Колоректален рак (Карцином на дебелото черво): Лекарствена терапия

Терапевтични цели

  • Излекуване или подобряване на прогнозата
  • Ако е необходимо, също подобряване на симптомите, намаляване на тумора маса, палиативно (палиативно лечение).

Препоръки за терапия (съгласно настоящите насоки S3)

  • Най-важната терапевтична процедура е операцията; също в напреднали стадии (виж по-долу „Хирургично притежава").
  • В случай на екстензивен туморен растеж в ректум (ректум), неоадювантен притежава (радиотерапия (radiatio) или химиотерапия предшестваща операция, понякога се извършва комбинация от двете лечения) за намаляване на тумора (свиване на тумора).
  • Адювантна химиотерапия (използвана в подкрепа на хирургична терапия):
    • Адювантно химиотерапия 5-FU (FOLFOX: фолинова киселина, 5-FU, оксалиплатин) може да се дава на пациенти с лечебно резециран UICC етап II двоеточие рак.
    • В UICC етап II, адювант химиотерапия трябва да се има предвид при избрани рискови ситуации (Т4, перфорация / руптура на тумора, операция при спешни условия, брой на изследваните лимфа възли твърде ниски).
    • Адювантна химиотерапия трябва да се дава на пациенти с R0 резециран UICC етап III двоеточие карцином.
  • При метастатично заболяване и в палиативна ситуация (палиативна терапия / палиативно лечение):
    • метастаза
      • При резектируеми туморни прояви и благоприятна рискова констелация, метастазектомията трябва да бъде насочена главно.
      • Изборът на режим на химиотерапия зависи критично от молекулярно-патологичния профил на тумора: определяне на (ALL) RAS и BRAF мутации (от първична туморна тъкан или метастази) трябва да се извърши преди започване на първа линия притежава, ако е възможно.
      • Пациенти, които показват RAS див тип (RAS-wt) в разширен RAS анализ (KRAS и NRAS, екзони 2-4) и имат лява локализация на първичния тумор (двоеточие карцином) трябва да се лекува предимно с химиотерапевтичен дублет плюс анти-EGFR терапия при терапия от първа линия на метастатично заболяване.
      • При първа линия химиотерапия, комбинирани схеми на базата на флуоропиримидин с инфузия администрация of 5-флуороурацил, като FOLFIRI, FOLFOX или FOLFOXIRI, или с перорален флуоропиримидин капецитабин (предимно с оксалиплатин, CAPOX) трябва да се използва предимно, ако пациентът е в добро състояние здраве и силно мотивирани.
      • По отношение на химиотерапията, флуоропиримидиновите монотерапии (5-флуороурацил/ фолинова киселина или капецитабин) обикновено може да се използва в комбинация с бевацизумаб ако общата състояние е депресиран.
      • Трифлуридин/типирацил трябва да се използва при пациенти, които са преминали или не са подходящи за всички налични химиотерапии /антитела.
    • Палиативна терапия
      • Ентерално хранене, напр. Хранене чрез ПЕГ (перкутанна ендоскопска гастростомия: ендоскопски създаден изкуствен достъп отвън през коремната стена в стомаха)
      • Инфузионна терапия чрез пристанищен катетър (пристанище; постоянен достъп до венозен или артериален кръв Тя ).
      • Допълване („допълнителна терапия“) на микроелементи.
      • Болка терапия (съгласно етапната схема на СЗО; вижте по-долу „Хронична болка").
  • Вижте също в „Допълнителна терапия“.

Химиотерапия за карцином на дебелото черво

Неоадювантна химиотерапия (NACT).

