Болест на коронарните артерии: диагностични тестове

Диагностиката на медицинските изделия се основава на историята на пациента, всички симптоми и резултатите от лабораторната диагностика

Задължителна диагностика

  • Електрокардиограма в покой (ЕКГ в покой с 12 отвеждания) - Показания:

    [Инфаркт на миокарда/сърце атака: нови патологични Q-шпайкове? Кота на ST сегмента? ; сложни камерни аритмии?] Wg. преходна кота на ST-сегмента, вижте по-долу „Допълнителни бележки“.

  • Упражнявайте ЕКГ (електрокардиограма по време на тренировка, т.е. при физическа активност / упражняване на ергометрия) - Показания: За междинна вероятност за предварително тестване (VTW; 15-85%) на коронарна артериална болест (ИБС) въз основа на пол, възраст и клинични симптоми; преди започване на фитнес програма; не използвайте процедурата, ако VTW за наличие на стенозиращ CAD надвишава 65% Противопоказания: пациенти със синдром на WPW, пейсмейкър пейсмейкър (VVI / DDD), депресия на ST сегмент в покой> 1 mm или ляв блок на клона (поради ограничена оценка на ST сегменти) → направете изображение тук [доказателства за коронарна артериална болест (ИБС) при упражнение ЕКГ:
    • ST-сегмент:
      • Новопоявяващи се низходящи или хоризонтални ST спадове (≥ 0.1 mV, 80 msec след J-точката).
      • Възходящ сегмент ST (депресия ≥ 0.15 mV, 80 msec след точката J).
    • Клинични симптоми на ИБС: ангина (сандък стегнатост, сърце болка) и / или диспнея (задух).

    Продължителност на изпита: в зависимост от нивото на стрес до 15 минути.

  • Ехокардиография (ехо; сърдечен ултразвук) - показания:
    • Доказателства за лява камера хипертрофия (клас IIб).
    • Патологична ЕКГ в покой
    • Витиум подозрителен сърдечен шум (сърдечен дефект)
    • Индикация за сърдечна недостатъчност (сърдечна недостатъчност)

    [ИБС: доказателства за индуцируемо упражнение, обратима аномалия на движението на регионалната стена, вторична вследствие на миокардната исхемия / лоша перфузия на миокард] Продължителност на прегледа: 20 до 30 минути.

Незадължителна диагностика (според симптоматиката или вероятността преди теста).

  • CT коронарна ангиография (радиологична процедура, която използва контрастни вещества за визуализиране на лумена (вътрешността) на коронарни артерии (артерии, които заобикалят сърце във форма на венец и снабдяване кръв до сърдечния мускул)), MR ангиография, ако е необходимо - за оценка на регионалната и глобална сърдечна функция и резерв на фракционен поток (FFR). FFR показва съотношението на средното кръвно налягане дистално спрямо стенозата към средното аортно налягане; счита се за показател, който дава индикация доколко стенозата (стесняването) ограничава притока на кръв в коронарния съд (сърдечен съд); златен стандарт за анализ на коронарна стеноза; измерва се с помощта на тел за измерване на вътрешното коронарно налягане; степен на препоръка: клас 1а); индикации:
    • Вероятност за предварително тестване: стабилна CAD / стенозираща CAD (междинна).
    • Пациенти, които са развили остър коронарен синдром.
    • Пациенти, които имат персистираща стенокардия при насочена лекарствена терапия
    • Пациенти с патологични резултати от неинвазивни изследвания.
    • Пациенти, които са преживели внезапен сърдечен арест или животозастрашаваща камерна аритмия
    • Пациенти със симптоми на хронична сърдечна недостатъчност (сърдечна недостатъчност) с неизвестен коронарен статус или Va прогресия (прогресия) на ИБС.

    Забележка: Броят на чисто диагностичните коронарни ангиографии може да бъде значително намален чрез оценка на частичния резерв на потока (FFR; злато стандарт за анализ на коронарна стеноза / сърдечна вазоконстрикция) с използване на многослойни CT сканирания (FFR-CT). Процедурата може да се използва и за неинвазивни функционални образи, оценяващи миокардната перфузия. Националният институт за клинично съвършенство (NICE) в Обединеното кралство обявява процедурата за диагностичен тест за първа линия на ИБС за клинично типични или дори нетипични ангина симптоми, както и за типични за ангина промени в ЕКГ. Съгласно насоките на ESC, процедурата има най-висока чувствителност (процент на болните пациенти, при които заболяването се открива чрез използването на теста, т.е. се получава положителен резултат от теста) с 95-99%. Продължителност на изследването: по-малко от 5 минути.

