Пункция на черния дроб

Черен дроб биопсия е вземане на проба от тъкан от черен дроб за изследване на дифузни или ограничени чернодробни промени (кръгли лезии). Използва се предимно за потвърждаване на диагнозата, когато други клинични и лабораторни параметри вече позволяват предварителна диагноза, и за оценка на прогнозата. В световен мащаб перкутанно ехографски контролирано черен дроб пункция според Menghini се е превърнал в приетия стандарт за тази цел.

Показания (области на приложение)

  • Съмнение за дифузно чернодробно заболяване
    • Необясним необструктивен иктер (жълтеница).
    • Хроничен хепатит (хепатит Б, В), включително последващи действия по притежава.
    • Автоимунните хепатит* * (AIH; автоимунен хепатит).
    • Първичен склерозиращ холангит* * (PSC) - хронично възпаление на екстра- и интрахепаталното (разположено отвън и вътре в черния дроб) жлъчка канали; свързани с улцерозен колит в 80% от случаите; дългосрочен риск от холангиоцелуларен карцином (злокачествен тумор на жлъчка канали на черния дроб) е 7-15%.
    • Първичен жлъчен холангит (PBC, синоними: негноен деструктивен холангит; по-рано първична билиарна цироза) - относително рядко автоимунно заболяване на черния дроб (засяга жените в около 90% от случаите); започва предимно жлъчно, т.е. от интра- и екстрахепатално („вътре и извън черния дроб“) жлъчка канали, които се разрушават при възпаление (= хроничен негноен деструктивен холангит). При по-дългия курс възпалението се разпространява в цялата чернодробна тъкан и в крайна сметка води до образуване на белези и дори цироза; откриване на антимитохондриални антитела (AMA); PBC често се свързва с автоимунни заболявания (автоимунни тиреоидит, полимиозит, системен лупус еритематозус (SLE), прогресивна системна склероза, ревматоиден артрит); Свързан с улцерозен колит (възпалително заболяване на червата) в 80% от случаите; дългосрочен риск от холангиоцелуларен карцином (CCC; жлъчен канал карцином, рак на жлъчните пътища) е 7-15%.
    • Токсично увреждане на черния дроб (токсичен за хранителни вещества; алкохолен стеатохепатит; токсичен за лекарства).
    • Остър мастен черен дроб на бременността
    • Мастен черен дроб (steatosis hepatis): неалкохолен стеатохепатит (NASH) или алкохолен стеатохепатит (поради диференциация на двете и оценка на степента на възпаление и фиброза).
    • Хепатомегалия (уголемяване на черния дроб).
    • Цироза на черния дроб *
    • Чернодробна недостатъчност/ остър чернодробна недостатъчност (ALV).
    • Съхранение и метаболитни заболявания, напр. хемохроматоза, гликогенози, болест на Гоше, Болест на Уилсън, алфа-1 антитрипсинов дефицит (дефицит на A1AT; синоними: синдром на Laurell-Eriksson, дефицит на протеазен инхибитор, дефицит на AAT; наследствено метаболитно заболяване; открива се и чрез лабораторна химия)
    • След чернодробна трансплантация (LTx; Va отхвърляне; повторна инфекция).
  • Подозрение за грануломатозни чернодробни промени.
  • Участие на черния дроб в хематологични заболявания.
    • Z. напр. Стадиране на лимфом
  • Чернодробно заболяване с кръгли огнища * * * („чернодробни кръгли огнища“).
    • Тумори [фокусен размер> 1-2 см; задължително след (EASL) пункция; Американската асоциация за изследване на чернодробните заболявания (AASLD) препоръчва отказ от биопсия, ако две техники за изобразяване са недвусмислени]
      • Хепатоцелуларен карцином (HCC; първичен хепатоцелуларен карцином) [когато се потвърди чернодробна цироза и единична чернодробна лезия → HCC много вероятно!]
      • Хепатоцелуларен аденом (LCA, хепатоцелуларен аденом), дължащ се на DD. HCC; Протест. Висок риск от кървене след пункция!
      • метастази [отказ от пункция ако първичният тумор е бистър].
    • Хемангиом [без пункция при липса на симптоми!]
    • Фокална нодуларна хиперплазия (FNH) [без пункция при липса на симптоми!]

* Лапароскопията включително целенасочени биопсия е по-информативен за това показание, освен ако наличието на чернодробна цироза вече не е клинично и лабораторно доказано. Първичен жлъчен холангит (PBC, синоними: негноен деструктивен холангит; първична билиарна цироза) може да се диагностицира чисто чрез серология (откриване на антимитохондриални антитела, AMA). * * За първоначална диагноза на показанията, отбелязани по-горе, черен дроб биопсия е от голямо значение! * * * За оценка на достойнството, чернодробна биопсия има най-голяма чувствителност и специфичност.

