Захарен диабет тип 1: Лекарствена терапия

Цел на терапията

Глюкоза

BG гладно / предпрадиал 90-130 mg / dl (5.0-7.2 mmol / l)
BG 1-2 часа след хранене (след хранене). <180 mg / dl (<10 mmol / l)
hbaxnumxc <7.5% (до 6%, ако няма риск от чести хипогликемия/ хипогликемия; повечето насоки препоръчват hbaxnumxc ниво под 7.0%, което нито един на всеки 10 пациенти не постига в дългосрочен план; вижте Диабет мелитус тип 1 / последващи заболявания / прогностични фактори за подробности) Хипогликемията възниква, когато пациентът инжектира твърде много инсулин преди хранене или надценява нощните нужди.

Други параметри

Параметър Област Цел на терапията
Липиди (кръвни мазнини) Пациенти без микроваскуларно или макроваскуларно заболяване.
Пациенти с микроваскуларно или макроваскуларно заболяване.
Пациенти с триглицериди> 1,000 mg / dl
Кръвно налягане Пациенти с артериална хипертония / високо кръвно налягане
  • <130 mmHg / <80 mmHg
Тегло BMI
  • ≤ 25 kg / m2

Препоръки за терапия

Инсулинова терапия:

  • Базално подпомагана орална терапия (BOT).
  • Допълнителна инсулинова терапия с предпрандиал („след хранене“) инжекции без базален инсулин (SIT).
    • Ако е необходимо, поддържайте перорални антидиабетни средства
  • Конвенционална инсулинова терапия (CT)
    • Твърд режим на инжектиране: администрация инсулинова смес (обикновено 1/3 нормален инсулин, 2/3 междинен инсулин).
    • 2 пъти дневно (сутрин, вечер) ≈ 2/3 от общо, 30 минути преди закуска, ≈ 1/3, 30 минути преди вечеря
      • Сутрин: нормален инсулин (покриващ закуската), междинен инсулин (за изходни нужди + обяд).
      • Вечер: нормален инсулин (покриващ вечеря), междинен инсулин (основни нужди).
    • Без гъвкавост
    • Показания: пациенти в напреднала възраст и зависими пациенти (поради лошо съответствие).
  • Интензивна конвенционална инсулинова терапия (ИКТ), терапия от първа линия.
    • Базално ниво на инсулин: покритие на базалните нужди чрез дългодействащ инсулин / междинен инсулин (доза се определя индивидуално; администрация късно вечер, възможно допълнително рано сутрин).
    • Нужда от инсулин, свързана с хранене: адаптирана към хранене инжекция на алтеинсулин (в зависимост от апетита, кръв гликоза, време, физическо натоварване) от добре обучен пациент.
  • Интензивна инсулинова терапия:
    • Поне 3 инсулина инжекции на ден.
    • Замяна, както следва:
      • Базално ниво на инсулин: базален инсулин с дългодействащ базален инсулин / инсулин със забавено освобождаване (1 x / d).
      • Изискване за инсулин, свързан с храненето: необходимост от индийски индийски прием (свързан с храненето) с „болусен инсулин“ с кратко действие
    • Прилагане с: Инсулинова спринцовка, писалки за инсулин или инсулинови помпи.
    • Гъвкави дози инсулин в зависимост от ситуацията.
  • Терапия с инсулинова помпа (PT)
    • Базално ниво на инсулин: доставяне на непрекъснато количество алте инсулин sc като базално изискване.
    • Нужда от инсулин, свързана с храненето: болус алтинсулин по време на хранене; коригирайте дозата към текущото ниво на глюкоза в кръвта и енергийното съдържание на храната
    • Показания: чести хипогликемия (ниско кръв гликоза), силно вариращи нива на глюкоза в кръвта, лошо регулируеми диабет мелитус по време на бременност (гестационен диабет), планирана бременност при жени с диабет тип 1.
    • Междувременно има „затворен контур“ (затворена верига) от сензорни бази гликоза измерване и инсулинова помпа. Тук, доставка на инсулин се контролира автоматично чрез измерване на глюкозата в реално време („изкуствен панкреас"/" Изкуствен панкреас "). Качеството на терапията се оценява, наред с други неща, по" времето в обхвата "(TIR). Това показва съотношението на времето през деня, в което нивата на глюкоза са в желания диапазон от 70-180 mg / dl. По-долу са резултатите в хода на проучването:
      • Стойностите на TIR бяха средно 61% (група с верум) и 59% (контролна група) на изходно ниво; 6 месеца след терапията стойностите се повишават средно с 10 процентни пункта до 71% в групата с верум и остават до голяма степен непроменени в контролната група.
      • Понижаване на hbaxnumxc (дългосрочна глюкоза) и хипергликемия и хипогликемия пъти (хипергликемия и хипогликемия).