Неаадювантна химиотерапия, което означава химиотерапия преди операция: за тази цел може да се използва комбинирана радиохимиотерапия (RCTX) при локално напреднали рак на ректума (ректален рак) за свиване на туморната тъкан и подобряване на хирургичните перспективи. Това е последвано от тотална мезоректална ексцизия (TME; рак на ректума хирургия) и адювантна химиотерапия с 5-FU, ако е необходимо в комбинация с оксалиплатин. Адювантна химиотерапия

Адювантната химиотерапия се използва в подкрепа на хирургичната терапия. Предпоставката за адювантна терапия е R0 резекция (отстраняване на тумора в здрава тъкан; не се открива туморна тъкан в границите на резекцията по хистопатология) на първичния тумор. При пациенти до 70-годишна възраст терапията, съдържаща оксалиплатин в продължение на 6 месеца, е стандартът на грижата. Мета-анализ показа, че времето на оцеляване зависи от времето между операцията и началото на адювантната терапия; пациентите са оцелели най-дълго, когато адювантната химиотерапия е започнала 4 седмици след операцията. При пациенти със стадий III рак на дебелото черво, съкращаване на адювантната химиотерапия от 6 на 3 месеца спести невротоксичността („нервна токсичност“) на оксалиплатин с леко намаляване на преживяемостта без болести (преживяемост без заболяване на 3 години след 3 месеца адювантна химиотерапия 74.6% и след 6 месеца от адювантна химиотерапия 75.5%.) в 6 рандомизирани клинични проучвания. Забележка: При пациенти на възраст над 75 години няма достатъчно доказателства в подкрепа на използването на адювантна химиотерапия, но при пациенти на етап III под 70 години терапията, съдържаща оксалиплатин, остава стандартът на грижа за адювантната химиотерапия. Противопоказания за адювантна химиотерапия при рак на дебелото черво (съгласно настоящите насоки S3):

  • общ състояние по-лошо от 2 (ECOG).
  • Неконтролирана инфекция
  • Чернодробна цироза Дете Б и В
  • тежък заболяване на коронарната артерия (ИБС; коронарна артериална болест), сърце неуспех (сърдечна недостатъчност: NYHA III и IV).
  • Претерминал и терминал бъбречна недостатъчност (процес, водещ до бавно прогресивно намаляване на бъбречната функция).
  • Нарушена функция на костния мозък
  • Други съпътстващи заболявания (съпътстващи заболявания), определящи продължителността на живота.
  • Невъзможност за участие в редовни прегледи

Палиативна - да спре възможно най-дълго прогресирането на болестта и да подобри качеството на живот в случай на заболяване, което вече не може да бъде излекувано. В този случай се използват следните химиотерапевтични средства:

  • 5-флуороурацил (5-FU)
  • Фолинова киселина (FS)
  • иринотекан
  • Оксалиплатин

Няма информация за дози от цитостатични лекарства е дадено по-долу, тъй като режимите на лечение непрекъснато се модифицират. Рак на дебелото черво

  • Етап UICC II - обикновено няма индикация за химиотерапия; помислете за флуоропиримидинови монотерапии (5-флуороурацил/ фолинова киселина или капецитабин) в избрани високорискови ситуации (вж. по-горе).
  • Етап UICC III - адювантна химиотерапия с оксалиплатин в комбинация с 5-FU / фолинова киселина (FS).
  • Етап UICC IV - палиативна химиотерапия с 5-флуороурацил, фолинова киселина, оксалиплатин, капецитабин, иринотекан; бевацизумаб, цетуксимаб, панитумумаб, регорафениб (трети ред и в четвърти ред).

При пациенти> 70-годишна възраст, адювантната терапия с флуоропиримидини може да се извършва без ограничение. Ректален карцином (рак на ректума).

  • Етап UICC * II и III - неоадювантна лъчехимиотерапия с 5-флуороурацил.

Множество метастази в черния дроб

  • Химиотерапия с 5-флуороурацил, фолинова киселина и оксалиплатин или иринотекон.
  • В момента се тестват моноклонални антитела като бевацизумаб в опити

Перитонеална карциноматоза / метастази (образуване на дъщерни тумори) в перитонеума (перитонеума) (при до 15% от всички пациенти с метастатичен колоректален рак):

  • Хирургична циторедукция (намаляване на тумора) и интраоперативна хипертермична интраперитонеална химиотерапия (като лечебна интервенция).

Легенда: UICC - Международна организация на Съюза рак.

