Диагностиката на медицинските изделия се основава на историята на пациента, всички симптоми и резултатите от лабораторната диагностика
Задължителна диагностика
- Електрокардиограма в покой (ЕКГ в покой с 12 отвеждания) - Показания:
- артериален хипертония (високо кръвно налягане) или диабет мелитус (клас II а, С).
- Може да се обмисли ЕКГ в покой (клас IIb, С).
[Инфаркт на миокарда/сърце атака: нови патологични Q-шпайкове? Кота на ST сегмента? ; сложни камерни аритмии?] Wg. преходна кота на ST-сегмента, вижте по-долу „Допълнителни бележки“.
- Упражнявайте ЕКГ (електрокардиограма по време на тренировка, т.е. при физическа активност / упражняване на ергометрия) - Показания: За междинна вероятност за предварително тестване (VTW; 15-85%) на коронарна артериална болест (ИБС) въз основа на пол, възраст и клинични симптоми; преди започване на фитнес програма; не използвайте процедурата, ако VTW за наличие на стенозиращ CAD надвишава 65% Противопоказания: пациенти със синдром на WPW, пейсмейкър пейсмейкър (VVI / DDD), депресия на ST сегмент в покой> 1 mm или ляв блок на клона (поради ограничена оценка на ST сегменти) → направете изображение тук [доказателства за коронарна артериална болест (ИБС) при упражнение ЕКГ:
- ST-сегмент:
- Новопоявяващи се низходящи или хоризонтални ST спадове (≥ 0.1 mV, 80 msec след J-точката).
- Възходящ сегмент ST (депресия ≥ 0.15 mV, 80 msec след точката J).
- Клинични симптоми на ИБС: ангина (сандък стегнатост, сърце болка) и / или диспнея (задух).
Продължителност на изпита: в зависимост от нивото на стрес до 15 минути.
- ST-сегмент:
- Ехокардиография (ехо; сърдечен ултразвук) - показания:
- Доказателства за лява камера хипертрофия (клас IIб).
- Патологична ЕКГ в покой
- Витиум подозрителен сърдечен шум (сърдечен дефект)
- Индикация за сърдечна недостатъчност (сърдечна недостатъчност)
[ИБС: доказателства за индуцируемо упражнение, обратима аномалия на движението на регионалната стена, вторична вследствие на миокардната исхемия / лоша перфузия на миокард] Продължителност на прегледа: 20 до 30 минути.
Незадължителна диагностика (според симптоматиката или вероятността преди теста).
- CT коронарна ангиография (радиологична процедура, която използва контрастни вещества за визуализиране на лумена (вътрешността) на коронарни артерии (артерии, които заобикалят сърце във форма на венец и снабдяване кръв до сърдечния мускул)), MR ангиография, ако е необходимо - за оценка на регионалната и глобална сърдечна функция и резерв на фракционен поток (FFR). FFR показва съотношението на средното кръвно налягане дистално спрямо стенозата към средното аортно налягане; счита се за показател, който дава индикация доколко стенозата (стесняването) ограничава притока на кръв в коронарния съд (сърдечен съд); златен стандарт за анализ на коронарна стеноза; измерва се с помощта на тел за измерване на вътрешното коронарно налягане; степен на препоръка: клас 1а); индикации:
- Вероятност за предварително тестване: стабилна CAD / стенозираща CAD (междинна).
- Пациенти, които са развили остър коронарен синдром.
- Пациенти, които имат персистираща стенокардия при насочена лекарствена терапия
- Пациенти с патологични резултати от неинвазивни изследвания.
- Пациенти, които са преживели внезапен сърдечен арест или животозастрашаваща камерна аритмия
- Пациенти със симптоми на хронична сърдечна недостатъчност (сърдечна недостатъчност) с неизвестен коронарен статус или Va прогресия (прогресия) на ИБС.
Забележка: Броят на чисто диагностичните коронарни ангиографии може да бъде значително намален чрез оценка на частичния резерв на потока (FFR; злато стандарт за анализ на коронарна стеноза / сърдечна вазоконстрикция) с използване на многослойни CT сканирания (FFR-CT). Процедурата може да се използва и за неинвазивни функционални образи, оценяващи миокардната перфузия. Националният институт за клинично съвършенство (NICE) в Обединеното кралство обявява процедурата за диагностичен тест за първа линия на ИБС за клинично типични или дори нетипични ангина симптоми, както и за типични за ангина промени в ЕКГ. Съгласно насоките на ESC, процедурата има най-висока чувствителност (процент на болните пациенти, при които заболяването се открива чрез използването на теста, т.е. се получава положителен резултат от теста) с 95-99%. Продължителност на изследването: по-малко от 5 минути.