    Пациентите, получаващи инсулинова помпа, имат по-малък риск от смъртност от пациентите, които си инжектират сами

Препоръка на пациента

  • Редовната промяна на мястото на инжектиране избягва липодистрофия (мазнини разпределение разстройство; свиване на мазнините).

Забележете:

  • Пациенти с латентна автоимунна диабет в зряла възраст (LADA) се лекуват до голяма степен като пациенти с тип 2 захарен диабет, но обикновено се нуждаят от инсулин по-рано от диабетици тип 2 без антитела.

Важни факти

  • Ежедневна нужда от инсулин около 0.5-1.0 IU / kg / умира (средно ≈ 40 IE / d при дефицит на инсулин).
  • 1 хляб единица (BE) ≡ количество храна, съдържаща 12 g въглехидрати; 1 BE ≡ 2 I: E: инсулин: 1 IU на обяд и 1.5 IU вечер Изчисляване на необходимото количество инсулин = количество единици хляб на хранене, умножено по така наречения BE фактор; BE фактор ≡ количество инсулин, необходимо на пациента за разграждане на една единица хляб, без повишаване на кръвната захар
  • 1 IU нормален инсулин намалява кръв глюкоза (Bz) с ≈ 30 mg%.
  • Доза коригиращо количество инсулин: (текущ Bz минус таргет (120 mg%)), разделен на 30, резултатът се умножава по пъти (коефициент: дневна нужда от инсулин, разделена на 40)
  • Предупреждение: 1 ml нормален инсулин ≡ 40 IE: / ml; инсулин за писалката: 100 II / ml!

Други теми (вижте по-долу)

  • Бележки за инсулина алергия (виж отдолу).
  • Препоръки за терапия в различни ситуации (вж. По-долу).
  • Бележки относно съпътстващата терапия с инсулин с аналози на GLP-1 (като лираглутид) или SGLT инхибитори (като дапаглифлозин и сотаглифлозин) (вж. по-долу) [доклади от текущи изследвания].

Активни съставки (основна индикация)

Инсулин

Активна съставка Начало на действието Максимален ефект Продължителност на действието Показания Специални характеристики
Инсулини с кратко действие
Нормален инсулин (= стар инсулин) 15 30 мин. 1 3-з 5 8-з ИКТ, PT, iv терапия <30 минути инжекционен интервал на хранене
Инсулинови аналози Инсулин лиспро Инсулин аспарт Инсулин глулизин 5 15 мин. 1 ч 2 3-з ICT Няма разпръснато разстояние
Инсулин със забавено освобождаване
Междинен инсулин 45 90 мин. 4 10-з Макс 24 часа Терапия тип 2 30-60 мин. Интервал на хранене със спрей
Дългосрочен инсулин 2 4-з 7 20-з 28 36-з ICT 30-60 мин. Интервал на хранене със спрей
Инсулинови аналози Инсулин гларгин Инсулин детемир 2 4-з 20 часа /> 24 часа ICT 30-60 минути инжекционен интервал на хранене

По-нисък риск от хипогликемия; възможно по-добър и по-нисък риск от метаболитен контрол

Комбинирани инсулини
В зависимост от точния състав на нормалния инсулин и забавеното освобождаване. CT <30 мин. Интервал на хранене със спрей

Режим на действие

Замяна на липсата на ендогенен инсулин:

  • → синтез на гликоген, липиден синтез, биосинтеза на протеини.
  • → гликогенолиза ↓, глюконеогенеза ↓, протеинолиза ↓, липолиза ↓

Допълнителна терапия за диабет тип 1

Миметици на инкретин (GLP-1 рецепторни агонисти).

Активна съставка Специални характеристики
Лираглутид Независимо от храненето подкожно.

През 2014 г. беше одобрена фиксирана комбинация с инсулин деглудек

  • Механизъм на действие: Миметиците с инкретин увеличават секрецията на инсулин; между другото, те насърчават по-бързото ситост.
  • Странични ефекти: стомашно-чревни (гадене, диария, повръщане); коремна болка, намален апетит.
  • Забележка: Инкретинът миметик лираглутид (аналог на хормона инкретин (GLP-1)) изтощени бета-клетки („Burnout”На бета клетки) в дългосрочен план в проучване върху животни.
  • Намаляване на телесното тегло; незначително по-добър адекватен контрол на диабет тип 1; допълнителната терапия не е довела до повече хипогликемия

Глифлозин (инхибитори на SGLT-2; блокери на SGLT-2).

