Рак на белия дроб (бронхиален карцином): Лекарствена терапия

Терапевтични цели

  • Подобряване на прогнозата
  • Забавяне на растежа на тумора
  • Палиативно (запазване на качеството на живот)

Препоръки за терапия

В зависимост от хистологичните находки („фина тъкан“) има различни подходи за химиотерапия на бронхиален карцином. Без дози от цитостатични лекарства (вещества, които инхибират клетъчния растеж или клетъчното делене) са дадени по-долу, тъй като притежава режимите непрекъснато се модифицират. Дребноклетъчен рак на белия дроб (SCLC) (13-15%)

  • При „ограничено заболяване“ (LD), адювантна полихимиотерапия (притежава което следва хирургична резекция на тумор) с цисплатин/етопозид в допълнение към резекция (хирургично отстраняване на тумора) и гръдна радиотерапия (TRT) / ограничено до ипсилатералния хемиторакс (гръден /сандък половината от засегнатата страна) и нейните регионални лимфа възли. Последвано от профилактично цялостно-мозък облъчване (PCI; профилактично черепно облъчване) с лечебни (лечебни) цели (приблизително 15-20% от случаите).
    • Към днешна дата: Стандарт химиотерапия: комбинация притежава с производно на платина плюс етопозид (4-6 цикъла) със скорост на отговор от 60-80%.
    • Есен 2019: Имунохимиотерапия: комбинирано производно на платина / етопозид с инхибитор на контролна точка (атезолиумаб) в настройката на първа линия; допълнителни възможности за имунотерапия в момента се оценяват в клинични изпитвания.
  • В „Екстензивно заболяване“ (ED), полихимиотерапията с цисплатин/ етопозид или адриамицин или епирубицин/циклофосфамид/ винкристин (ACO или EpiCO) [4 химиотерапия цикли]; гръден радиотерапия (TRT) и PCI (вж. Лъчетерапията по-долу); палиативна цел (запазване на качеството на живот).

Немалка клетка бял дроб рак (NSCLC) * (10-15%).

  • До етап IIb адювант / неоадювант (администрация of наркотици преди терапия) химиотерапия (NACT; в момента се тества в опити) и резекция.
  • В етап III химиотерапия и лъчетерапия, неоадювантна, ако е необходимо; операция, ако е необходимо; в рецидив, палиативен бевацизумаб (моноклонално антитяло, което се свързва с VEGF и по този начин предотвратява свързването с VEGF повърхностния рецептор), EGFR инхибитори, доцетаксел, перметрексед
    • IgG1 антитялото нецитумумаб е на разположение за терапия от първа линия при напреднали сквамозни недребноклетъчни бял дроб рак (NSCLC). Администриран в допълнение към гемцитабин/цисплатин, антитялото удължава средната обща преживяемост от 10 на 11.7 месеца.
    • Проба PACIFIC: консолидираща администрация на PD-L1 инхибитора дурвалумаб в нерезекабилна немалка клетка III етап бял дроб рак намален риск от смъртност с до 41% при пациенти с експресия на PD-L1 на тумор ≥ 1%.
  • В етап IV, съгласуване на терапевтичната стратегия с молекулярни цели:
    • При наличие на активираща EGFR мутация при пациенти със ECOG статус 0-2 → терапия от първа линия с инхибитор на EGFR тирозин киназа (TKI; напр. Афатиниб, ерлотиниб или гефитиниб)) [присъства при приблизително 10% от пациентите с не -плоскоклетъчен карцином]
    • При наличие на ALK сливане ген (ALK = анапластичен лимфом киназа; постоянно се активира при 3-5% от пациентите с недребноклетъчни рак на белия дроб (NSCLC)) → терапия от първа линия с crizotinib, церитиниб, и алектиниб ALK тест положителен + прогресия (прогресия на заболяването) след стандартна химиотерапия на базата на платина → crizotinib ако не е използван ALK инхибитор като терапия от първа линия. Ако терапия с crizotinib не успее, на ALK-позитивни пациенти с NSCLC трябва да се предложи второ поколение ALK инхибитор.