- Препоръчани функционални процедури от Европейското общество по кардиология (ESC) и Европейското общество за атеросклероза (EAS) за неинвазивна диагностика за пациенти с междинна вероятност за хронична ИБС:
- Стресова ехокардиография - За откриване или изключване на индуцирана от стрес намалена перфузия (аномалии при движение на стената?); според насоките на ESC, процедурата има най-висока специфичност (вероятността в действителност здрави индивиди, които нямат въпросното заболяване, също да бъдат идентифицирани като здрави в теста) от 92-95%. Забележка: вижте по-долу „По-нататък притежава”Коментира пациенти, при които стрес ЕКГ показва CHD (+ ЕКГ), но не се откриват аномалии при движение на стената (WBS) в ехото на стреса (-echo).
- Инфаркт сцинтиграфия (SPECT - Емисия на един фотон Компютърна томография; Миокардна перфузия SPECT) - оценка на миокардната перфузия (кръв поток към миокард/ сърдечен мускул) и фракция на изтласкване; Видове стрес са - като в упражнявайте ЕКГ намлява стрес ехокардиография - физически стрес чрез велоергометрия (велосипед или бягаща пътека) или, като алтернатива, в случай на физически ограничения, фармакологичен стрес с вазодилататори (аденозин or регаденозон) или, в по-редки случаи, с добутамин ако съществуват противопоказания за вазодилататори Процедурата е подходящо средство за предварителна оценка на пациенти със стабилни състояния ангина pectoris. Има висока чувствителност от 90-91% според указанията на ESC. Продължителност на прегледа: до 4 часа, с по-дълги паузи между тях
- Сърдечно-магнитен резонанс (ЯМР на стрес; добутамин ЯМР; стрес перфузия ЯМР) - за междинна вероятност за предтестова ИБС, ако е налице някоя от следните промени в ЕКГ: Вентрикуларен ритъм, дължащ се на крачка или блок на ляв сноп, или неубедителен велоергометрия за ранно откриване на пациенти с повишен риск от инфаркт; ЯМР за перфузия на стреса включва болусно приложение на MR контрастен агент по време на инфузия на вазодилататор (аденозин or регаденозон) и запис на преминаване през сърцето с ултра бързи MR последователности. [Значително увеличена честота на случаите на инфаркт на миокарда и сърдечно-съдова смърт при пациенти с данни за исхемия / данни за намалена перфузия при ЯМР] Продължителност на проучванията:
- ЯМР за перфузия на стреса: 20 до 30 минути.
- Ядрено-магнитен резонанс на добутамин: 40 до 60 минути
- Изследване на миокардна перфузия с аденозин or дипиридамол за изследване на перфузия или движение на стената (в зависимост от подхода на изследване).
- Позитронно-емисионна томография (PET; миокарден перфузионен PET) с радиофармацевтик 18F-натрий флуорид (18F-NaF) за измерване на сърдечната перфузия.
- Превантивна процедура за откриване на атеросклеротични рискови плаки от коронарни артерии.
- Особено подходящ за пациенти с многокръвна болест
- Дългосрочен електрокардиограма - за по-добра оценка на аритмиите.
- Кардио-компютърна томография (кардио-КТ), включително измерване на коронарни артерия калцификация (CAC; CAC сканиране) - ранно откриване на коронарна склероза (CAC резултат; калций оценка за оценка на риска) Показания: Пациенти с нисък до междинен риск за ИБС за оценка на риска или избягване на прекомерно лечение на пациенти с нисък риск (благоприятна алтернатива на скрининга за ИБС) В дългосрочно проучване се определя калцификацията на коронарните артерии (CAC) корелира със смъртността през следващите 15 години. Кардио-компютърна томография (кардио-КТ) избягва шест от седем сърдечна катетеризация прегледи при пациенти с болка в гърдите или атипична ангина (стягане в гърдите, сърдечна болка) в рандомизирано проучване, без повишена честота на сърдечно-съдови заболявания през първите три години след това. Няма значителна разлика за MACE събитие („голямо неблагоприятно сърдечно-съдово събитие“; определено тук като апоплексия (удар), инфаркт на миокарда (сърдечен удар), сърдечна смърт, нестабилна стенокардия или реваскуларизация) при сравняване на кардио-КТ групата и сърдечна катетеризация пациенти. Забележка: При пациенти с IOCA (исхемия и без обструктивна заболяване на коронарната артерия; „Необструктивна ИБС“), някои от които са изразили ангина пекторис симптоми и положителен стрес тест резултат (ехокардиограма), няма съответни коронарни стенози (стесняване на коронарни артерии) са показани на кардио-КТ.
