Цел на терапията
Глюкоза
BG гладно / предпрадиал | 90-130 mg / dl (5.0-7.2 mmol / l) |
BG 1-2 часа след хранене (след хранене). | <180 mg / dl (<10 mmol / l) |
hbaxnumxc | <7.5% (до 6%, ако няма риск от чести хипогликемия/ хипогликемия; повечето насоки препоръчват hbaxnumxc ниво под 7.0%, което нито един на всеки 10 пациенти не постига в дългосрочен план; вижте Диабет мелитус тип 1 / последващи заболявания / прогностични фактори за подробности) Хипогликемията възниква, когато пациентът инжектира твърде много инсулин преди хранене или надценява нощните нужди. |
Други параметри
Параметър | Област | Цел на терапията |
Липиди (кръвни мазнини) | Пациенти без микроваскуларно или макроваскуларно заболяване. |
|
Пациенти с микроваскуларно или макроваскуларно заболяване. |
|
|
Пациенти с триглицериди> 1,000 mg / dl |
|
|
Кръвно налягане | Пациенти с артериална хипертония / високо кръвно налягане |
|
Тегло | BMI |
|
Препоръки за терапия
Инсулинова терапия:
- Базално подпомагана орална терапия (BOT).
- основен инсулин в комбинация с перорални антидиабетни средства.
- Ако е необходимо, с GLP-1 рецепторни агонисти.
- Допълнителна инсулинова терапия с предпрандиал („след хранене“) инжекции без базален инсулин (SIT).
- Ако е необходимо, поддържайте перорални антидиабетни средства
- Конвенционална инсулинова терапия (CT)
- Твърд режим на инжектиране: администрация инсулинова смес (обикновено 1/3 нормален инсулин, 2/3 междинен инсулин).
- 2 пъти дневно (сутрин, вечер) ≈ 2/3 от общо, 30 минути преди закуска, ≈ 1/3, 30 минути преди вечеря
- Сутрин: нормален инсулин (покриващ закуската), междинен инсулин (за изходни нужди + обяд).
- Вечер: нормален инсулин (покриващ вечеря), междинен инсулин (основни нужди).
- Без гъвкавост
- Показания: пациенти в напреднала възраст и зависими пациенти (поради лошо съответствие).
- Интензивна конвенционална инсулинова терапия (ИКТ), терапия от първа линия.
- Базално ниво на инсулин: покритие на базалните нужди чрез дългодействащ инсулин / междинен инсулин (доза се определя индивидуално; администрация късно вечер, възможно допълнително рано сутрин).
- Нужда от инсулин, свързана с хранене: адаптирана към хранене инжекция на алтеинсулин (в зависимост от апетита, кръв гликоза, време, физическо натоварване) от добре обучен пациент.
- Интензивна инсулинова терапия:
- Поне 3 инсулина инжекции на ден.
- Замяна, както следва:
- Базално ниво на инсулин: базален инсулин с дългодействащ базален инсулин / инсулин със забавено освобождаване (1 x / d).
- Изискване за инсулин, свързан с храненето: необходимост от индийски индийски прием (свързан с храненето) с „болусен инсулин“ с кратко действие
- Прилагане с: Инсулинова спринцовка, писалки за инсулин или инсулинови помпи.
- Гъвкави дози инсулин в зависимост от ситуацията.
- Терапия с инсулинова помпа (PT)
- Базално ниво на инсулин: доставяне на непрекъснато количество алте инсулин sc като базално изискване.
- Нужда от инсулин, свързана с храненето: болус алтинсулин по време на хранене; коригирайте дозата към текущото ниво на глюкоза в кръвта и енергийното съдържание на храната
- Показания: чести хипогликемия (ниско кръв гликоза), силно вариращи нива на глюкоза в кръвта, лошо регулируеми диабет мелитус по време на бременност (гестационен диабет), планирана бременност при жени с диабет тип 1.
- Междувременно има „затворен контур“ (затворена верига) от сензорни бази гликоза измерване и инсулинова помпа. Тук, доставка на инсулин се контролира автоматично чрез измерване на глюкозата в реално време („изкуствен панкреас"/" Изкуствен панкреас "). Качеството на терапията се оценява, наред с други неща, по" времето в обхвата "(TIR). Това показва съотношението на времето през деня, в което нивата на глюкоза са в желания диапазон от 70-180 mg / dl. По-долу са резултатите в хода на проучването:
- Стойностите на TIR бяха средно 61% (група с верум) и 59% (контролна група) на изходно ниво; 6 месеца след терапията стойностите се повишават средно с 10 процентни пункта до 71% в групата с верум и остават до голяма степен непроменени в контролната група.