* NSCLC трябва да бъде рутинно тестван за EGFR ген мутация, защото ако е положителна, терапия с инхибитор на тирозин киназа (TKi, напр. афатиниб, ерлотиниб или гефитиниб) е по-ефективен като терапия от първа линия, отколкото стандартната химиотерапия от първа линия. Рано или късно се появява резистентност към инхибитори на EGFR, причината за която често е така наречената мутация на вратаря T790M. osimertinib (киназен инхибитор) дава възможност за първи път целенасочено лечение. Рандомизирано проучване показа това osimertinib терапията удължава преживяемостта при пациенти с напреднали недребноклетъчни рак на белия дроб (NSCLC) при терапия от първа линия в сравнение с два по-стари тирозина киназни инхибитори.Най-често срещаните са EGFR мутации (15-20%), KRAS мутации (25-30%) и ALK мутации (5-10%). В случай на прогресия или рецидив на заболяването:

  • Повторете химиотерапията (терапия от втора линия) с доцетаксел, пеметрексед (при пациенти с неплоскоклетъчен рак на белия дроб), или инхибитора на EGFR тирозин киназа ерлотиниб.
  • При тумори, при които се изразява тирозин киназа ALK (анапластична лимфома киназа) (приблизително 5% от пациентите с NSCLC), тя може да бъде блокирана със специфичен инхибитор:
    • При пациенти с напреднал, анапластичен лимфом киназа (ALK) -положителен недребноклетъчен рак на белия дроб (NSCLC), които са били предварително лекувани с кризотиниб, церитиниб (750 mg / d) може да се използва. Церитиниб е инхибитор на тирозин киназа. Обърнете внимание на предупрежденията на производителя: тежки, понякога фатални случаи на сърце съобщения за неуспех след пускането на пазара. Пациентите трябва да бъдат наблюдавани за признаци и симптоми на сърце неуспех (диспнея, оток, бързо наддаване на тегло).
    • Бригатиниб (инхибитор на тирозин киназа; инхибитор на рецептора на епидермалния растежен фактор; в присъствието на транслокация на ALK на NSCLC); За монотерапия на възрастни с анапластика лимфом киназа (ALK) -положителен напреднал недребноклетъчен рак на белия дроб (NSCLC) след предварително лечение с кризотиниб Проучване на пациенти с ALK-позитивен стадий IIIB / IV NSCLC, които преди това не са получавали ALK инхибитор: 1-годишен PFS (оцеляване без прогресия) от 67% в групата на бригатиниб и от 43% в групата на кризотиниб (съотношение на риск: 0.49; p <0.001).
    • По същия начин инхибиторът на тирозин киназата алектиниб тук влиза в игра за терапия от първа линия (L1) при напреднал, ALK-позитивен недребноклетъчен рак на белия дроб (NSCLC). Забележка: Алектиниб е нов стандарт L1, тъй като превъзхожда кризотиниб по ефикасност, като същевременно е по-малко токсичен.
  • Атезолизумаб (инхибитор на контролната точка: свързва се селективно с протеина PD-L1 (програмиран лиганд за смърт 1, програмиран лиганд за клетъчна смърт 1). OAK проучване (проучване фаза III) е имало рандомизирани пациенти с напреднал NSCLC за лечение с доцетаксел or атезолизумаб (1,200 XNUMX mg интравенозно) след неуспех на химиотерапия на базата на таксан. Атезолизумаб удължена средна преживяемост от 9.6 на 13.8 месеца.
  • Ниволумаб (PD-1 инхибитор на имунната контролна точка) удължена средна преживяемост от 6 до 9 месеца при метастатичен недребноклетъчен рак на белия дроб. Показание: възрастни пациенти с локално напреднал или метастатичен недребноклетъчен рак на белия дроб с плоскоклетъчен хистология (SQ-NSCLC) след предшестваща химиотерапия.
    • Съчетание ниволумаб/ипилимумаб и два цикъла на платинова химиотерапия е одобрена за лечение на първа линия на възрастни с метастатичен недребноклетъчен рак на белия дроб (NSCLC). Забележка: Туморите не трябва да имат сенсибилизираща мутация на епидермален растежен фактор (EGFR) или транслокация на анапластична лимфом киназа (ALK).
  • Пембролизумаб при възрастни с PD-L1 (програмиран лиганд на клетъчна смърт 1), експресиращ тумори след предшестваща химиотерапия. Показание: терапия за локално напреднал или метастатичен недребноклетъчен рак на белия дроб (NSCLC); монотерапия при a доза от 2 mg / kg телесно тегло на всеки три седмици. Пембролизумаб постигна по-добри терапевтични резултати от химиотерапията за първи път при първи ред недребноклетъчен рак на белия дроб (NSCLC). Очаква се базата на биомаркер първа линия pembrolizumab терапията за метастатичен NSCLC ще бъде включена в новите S3 насоки.
  • Рамуцирумаб (моноклонално антитяло, което се свързва с индуциращата ангиогенеза клетъчна повърхност VEGF рецептор-2 и прекъсва сигналната каскада надолу по веригата към ядрото; по този начин ангиогенезата се отменя) в комбинация с доцетаксел при предварително лекувани възрастни с локално напреднал или метастатичен недребноклетъчен рак на белия дроб (NSCLC), независимо от хистологичния подтип.
    • RELAY проучване: пациентите с прогресиращ недребноклетъчен рак на белия дроб с активираща EGFR мутация живеят по-дълго без прогресия (преживяемост без прогресия (PFS)), когато се лекуват с ерлотиниб плюс рамуцирумаб вместо само ерлотиниб; в сравнение с ерлотиниб плюс плацебо, PFS се увеличи от 12.4 на 19.4 месеца; също по-добър беше 1-годишният процент на PFS при комбинацията (71.9 срещу 50.7%).
  • Дурвалумаб (моноклонално антитяло, насочено към програмиран смърт-лиганд 1 (PD-L1)) е предназначено да предотврати избягването на туморите от естествената имунна защита; значително удължено преживяване без прогресия при пациенти с напреднал стадий на недребноклетъчен рак на белия дроб (NSCLC) (плацебо група е имала повторна прогресия на тумора след медиана от 5.6 месеца; дурвалумаб група след медиана от 16.8 месеца) .Странични ефекти: Миастения гравис (рядко); доза може да се наложи коригиране или окончателно прекратяване.