- Кардио-магнитен резонанс (синоними: кардио-ЯМР; кардио-ЯМР; ЯМР-кардио; ЯМР-кардио) за целенасочено изобразяване на сърцето - за диагностика на функционални нарушения на сърцето.
- Рентгенов на гръдния кош (рентгенов гръден кош / сандък), в две равнини - за оценка на размера на сърцето, бял дроб задръствания, плеврален излив.
- Транскраниална доплер сонография (ултразвуково изследване през непокътнат череп за ориентиране на контрола на мозъчния („по отношение на мозъка“) кръвен поток; мозъчен ултразвук) - доплер сонографско доказателство за стеноза, плаки или удебеляване / дебелина на интима медиума (IMT; IMD) на каротидите (каротидни артерии) означават повишен риск от инфаркт на миокарда (инфаркт) / апоплексия (инсулт)
- Глезенно-брахиален индекс (ABI; метод на изследване, който може да опише риска от сърдечно-съдови заболявания (сърдечно-съдови заболявания)).
Допълнителни бележки
- Преходно повишаване на ST-сегмента при остър коронарен синдром / 4-24% от пациентите): ПРЕХОДНОТО проучване заключава, че тези пациенти се държат като пациенти с NSTEMI; мирковаскуларната обструкция е рядка (4.2% срещу 50% при пациенти със STEMI): Пациентите с преходно повишаване на ST-сегмента са склонни да бъдат по-млади, чести пушачи и повечето мъже в сравнение с пациентите със STEMI.
- Фракционният резерв на потока (FFR) показва съотношението на средната стойност кръв налягане дистално от стенозата, което означава аортно налягане; счита се за показател, който предоставя индикация за това доколко стенозата ограничава притока на кръв в коронарния съд (сърдечен съд); злато стандарт за анализ на коронарна стеноза; измерва се с помощта на тел за измерване на вътрешното коронарно налягане; степен на препоръка: Клас 1а) FFR: IQWIG: По-висока полза, когато е показана за PCI (миокарден инфаркт по-рядко), но не при стабилна ИБС (нито доказателства за полза, нито вреда).
- По-нататъшно развитие на класическия FFR е така нареченият „iFR“ („моментно съотношение без вълни“). iFR се извършва с помощта на проводници под високо налягане, които се предават дистално от коронарната стеноза (стесняване на коронарната артерия). IFR изолира определен период в диастол, наречен период без вълни и използва съотношението на дисталното коронарно налягане (Pd) към налягането, наблюдавано в аортата (Pa) през този период. Доказано е, че iFR-насочената терапия не е клинично по-ниска от FFR-ориентирания подход за реваскуларизация
Критерии за допустимост за различните неинвазивни процедури
CT ангиография | Стресова ехокардиография | Миокардна перфузия SPECT | ЯМР за перфузия на стреса | ЯМР за стрес от допамин | |
Целеви механизъм | Коронарната морфология | Движение на стената | Перфузия, функция | капене | Перфузия или движение на стената (в зависимост от изследователския подход), функция. |
Целева структура | Коронарни артерии | Общо миокард на лявата камера | общ миокард на лявата камера | миокард на лявата камера | 3 до 5 представителни слоя |
Продължителност на проучването | <5 минути | 20 30-та | <10 минути натоварване, (два пъти) 5 до 20 минути камера (общо време с прекъсвания до 4 часа) | 20 30-та | 40 50-та |
Процедура за зареждане | ергометричен, добутамин, аденозин *. | ергометрични, регаденозон, аденозин, рядко добутамин * | аденозин *, регаденозон | добутамин * | |
Йонизираща радиация | Рентгеново лъчение | няма (ултразвук) | Гама лъчение | None | нито един |
Ограничение за пейсмейкъри | None | нито един | нито един | в зависимост от системата на пейсмейкъра | зависи от системата на пейсмейкъра |
Недостатъци | нито един | Възможно ограничени звукови прозорци | евентуално отслабващи артефакти (гърди, диафрагма) | нито един | нито един |
Излагане на радиация * * | Вътрешно- и интеробсервърна променливост. | Излагане на радиация * * |
* Използването на тези наркотици е употреба извън етикета* * Дозите на облъчване от изследването зависят от протокола за изследване, процедурата и техническото оборудване. Като цяло облъчването доза в процедурата е в диапазона на ниски дози, т.е. под 10 mSv.