  • Препоръчани функционални процедури от Европейското общество по кардиология (ESC) и Европейското общество за атеросклероза (EAS) за неинвазивна диагностика за пациенти с междинна вероятност за хронична ИБС:
    • Стресова ехокардиография - За откриване или изключване на индуцирана от стрес намалена перфузия (аномалии при движение на стената?); според насоките на ESC, процедурата има най-висока специфичност (вероятността в действителност здрави индивиди, които нямат въпросното заболяване, също да бъдат идентифицирани като здрави в теста) от 92-95%. Забележка: вижте по-долу „По-нататък притежава”Коментира пациенти, при които стрес ЕКГ показва CHD (+ ЕКГ), но не се откриват аномалии при движение на стената (WBS) в ехото на стреса (-echo).
    • Инфаркт сцинтиграфия (SPECT - Емисия на един фотон Компютърна томография; Миокардна перфузия SPECT) - оценка на миокардната перфузия (кръв поток към миокард/ сърдечен мускул) и фракция на изтласкване; Видове стрес са - като в упражнявайте ЕКГ намлява стрес ехокардиография - физически стрес чрез велоергометрия (велосипед или бягаща пътека) или, като алтернатива, в случай на физически ограничения, фармакологичен стрес с вазодилататори (аденозин or регаденозон) или, в по-редки случаи, с добутамин ако съществуват противопоказания за вазодилататори Процедурата е подходящо средство за предварителна оценка на пациенти със стабилни състояния ангина pectoris. Има висока чувствителност от 90-91% според указанията на ESC. Продължителност на прегледа: до 4 часа, с по-дълги паузи между тях
    • Сърдечно-магнитен резонанс (ЯМР на стрес; добутамин ЯМР; стрес перфузия ЯМР) - за междинна вероятност за предтестова ИБС, ако е налице някоя от следните промени в ЕКГ: Вентрикуларен ритъм, дължащ се на крачка или блок на ляв сноп, или неубедителен велоергометрия за ранно откриване на пациенти с повишен риск от инфаркт; ЯМР за перфузия на стреса включва болусно приложение на MR контрастен агент по време на инфузия на вазодилататор (аденозин or регаденозон) и запис на преминаване през сърцето с ултра бързи MR последователности. [Значително увеличена честота на случаите на инфаркт на миокарда и сърдечно-съдова смърт при пациенти с данни за исхемия / данни за намалена перфузия при ЯМР] Продължителност на проучванията:
      • ЯМР за перфузия на стреса: 20 до 30 минути.
      • Ядрено-магнитен резонанс на добутамин: 40 до 60 минути
    • Изследване на миокардна перфузия с аденозин or дипиридамол за изследване на перфузия или движение на стената (в зависимост от подхода на изследване).
    • Позитронно-емисионна томография (PET; миокарден перфузионен PET) с радиофармацевтик 18F-натрий флуорид (18F-NaF) за измерване на сърдечната перфузия.
      • Превантивна процедура за откриване на атеросклеротични рискови плаки от коронарни артерии.
      • Особено подходящ за пациенти с многокръвна болест
  • Дългосрочен електрокардиограма - за по-добра оценка на аритмиите.
  • Кардио-компютърна томография (кардио-КТ), включително измерване на коронарни артерия калцификация (CAC; CAC сканиране) - ранно откриване на коронарна склероза (CAC резултат; калций оценка за оценка на риска) Показания: Пациенти с нисък до междинен риск за ИБС за оценка на риска или избягване на прекомерно лечение на пациенти с нисък риск (благоприятна алтернатива на скрининга за ИБС) В дългосрочно проучване се определя калцификацията на коронарните артерии (CAC) корелира със смъртността през следващите 15 години. Кардио-компютърна томография (кардио-КТ) избягва шест от седем сърдечна катетеризация прегледи при пациенти с болка в гърдите или атипична ангина (стягане в гърдите, сърдечна болка) в рандомизирано проучване, без повишена честота на сърдечно-съдови заболявания през първите три години след това. Няма значителна разлика за MACE събитие („голямо неблагоприятно сърдечно-съдово събитие“; определено тук като апоплексия (удар), инфаркт на миокарда (сърдечен удар), сърдечна смърт, нестабилна стенокардия или реваскуларизация) при сравняване на кардио-КТ групата и сърдечна катетеризация пациенти. Забележка: При пациенти с IOCA (исхемия и без обструктивна заболяване на коронарната артерия; „Необструктивна ИБС“), някои от които са изразили ангина пекторис симптоми и положителен стрес тест резултат (ехокардиограма), няма съответни коронарни стенози (стесняване на коронарни артерии) са показани на кардио-КТ.
  • Кардио-магнитен резонанс (синоними: кардио-ЯМР; кардио-ЯМР; ЯМР-кардио; ЯМР-кардио) за целенасочено изобразяване на сърцето - за диагностика на функционални нарушения на сърцето.
  • Рентгенов на гръдния кош (рентгенов гръден кош / сандък), в две равнини - за оценка на размера на сърцето, бял дроб задръствания, плеврален излив.
  • Транскраниална доплер сонография (ултразвуково изследване през непокътнат череп за ориентиране на контрола на мозъчния („по отношение на мозъка“) кръвен поток; мозъчен ултразвук) - доплер сонографско доказателство за стеноза, плаки или удебеляване / дебелина на интима медиума (IMT; IMD) на каротидите (каротидни артерии) означават повишен риск от инфаркт на миокарда (инфаркт) / апоплексия (инсулт)
  • Глезенно-брахиален индекс (ABI; метод на изследване, който може да опише риска от сърдечно-съдови заболявания (сърдечно-съдови заболявания)).