- Понижаване на hbaxnumxc (дългосрочна глюкоза) и хипергликемия и хипогликемия пъти (хипергликемия и хипогликемия).
Пациентите, получаващи инсулинова помпа, имат по-малък риск от смъртност от пациентите, които си инжектират сами
Препоръка на пациента
- Редовната промяна на мястото на инжектиране избягва липодистрофия (мазнини разпределение разстройство; свиване на мазнините).
Забележете:
- Пациенти с латентна автоимунна диабет в зряла възраст (LADA) се лекуват до голяма степен като пациенти с тип 2 захарен диабет, но обикновено се нуждаят от инсулин по-рано от диабетици тип 2 без антитела.
Важни факти
- Ежедневна нужда от инсулин около 0.5-1.0 IU / kg / умира (средно ≈ 40 IE / d при дефицит на инсулин).
- 1 хляб единица (BE) ≡ количество храна, съдържаща 12 g въглехидрати; 1 BE ≡ 2 I: E: инсулин: 1 IU на обяд и 1.5 IU вечер Изчисляване на необходимото количество инсулин = количество единици хляб на хранене, умножено по така наречения BE фактор; BE фактор ≡ количество инсулин, необходимо на пациента за разграждане на една единица хляб, без повишаване на кръвната захар
- 1 IU нормален инсулин намалява кръв глюкоза (Bz) с ≈ 30 mg%.
- Доза коригиращо количество инсулин: (текущ Bz минус таргет (120 mg%)), разделен на 30, резултатът се умножава по пъти (коефициент: дневна нужда от инсулин, разделена на 40)
- Предупреждение: 1 ml нормален инсулин ≡ 40 IE: / ml; инсулин за писалката: 100 II / ml!
Други теми (вижте по-долу)
- Бележки за инсулина алергия (виж отдолу).
- Препоръки за терапия в различни ситуации (вж. По-долу).
- Бележки относно съпътстващата терапия с инсулин с аналози на GLP-1 (като лираглутид) или SGLT инхибитори (като дапаглифлозин и сотаглифлозин) (вж. по-долу) [доклади от текущи изследвания].
Активни съставки (основна индикация)
Инсулин
Активна съставка | Начало на действието | Максимален ефект | Продължителност на действието | Показания | Специални характеристики |
Инсулини с кратко действие | |||||
Нормален инсулин (= стар инсулин) | 15 30 мин. | 1 3-з | 5 8-з | ИКТ, PT, iv терапия | <30 минути инжекционен интервал на хранене |
Инсулинови аналози Инсулин лиспро Инсулин аспарт Инсулин глулизин | 5 15 мин. | 1 ч | 2 3-з | ICT | Няма разпръснато разстояние |
Инсулин със забавено освобождаване | |||||
Междинен инсулин | 45 90 мин. | 4 10-з | Макс 24 часа | Терапия тип 2 | 30-60 мин. Интервал на хранене със спрей |
Дългосрочен инсулин | 2 4-з | 7 20-з | 28 36-з | ICT | 30-60 мин. Интервал на хранене със спрей |
Инсулинови аналози Инсулин гларгин Инсулин детемир | 2 4-з | 20 часа /> 24 часа | ICT |
30-60 минути инжекционен интервал на хранене
По-нисък риск от хипогликемия; възможно по-добър и по-нисък риск от метаболитен контрол |
|
Комбинирани инсулини | |||||
В зависимост от точния състав на нормалния инсулин и забавеното освобождаване. | CT | <30 мин. Интервал на хранене със спрей |
Режим на действие
Замяна на липсата на ендогенен инсулин:
- → синтез на гликоген, липиден синтез, биосинтеза на протеини.
- → гликогенолиза ↓, глюконеогенеза ↓, протеинолиза ↓, липолиза ↓
Допълнителна терапия за диабет тип 1
Миметици на инкретин (GLP-1 рецепторни агонисти).
Активна съставка | Специални характеристики |
Лираглутид |
Независимо от храненето подкожно. През 2014 г. беше одобрена фиксирана комбинация с инсулин деглудек |
- Механизъм на действие: Миметиците с инкретин увеличават секрецията на инсулин; между другото, те насърчават по-бързото ситост.