Противопоказания

  • Тежки нарушения на коагулацията, включително нарушения на агрегацията на тромбоцитите (агрегация) на тромбоцити/ тромбоцити).
  • Оклузивен иктер (жълтеница поради препятствие на изтичането в областта на дрениращите жлъчни пътища).
  • Кисти на ехинококи (куче тения. (Echinococcus cysticus); самотни кисти).
  • Чернодробни хемангиоми (чернодробни хематом; най-честият доброкачествен тумор на черния дроб).
  • Гноен холангит (жлъчен канал възпаление).
  • Десен плеврален емпием (събиране на гной в плеврата) или субфреничен абсцес (събиране на гной под диафрагмата)
  • Тежък емфизем (хиперинфлация на най-малките изпълнени с въздух структури (алвеоли, алвеоли) на белите дробове)
  • Синдром на Chilaiditi - изместване и ротация на дебелото черво и рядко тънко черво части на черепа (от крак до глава) между диафрагма (диафрагма) и черен дроб.
  • Липса на съгласие

Преди пункцията

Определяне на кръв тип и коагулационен статус (тромбопластиново време (бързо); частично тромбопластиново време (PTT); брой тромбоцити). Бързото не трябва да бъде по-малко от 50% и РТТ не трябва да се удължава. Броят на тромбоцитите не трябва да бъде по-малък от 50,000 XNUMX / μl. Преди биопсията трябва да се направи сонография на горната част на корема, за да се изключи позиционна аномалия на жлъчния мехур. Един ден преди процедурата трябва да се извърши обучение на пациента за хирургичната процедура и възможните усложнения. Премедикация (администрация на лекарства преди медицинска процедура) не се изисква.

Хирургичната процедура

След кожа дезинфекция, местна анестезия (местна упойка; лидокаин, 0.5-2%). Перкутанен сонографски контролиран черен дроб пункция се извършва в легнало положение под сонографски изглед. Подходящо междуребрие под френикокосталния синус (диафрагма- ъгъл на ребрата) между предната и средната аксиларни линии се търси в средно дихателно положение. Пункцията обикновено се извършва с иглата Menghini (диаметър 1.2-1.8 mm), като се използва така наречената втора техника на пункция. Оценка на чернодробна биопсия е възможно само с оптимален размер на цилиндрите за пробиване на черния дроб и достатъчен брой портални полета. Дължината на щанцованите цилиндри трябва да е> 15 mm, а броят на порталните полета трябва да бъде> 10 на равнина на участъка. Забележка: Лапароскопията (коремна ендоскопия) е по-информативна от перкутанната пункция на черния дроб, тъй като позволява макроскопска оценка на черния дроб и също така позволява получаване на достатъчно големи цилиндри за биопсия. Други предимства на лапароскопия включват способността за оценка на интраперитонеална (латински интра „вътре“, перитоний “Перитонеум”) органи и структури и да се намесва, ако възникнат усложнения от чернодробна биопсия. При пациенти с тежки нарушения на коагулацията, трансгугуларната пункция на черния дроб е добра алтернатива. При тази процедура, катетър, въведен през яремната вена („Трансжугуларен“) се използва за сондиране на чернодробна вена, така че да може да се използва специално пункционно устройство за пробиване на черния дроб и отстраняване на цилиндър от тъкан.

След пункцията

Кръв налягане и пулс трябва да се вземат редовно през първите 24 часа след пункцията: на всеки четвърт час през първия час след пункцията, след това на всеки половин час в продължение на два часа след това; на всеки четири часа след това. Внимание: Приблизително една трета от усложненията не се откриват до повече от 2 часа след биопсията! Кръв броят също трябва да се проверява 24 часа след пункцията. Преди изписването пациентът трябва да бъде информиран за рядкото усложнение на късното следоперативно кървене и да бъде информиран за неговите симптоми.

Потенциални усложнения

  • Съответните усложнения се появяват само при 0.3-1% от пункциите!
  • Следоперативното кървене (особено при инфилтративно чернодробно заболяване) и изтичането на жлъчка са най-честите усложнения
  • Травма на жлъчния мехур
  • Нараняването на други органи (бели дробове, бъбреци) е много рядко
  • пневмоторакс (натрупване на въздух до белите дробове).
  • Плеврален излив (увеличаване на течността между чаршафите на извика/сандък).
  • Хематоторакс (натрупване на кръв в гръдния кош).
  • Хемобилия (кървене в жлъчните пътища).
  • Бактеремия (измиване на бактерии в кръвта).
  • Билиар перитонит (жлъчен перитонит).
  • Сепсис (отравяне на кръвта)
  • Леталността (смъртността) е по-малка от 0.1