Допълнителни бележки

  • Преходно повишаване на ST-сегмента при остър коронарен синдром / 4-24% от пациентите): ПРЕХОДНОТО проучване заключава, че тези пациенти се държат като пациенти с NSTEMI; мирковаскуларната обструкция е рядка (4.2% срещу 50% при пациенти със STEMI): Пациентите с преходно повишаване на ST-сегмента са склонни да бъдат по-млади, чести пушачи и повечето мъже в сравнение с пациентите със STEMI.
  • Фракционният резерв на потока (FFR) показва съотношението на средната стойност кръв налягане дистално от стенозата, което означава аортно налягане; счита се за показател, който предоставя индикация за това доколко стенозата ограничава притока на кръв в коронарния съд (сърдечен съд); злато стандарт за анализ на коронарна стеноза; измерва се с помощта на тел за измерване на вътрешното коронарно налягане; степен на препоръка: Клас 1а) FFR: IQWIG: По-висока полза, когато е показана за PCI (миокарден инфаркт по-рядко), но не при стабилна ИБС (нито доказателства за полза, нито вреда).
  • По-нататъшно развитие на класическия FFR е така нареченият „iFR“ („моментно съотношение без вълни“). iFR се извършва с помощта на проводници под високо налягане, които се предават дистално от коронарната стеноза (стесняване на коронарната артерия). IFR изолира определен период в диастол, наречен период без вълни и използва съотношението на дисталното коронарно налягане (Pd) към налягането, наблюдавано в аортата (Pa) през този период. Доказано е, че iFR-насочената терапия не е клинично по-ниска от FFR-ориентирания подход за реваскуларизация

Критерии за допустимост за различните неинвазивни процедури

CT ангиография Стресова ехокардиография Миокардна перфузия SPECT ЯМР за перфузия на стреса ЯМР за стрес от допамин
Целеви механизъм Коронарната морфология Движение на стената Перфузия, функция капене Перфузия или движение на стената (в зависимост от изследователския подход), функция.
Целева структура Коронарни артерии Общо миокард на лявата камера общ миокард на лявата камера миокард на лявата камера 3 до 5 представителни слоя
Продължителност на проучването <5 минути 20 30-та <10 минути натоварване, (два пъти) 5 до 20 минути камера (общо време с прекъсвания до 4 часа) 20 30-та 40 50-та
Процедура за зареждане ергометричен, добутамин, аденозин *. ергометрични, регаденозон, аденозин, рядко добутамин * аденозин *, регаденозон добутамин *
Йонизираща радиация Рентгеново лъчение няма (ултразвук) Гама лъчение None нито един
Ограничение за пейсмейкъри None нито един нито един в зависимост от системата на пейсмейкъра зависи от системата на пейсмейкъра
Недостатъци нито един Възможно ограничени звукови прозорци евентуално отслабващи артефакти (гърди, диафрагма) нито един нито един
Излагане на радиация * * Вътрешно- и интеробсервърна променливост. Излагане на радиация * *