- Странични ефекти: стомашно-чревни (гадене, диария, повръщане); коремна болка, намален апетит.
- Забележка: Инкретинът миметик лираглутид (аналог на хормона инкретин (GLP-1)) изтощени бета-клетки („Burnout”На бета клетки) в дългосрочен план в проучване върху животни.
- Намаляване на телесното тегло; незначително по-добър адекватен контрол на диабет тип 1; допълнителната терапия не е довела до повече хипогликемия
Глифлозин (инхибитори на SGLT-2; блокери на SGLT-2).
Активна съставка | Специални характеристики |
Дапаглифлозин | Пациенти с хронична бъбречна недостатъчност се възползват значително. При тежко чернодробно увреждане терапията трябва да започне с 5 mg / ден и след това евентуално да се увеличи до 10 mg. Дозите инсулин трябва непрекъснато да се оптимизират с дапаглифлозин! |
Сотаглифлозин |
Комбиниран SGLT1 и -2 инхибитор.
Употребата на сотаглифлозин не се препоръчва при умерено и тежко чернодробно увреждане. |
- Начин на действие: Селективно инхибиране на натрий-глюкозен котранспортер 2 (SGLT-2) с около 40-50% → инхибиране на бъбречната глюкоза абсорбция (глюкозурия при здрави индивиди: 60-70 g / d; при диабетици 80-120 g / d) → намаляване на глюкозата в кръвта (hbaxnumxc намаляване), загуба на тегло, кръвно налягане намаление.
- Колкото по-ниска е бъбречната функция, толкова по-малък е ефектът от инхибиторите на SGLT-2: Не е показано при увреждане на бъбречната функция; с GFR от 30-60 ml / min, може да се очаква само намаляване на HbA1c с 0.4%
- Показание: пациенти тип 1 с ИТМ ≥ 27
- Противопоказания: Свръхчувствителност към активната съставка; гравитация (поради токсичност при проучвания върху животни).
- Инхибиторите на SGLT-2 не се препоръчват в сила на звука дефицит или диуретична терапия.
- Странични ефекти: стомашно-чревни (гадене), инфекции на пикочните пътища, генитални инфекции (вулвит и вулвовагинит при жените и баланит при мъжете), обратно болка, дизурия, полиурия, дислипидемия.
- Пациентите трябва да измерват собствените си нива на кетон
- Американската администрация по храните и лекарствата предупреждава за възможна поява на тежка кетоацидоза по време на терапия с инхибитори на SGLT2 като канаглифлозин, дапаглифлозин и емпаглифлозин
- Поща за безопасност на наркотиците AkdÄ | 07-2017 |: Информация за BfArM за инхибиторите на SGLT-2: вероятно повишен риск от ампутации на долните крайници. Американската храна и лекарства Администрация (FDA) заключава в нова оценка на антидиабетното лекарство, от което рискът ампутиране под лечение с канаглифлозин все пак не е толкова висока, колкото се смяташе преди.
- Дапаглифлозин: намаляване на телесното тегло; малко по-добър адекватен контрол на диабет тип 1; пациентите са имали повишен риск от диабетна кетоацидоза; увеличаване на гениталните инфекции (вече познати при терапия с инхибитори на SGLT при диабет тип II.
Терапия в специални ситуации
Физическа дейност
Спорт и тежка физическа работа олово до повишено усвояване на глюкоза от мускулните клетки, докато това е до голяма степен независимо от инсулина. Следователно, в зависимост от интензивността на активността, може да се наложи дозите инсулин да бъдат намалени с до 50% преди планирана дейност или 2-4 допълнителни въглехидратни порции (хляб единици; BE) може да се наложи да се консумира. След такава активност, усвояването на глюкоза и изгаряне от мускулите може да се поддържа в продължение на часове, независимо от инсулина, така че инсулинът доза трябва да се коригира. За да се избегне хипер- или хипогликемия, предизвикана от упражнения (висока и ниска кръвна захар), диабетиците от тип 1 трябва:
- Измервайте нивата на кръвната захар преди, по време и след тренировка.