CT ангиография спрямо конвенционално функционално тестване
PROMISE (Проспективно многоцентрово изследване на изображения за оценка на Болка в гърдите) в проучването са наети 10,000 XNUMX пациенти със симптоми на ангина за първи път, чиято вероятност за предварително тестване за наличие на обструктивна заболяване на коронарната артерия се изчислява на 53%. За първи път анатомичната диагностика (CT ангиография) са сравнени с функционална диагностика (упражнявайте ЕКГ, стрес ехокардиография, миокарден сцинтиграфия). Средното време за проследяване е 25 месеца. Следва сравнение на КТ ангиографията с конвенционалното функционално тестване:
- CT ангиография (CT коронарна ангиография):
- Първична крайна точка (смърт, миокарден инфаркт /сърдечен удар, хоспитализация при нестабилна ангина): 3.3
- Възникване или откриване на повече:
- Инвазивни сърдечни катетри (609 [12.2%] срещу 406 [8.1%]).
- Коронарни стенози (439 срещу 193)
- Реваскуларизиращи интервенции (311 срещу 158).
- Нечести сърдечни катетеризации, при които не са открити коронарни стенози (170 [3.4%] срещу 213 [4.3%]; p = 0.022)
- Конвенционални функционални тестове
- Основна крайна точка: 3.0
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: CT ангиография е подходящ метод за изясняване ангина пекторис симптоматика, но не е по-добра от функционалната диагностика.
Критерии за оценка на риска при различни неинвазивни образни методи (от, модифициран от)
Нисък риск | Среден риск | Висок риск | |
Добутамин: стрес ехокардиография | Няма нефункционални сегменти | Констатации между съзвездие с нисък и висок риск | ≥ 3 нефункционални сегмента |
Добутамин: ЯМР за стрес | Няма нефункционални сегменти | Констатации между съзвездие с нисък и висок риск | ≥ 3 нефункционални сегмента |
Аденозин / регадезонон: ЯМР за перфузия на стреса. | Няма исхемия | Констатации между съзвездие с нисък и висок риск | ≥ 2/16 с перфузионни дефекти |
Перфузия SPECT | Няма исхемия | Констатации между съзвездие с нисък и висок риск | Зона на исхемия ≥ 10 |
КТ ангиография * | Само нормални артерии или плаки | Прибл. Стеноза (и) в големи съдове, но без високорисково съзвездие | 3-корабен CAD с прокс. стенози, стеноза на главния ствол, прокс. LAD стеноза |
* Възможно надценяване на находките при пациенти с> 50% вероятност за предварително тестване и / или дифузни или фокални калцификации. Допълнителни бележки
- Пациенти, при които упражнявайте ЕКГ подсказва за ИБС (+ ЕКГ), при стрес ехо a S. o. ) ако не се открият аномалии на движението на стената (WBS) (-ехо), сериозни сърдечни усложнения са възникнали в 14.6% от случаите през периода на проследяване от средно 7 години: това се сравнява с другото съзвездие: 8.5% (-ECG / ехо); 37.4% (+ ЕКГ / + ехо): Честотата на събитията за + ЕКГ / ехо в сравнение с -ECG / ехо се увеличава както през първите 30 дни, така и по време на дългосрочния курс. Случаи на + ЕКГ / -хохо обсъждане на стеноза (стесняване) в ramus circumflexus (клон на коронарната синистра / лява коронарна артерия), за които ехото на стреса е с най-ниска чувствителност (процент на болните пациенти, при които заболяването се открива чрез използване на теста, т.е. настъпва положителен резултат от теста).