Допълнителни бележки

  • Забележка: Ретроспективният анализ на няколко проучвания последователно не показва полза за EGFR терапия с антитела при десностранни тумори (C. transversum, C. ascendens, coecum). В такива случаи се използва комбинация от 5-FU и оксалиплатин или иринотекан с или без бевацизумаб е показано.
  • Когато терапия от втора линия се провали при пациенти с метастатичен колоректален рак, терапевти от трета линия като трифлуридин/типирацил or регорафениб трябва да се използва, вместо да се разчита на повторно предизвикателство с класически химиотерапевтични средства, според едно проучване.
  • Приблизително 40% от всички колоректални ракови заболявания имат мутации в KRAS ген които правят целеви терапии с цетуксимаб or панитумумаб (виж по-горе) неуспешно.
  • Приблизително 10% от всички колоректални ракови заболявания имат неуспешен BRAF ген, който обикновено контролира клетъчния цикъл. Тези тумори са особено агресивни.
  • Рамуцирумаб (моноклонално антитяло, което се свързва с индуциращата ангиогенеза клетъчна повърхност VEGF рецептор-2 и прекъсва сигналната каскада надолу по веригата към ядрото; по този начин се предотвратява ангиогенезата) в комбинация с FOLFIRI (5-флуороурацил, фолинова киселина, иринотекан) за лечение на възрастни с метастатичен колоректален рак (mCRC), чието заболяване е станало прогресивно.
  • Фруквинтиниб (VEGF рецепторен блокер) удвоява преживяемостта без прогресия при пациенти с локално авансирал или метастатичен колоректален рак, които са получили поне две предишни химиотерапии, включително флуоропиримидин, оксалиплатин и иринотекан. докато тези на плацебо живял само 6.6 месеца.
  • Тройна терапия с инхибитора MAK енкорафениб, инхибиторът MEK1 биниметиниби EGFR антитялото цетуксимаб удължена преживяемост при пациенти с метастатичен колоректален рак и BRAF V600E мутации в тумора в открито проучване фаза III.
  • Високо-доза витамин С терапията е в състояние да убие туморни клетки на дебелото черво с BRAF или KRAS мутации. Туморните клетки с мутации KRAS или BRAF на тяхната повърхност произвеждат повече гликоза транспортер GLUT1. Дехидроаскорбиновата киселина (DHA) навлиза в клетките чрез транспортера GLUT1. DHA е окисленият вариант на витамин С. Транспортира се вътреклетъчно от антиоксиданти. Това се превръща обратно в витамин С вътреклетъчно от антиоксиданти. Излишък на вътреклетъчна DHA (висока доза витамин С терапия) изчерпва антиоксидант ресурси на клетката, което води до натрупване на кислород свободни радикали. Това от своя страна води до окислително увреждане на туморните клетки. Екипът, воден от Луис Кантли от Медицинския колеж „Уейл Корнел“ в Ню Йорк, успя да потвърди това при експерименти с животни. При метастатичен карцином на дебелото черво интензивната комбинирана терапия често води до това, че много неоперабилни пациенти все още могат да се подложат на операция и е възможно да живеят по-дълго. При пациенти с нерезектабилен, метастатичен RAS див тип CRC, тройна комбинация модифициранадоза Режим FOLFOXIRI в комбинация с EGFR антитялото панитумумаб е сравнен само с нормална доза FOLFOXIRI. Това води до следния резултат: по-висока степен на отговор от 87.3% спрямо 60.6% (p = 0.004); също така прогностично значимата честота на вторична резекция е била по-висока с 33.3% срещу 12.2%% (p = 0.029). Заключение: по-добре да се „удари силно“, отколкото „да се забави“.
  • Пембролизумаб (инхибитори на имунната контролна точка: инхибитор на PD-1): първа линия терапия с пембролизумаб за метастатичен колоректален рак (mCRC) с висока микросателитна нестабилност удължава преживяемостта без прогресия на пациента от медиана от 8.2 месеца с предишния цитостатичен стандарт до медиана от 16.5 месеца .

Третична превенция

  • В популационно кохортно проучване е показано, че терапията със статини намалява риска от смъртност, специфична за колоректалния рак, и е свързана с по-висока преживяемост.