* Използването на тези наркотици е употреба извън етикета* * Дозите на облъчване от изследването зависят от протокола за изследване, процедурата и техническото оборудване. Като цяло облъчването доза в процедурата е в диапазона на ниски дози, т.е. под 10 mSv.

CT ангиография спрямо конвенционално функционално тестване

PROMISE (Проспективно многоцентрово изследване на изображения за оценка на Болка в гърдите) в проучването са наети 10,000 XNUMX пациенти със симптоми на ангина за първи път, чиято вероятност за предварително тестване за наличие на обструктивна заболяване на коронарната артерия се изчислява на 53%. За първи път анатомичната диагностика (CT ангиография) са сравнени с функционална диагностика (упражнявайте ЕКГ, стрес ехокардиография, миокарден сцинтиграфия). Средното време за проследяване е 25 месеца. Следва сравнение на КТ ангиографията с конвенционалното функционално тестване:

  • CT ангиография (CT коронарна ангиография):
    • Първична крайна точка (смърт, миокарден инфаркт /сърдечен удар, хоспитализация при нестабилна ангина): 3.3
    • Възникване или откриване на повече:
      • Инвазивни сърдечни катетри (609 [12.2%] срещу 406 [8.1%]).
      • Коронарни стенози (439 срещу 193)
      • Реваскуларизиращи интервенции (311 срещу 158).
    • Нечести сърдечни катетеризации, при които не са открити коронарни стенози (170 [3.4%] срещу 213 [4.3%]; p = 0.022)
  • Конвенционални функционални тестове
    • Основна крайна точка: 3.0

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: CT ангиография е подходящ метод за изясняване ангина пекторис симптоматика, но не е по-добра от функционалната диагностика.

Критерии за оценка на риска при различни неинвазивни образни методи (от, модифициран от)

Нисък риск Среден риск Висок риск
Добутамин: стрес ехокардиография Няма нефункционални сегменти Констатации между съзвездие с нисък и висок риск ≥ 3 нефункционални сегмента
Добутамин: ЯМР за стрес Няма нефункционални сегменти Констатации между съзвездие с нисък и висок риск ≥ 3 нефункционални сегмента
Аденозин / регадезонон: ЯМР за перфузия на стреса. Няма исхемия Констатации между съзвездие с нисък и висок риск ≥ 2/16 с перфузионни дефекти
Перфузия SPECT Няма исхемия Констатации между съзвездие с нисък и висок риск Зона на исхемия ≥ 10
КТ ангиография * Само нормални артерии или плаки Прибл. Стеноза (и) в големи съдове, но без високорисково съзвездие 3-корабен CAD с прокс. стенози, стеноза на главния ствол, прокс. LAD стеноза

* Възможно надценяване на находките при пациенти с> 50% вероятност за предварително тестване и / или дифузни или фокални калцификации. Допълнителни бележки

  • Пациенти, при които упражнявайте ЕКГ подсказва за ИБС (+ ЕКГ), при стрес ехо a S. o. ) ако не се открият аномалии на движението на стената (WBS) (-ехо), сериозни сърдечни усложнения са възникнали в 14.6% от случаите през периода на проследяване от средно 7 години: това се сравнява с другото съзвездие: 8.5% (-ECG / ехо); 37.4% (+ ЕКГ / + ехо): Честотата на събитията за + ЕКГ / ехо в сравнение с -ECG / ехо се увеличава както през първите 30 дни, така и по време на дългосрочния курс. Случаи на + ЕКГ / -хохо обсъждане на стеноза (стесняване) в ramus circumflexus (клон на коронарната синистра / лява коронарна артерия), за които ехото на стреса е с най-ниска чувствителност (процент на болните пациенти, при които заболяването се открива чрез използване на теста, т.е. настъпва положителен резултат от теста).