- Отложете започването на упражнението, ако нивото на кръвната захар е над 14 mmol / l (250 mg / dl) или под 5.5 mmol / l (100 mg / dl)
- Инжектирайте инсулин в зона, която не е стресирана от физическа активност
- Ако е необходимо, осигурете допълнителни въглехидрати, когато коригирането на дозата на инсулина вече не е възможно
Остри или хронични инфекции
Те увеличават нуждата от инсулин поради катаболното състояние, което по този начин значително усложнява контрола на диабета. В такъв случай дозата на инсулина трябва постепенно да се увеличава в зависимост от нивата на глюкозата в кръвта, за да може да се поддържа нивото на глюкозата в кръвта поне в диапазона от 8.3-11.1 mmol / l (150-200 mg / dl). за това е необходимо допълнително изискване от 50-100%. Пълното нормализиране на кръвната захар почти никога не е успешно и не е необходимо в такава ситуация. Тъй като инфекцията отшумява, дозата инсулин трябва отново постепенно да се намалява. В никакъв случай не бива да се допуска грешката да не се прилага въобще инсулин, ако пациентът откаже да се храни поради заболяването. Това е често срещана грешка, която пациентите и роднините допускат и трябва да бъдат преподавани отделно по време на тренировъчни сесии.
Инсулинова алергия
- В 95% от случаите със съмнение за алергия към инсулин, никакъв алергичен компонент не е причина за симптоми
- Мерки, които трябва да се предприемат в случаите на инсулин алергия (изменено от Jaquier et al. 2013).
- Тежест: лека
- Разследвания: Изключете дефектните игли; потвърдете отговора на инсулин.
- Мерки: заменете иглите и / или инсулиновия препарат, ако е необходимо; антихистамин, ако е необходимо.
- Тежест: умерена
- Разследвания (в допълнение към горепосочените):
- Общо IgE
- Инсулин-специфичен IgE
- Латекс специфичен IgE
- Глюкоза и С-пептид (ако е необходимо).
- мерки:
- Редовно използване на неседиращи антихистамини: лоратадин, деслоратадин, цетиризин.
- Актуални стероиди
- Инхалируеми бета-агонисти за бронхоспазъм.
- Разследвания (в допълнение към горепосочените):
- Тежест: тежка или упорита.
- Разследвания (в допълнение към горепосочените):
- мерки:
- Н1 и Н2 антихистамини (лоратадин + ранитидин).
- Ако е необходимо, инсулин iv за кратко
- Терапия с инсулинова помпа със или без хидрокортизон.
- Хипосенсибилизация
- Системни стероиди; антагонист на левкотриеновия рецептор; омализумаб (анти-IgE моноклонално антитяло); системна имуносупресия.
- Трансплантация на панкреас
- Тежест: лека
Периоперативни грижи
Хирургичните процедури при пациенти с диабет трябва да се планират отблизо координация на хирурга, анестезиолога и интерниста. Следният подход се оказа ефективен при инжектиращи инсулин диабетици:
- Хирургия възможно най-рано през деня
- Мониторинг на кръвната захар на всеки 1-2 часа (цел: 6.7-11.1 mmol / l / 120-200 mg / dl)
- Ако е необходимо, инфузия на глюкоза / инсулин iv (в зависимост от вътрешната схема на клиниката).
- Контрол на серумния калий
- Постоперативно се върнете към първоначалния режим на лечение, веднага щом пациентът може да яде
бременност
бременност при жени с диабет тип 1 се изисква внимателно планиране и стриктно спазване на терапевтичните мерки. При жени с диабет в детероден потенциал трябва да се търси нормализиране на HbA1c и засилена инсулинова терапия. Особено при зачеването - за предпочитане преди зачеването - и през първия триместър (трети триместър на бременността), метаболизмът трябва да бъде много добре коригиран, в противен случай рискът от фетални малформации се увеличава четири до десет пъти!
Терапия на „хиперхолестеролемия“ за вторична и първична профилактика
Съществува индикация за терапия със статини (съгласно указанията на Американския колеж по кардиология и Американската сърдечна асоциация; ноември 2013 г.) за:
- Пациенти със сърдечно-съдови заболявания независимо от LDL нива.
- Лица с нива на LDL от ≥ 4.9 mmol / l (≥ 190) mg / dl
- Диабетици на възраст 40-75 години
- Пациенти с 10-годишен сърдечно-съдов риск от 7.5% или повече и LDL ниво от 170 mg / dl или повече
Специфични терапевтични мерки за диабетни последствия
Вижте под едноименните теми:
- Диабетно стъпало
- Диабетна нефропатия (бъбречно заболяване)
- Диабетна полиневропатия (заболяване на периферните нервната система).
- Диабетна ретинопатия (ретинална болест)