Други палиативни мерки:

  • В напреднали стадии се прилага палиативна терапия (палиативно лечение):
    • Ентерално хранене, напр. Хранене чрез ПЕГ (перкутанна ендоскопска гастростомия: ендоскопски създаден изкуствен достъп отвън през коремната стена в стомах).
    • Инфузионна терапия чрез пристанищен катетър (пристанище; постоянен достъп до венозен или артериален кръв Тя ).
    • Болка терапия (съгласно схемата на СЗО за етапиране; вижте „Хронична болка" По-долу).
  • Вижте също в „Допълнителна терапия“.

Вторична профилактика

  • Изследователите установиха, че клетъчните линии на недребноклетъчен рак на белия дроб (NSCLC) с K-Ras мутация са инхибирани в растежа си от статини.
  • Едно проучване установи, че статините могат да повлияят положително на специфичната от рак смъртност (смъртност) при пациенти с рак на белия дроб:
    • Употреба на статини преди началото на диагнозата: 12% намаляване на свързания със заболяването риск от смъртност.
    • Статините са предписвани най-малко дванадесет пъти: 19% по-нисък риск от смъртност
    • Употреба на статини след появата на диагнозата: 11% намален риск от специфична смъртност от рак.

    Изследването не открива разлика между дребноклетъчен и недребноклетъчен рак на белия дроб.