика на тромбоемболия с ацетилсалицилова киселина (не толкова ефективен, колкото антикоагулант, но все пак значително по-добър от липсата на профилактика).

Забележка: противопоказания за NOAKs (ESC насока: препоръка клас III): тежка бъбречна недостатъчност (ierenschwäche), бременност и кърмене; пациенти с антифосфолиден синдром.

Продължителност на оралната антикоагулация

Забележка: Рутинна клинична оценка 3-6 месеца след остра белодробна емболия се препоръчва (насоки на ESC: препоръка степен I).

Клинично съзвездие Продължителност
Първа тромбоемболия
Обратими рискови фактори 3 месеца
Идиопатична или тромбофилия 6-12 месеца
Комбиниран тромбофилия (напр. мутация на фактор V + мутация на протромбин) или синдром на антифосфолидни антитела 12 месеца
Хронични заболявания, водещи до тромбофилия неопределено време
Повтаряща се (повтаряща се) тромбоемболия Непрекъсната терапия
Активно злокачествено заболяване (рак) Непрекъсната терапия

„Pro / con“ критерии за продължителна поддържаща терапия с антикоагуланти

критерий на Contra
Рецидив (рецидив на тромбоза) Да Не.
Риск от кървене ниско Високо
Качество на антикоагулацията, предишно добре лошо
Пол Мъж Жена
D-димери (след края на терапията) ↑ умствени
Остатъчен тромб (остатъчен тромб) Представяне липсващ
Локализация на тромби проксималната дисталния
Разширение на тромба Дълъг участък къс обхват
Тромбофилия (повишена склонност към тромбоза), тежка Да Не.
Молба на пациента За това срещу

легенда

  • аз.Б. Антифосфолипиден синдром (APS; синдром на антифосфолипидни антитела).
  • Б з. Б. хетерозиготен фактор V Leiden или хетерозиготна протромбинова мутация (мутация на фактор II).

Настоящите препоръки на ESC са:

Продължителност на антикоагулацията Препоръчва се удължаване на антикоагулацията> 3 месеца Трябва да се има предвид удължаване на антикоагулацията> 3 месеца
  • Терапевтична антикоагулация за ≥ 3 месеца: всички пациенти с LE (препоръка от клас IA).
  • Пациенти с първо събитие, вторично на преходен / обратим „основен” рисков фактор: спиране на антикоагулацията след 3 месеца (препоръка от клас IB).
  • Пациенти с рецидивиращо събитие (не е свързано с преходен / обратим „основен“ рисков фактор): продължителна орална антикоагулация (препоръка от клас IB).
  • Пациенти с антифосфолипиден синдром: постоянна орална антикоагулация (препоръка от клас IB).
  • При пациенти с първо събитие без установим рисков фактор (препоръка клас IIaA).
  • При пациенти с първо събитие, свързано с персистиращ рисков фактор (различен от антифосфолипиден синдром) (препоръка от клас IIaC).
  • При пациенти с първо събитие, свързано с преходен / обратим „незначителен” рисков фактор (препоръка от клас IIaC).

Забележка: Ако пероралната антикоагулация е показана при пациенти с остра белодробна емболия - и освен ако няма противопоказание за NOAK - трябва да се използва NOAK, а не антагонист на витамин К (ESC насоки: препоръка степен 1). Противопоказанията за NOAK включват лупус антикоагулант синдром, тежка бъбречна недостатъчност (бъбречно увреждане), бременности кърмене (кърмене). Други показания

  • Проучването на WARFASA и друго проучване показват това ацетилсалицилова киселина (ASA) също има релевантен ефект за предотвратяване на рецидив на венозна тромбоемболия (намаляване на риска в честотата на събитията от около 33% спрямо 90% при администрация на антагонисти на витамин К, VKA); приложението на ASA след прекратяване на оралната антикоагулация е опция при наличие на сърдечно-съдови рискови фактори.
  • При високорискови пациенти с белодробна емболия изглежда разумно да се продължи антикоагулацията в продължение на шест месеца на 18 месеца. В плацебо-контролирано проучване с използване на оралния антагонист на витамин К варфарин, повтарящи се симптоматични венозни тромбоемболии се наблюдават по-рядко в 78% от случаите.
  • NOAKs / директни перорални антикоагуланти (DOAKs).
    • Бахте: За дабигатран намлява едоксабан, предварителна терапия с нискомолекулни хепарини се предоставя. Apixaban намлява ривароксабан може да се използва без предварително администрация на нискомолекулен хепарин. Apixaban намлява ривароксабан може да се използва без предварително приложение на хепарин с ниско молекулно тегло.
    • Препоръки за терапия при DOAK при затлъстяване:
      • Телесно тегло ≤ 120 kg или BMI ≤ 40 kg / m2 не доза корекции.
      • ИТМ> 40 kg / m2 или телесно тегло> 120 kg, трябва да се използва VKA (виж по-горе) или да се вземат най-ниски и пикови нива на DOAK
        • Ако измерванията на нивото попадат в очакваните граници, съответната доза може да остане на място.
        • Ако измерванията на нивото са под очакваните диапазони, по-скоро трябва да се използва VKA.
  • Ако антикоагулантната терапия бъде прекратена след тромбоемболично първо венозно събитие, има повишен риск от рецидив.
  • Ривароксабан може да причини кръвоизлив в стъкловидното тяло на очите, което не изисква непременно спиране на лечението.

Забележка: Пациентите с антифосфолипиден синдром не трябва да се лекуват с директни перорални антикоагуланти (DOAKs). Фармакологични свойства NOAKs / директни перорални антикоагуланти (DOAKs).

Apixaban Дабигатран Едоксираха Ривароксабан
Цел Xa Тромбин IIa Xa Xa
Приложение 2 TD (1-) 2 TD 1 TD 1 (-2) ТД
Бионаличност [%] 66 7 50 80
Време до пиково ниво [h] 3-3,5 1,5-3 1-3 2-4
Време на полуразпад [h] 8-14 14-17 9-11 7-11
Елиминация
  • Бъбречни: 25%
  • Чернодробна: 25%
  • Чревни: 50%
  • Бъбречни: 80%
  • Бъбречни: 30%
  • Чревни: 70%
  • Бъбречни: 30%
  • Чернодробна: 70%
За бъбречна недостатъчност противопоказа. Креатининов клирънс: <15 ml / min противопоказа. Креатининов клирънс: <30 ml / min противопоказа. Креатининов клирънс: <30 ml / min противопоказа. Креатининов клирънс: <15 ml / min
Взаимодействие CYP3A4 мощен P-GP инхибитор Рифампицин, амиодарон, PP! CYP3A4 CYP3A4 инхибитор

Допълнителни бележки

  • Ако антикоагулантната терапия бъде прекратена след тромбоемболично първо венозно събитие, има повишен риск от рецидив.
  • Проучването на WARFASA и друго проучване показват това ацетилсалицилова киселина (ASA) също има релевантен ефект при предотвратяване на рецидив на венозна тромбоемболия (намаляване на риска от честота на събитията от приблизително 33% спрямо 90% при приложението на антагонисти на витамин К, VKA); приложението на ASA след прекратяване на пероралната антикоагулация е опция при наличие на сърдечно-съдови рискови фактори.
  • Препоръки за терапия при DOAK при затлъстяване:
    • Телесно тегло ≤ 120 kg или BMI ≤ 40 kg / m2 не доза корекции.
    • ИТМ> 40 kg / m2 или телесно тегло> 120 kg, трябва да се използва VKA (виж по-горе) или да се вземат най-ниски и пикови нива на DOAK
      • Ако измерванията на нивото попадат в очакваните граници, съответната доза може да остане на място.
      • Ако измерванията на нивото са под очакваните диапазони, по-скоро трябва да се използва VKA.

Белодробна емболия при рак