Активна съставка Специални характеристики
Дапаглифлозин Пациенти с хронична бъбречна недостатъчност се възползват значително. При тежко чернодробно увреждане терапията трябва да започне с 5 mg / ден и след това евентуално да се увеличи до 10 mg. Дозите инсулин трябва непрекъснато да се оптимизират с дапаглифлозин!
Сотаглифлозин Комбиниран SGLT1 и -2 инхибитор.

Употребата на сотаглифлозин не се препоръчва при умерено и тежко чернодробно увреждане.

  • Начин на действие: Селективно инхибиране на натрий-глюкозен котранспортер 2 (SGLT-2) с около 40-50% → инхибиране на бъбречната глюкоза абсорбция (глюкозурия при здрави индивиди: 60-70 g / d; при диабетици 80-120 g / d) → намаляване на глюкозата в кръвта (hbaxnumxc намаляване), загуба на тегло, кръвно налягане намаление.
  • Колкото по-ниска е бъбречната функция, толкова по-малък е ефектът от инхибиторите на SGLT-2: Не е показано при увреждане на бъбречната функция; с GFR от 30-60 ml / min, може да се очаква само намаляване на HbA1c с 0.4%
  • Показание: пациенти тип 1 с ИТМ ≥ 27
  • Противопоказания: Свръхчувствителност към активната съставка; гравитация (поради токсичност при проучвания върху животни).
  • Инхибиторите на SGLT-2 не се препоръчват в сила на звука дефицит или диуретична терапия.
  • Странични ефекти: стомашно-чревни (гадене), инфекции на пикочните пътища, генитални инфекции (вулвит и вулвовагинит при жените и баланит при мъжете), обратно болка, дизурия, полиурия, дислипидемия.
  • Пациентите трябва да измерват собствените си нива на кетон
  • Американската администрация по храните и лекарствата предупреждава за възможна поява на тежка кетоацидоза по време на терапия с инхибитори на SGLT2 като канаглифлозин, дапаглифлозин и емпаглифлозин
  • Поща за безопасност на наркотиците AkdÄ | 07-2017 |: Информация за BfArM за инхибиторите на SGLT-2: вероятно повишен риск от ампутации на долните крайници. Американската храна и лекарства Администрация (FDA) заключава в нова оценка на антидиабетното лекарство, от което рискът ампутиране под лечение с канаглифлозин все пак не е толкова висока, колкото се смяташе преди.
  • Дапаглифлозин: намаляване на телесното тегло; малко по-добър адекватен контрол на диабет тип 1; пациентите са имали повишен риск от диабетна кетоацидоза; увеличаване на гениталните инфекции (вече познати при терапия с инхибитори на SGLT при диабет тип II.

Терапия в специални ситуации

Физическа дейност

Спорт и тежка физическа работа олово до повишено усвояване на глюкоза от мускулните клетки, докато това е до голяма степен независимо от инсулина. Следователно, в зависимост от интензивността на активността, може да се наложи дозите инсулин да бъдат намалени с до 50% преди планирана дейност или 2-4 допълнителни въглехидратни порции (хляб единици; BE) може да се наложи да се консумира. След такава активност, усвояването на глюкоза и изгаряне от мускулите може да се поддържа в продължение на часове, независимо от инсулина, така че инсулинът доза трябва да се коригира. За да се избегне хипер- или хипогликемия, предизвикана от упражнения (висока и ниска кръвна захар), диабетиците от тип 1 трябва:

  • Измервайте нивата на кръвната захар преди, по време и след тренировка.
  • Отложете започването на упражнението, ако нивото на кръвната захар е над 14 mmol / l (250 mg / dl) или под 5.5 mmol / l (100 mg / dl)
  • Инжектирайте инсулин в зона, която не е стресирана от физическа активност
  • Ако е необходимо, осигурете допълнителни въглехидрати, когато коригирането на дозата на инсулина вече не е възможно

Остри или хронични инфекции

Те увеличават нуждата от инсулин поради катаболното състояние, което по този начин значително усложнява контрола на диабета. В такъв случай дозата на инсулина трябва постепенно да се увеличава в зависимост от нивата на глюкозата в кръвта, за да може да се поддържа нивото на глюкозата в кръвта поне в диапазона от 8.3-11.1 mmol / l (150-200 mg / dl). за това е необходимо допълнително изискване от 50-100%. Пълното нормализиране на кръвната захар почти никога не е успешно и не е необходимо в такава ситуация. Тъй като инфекцията отшумява, дозата инсулин трябва отново постепенно да се намалява. В никакъв случай не бива да се допуска грешката да не се прилага въобще инсулин, ако пациентът откаже да се храни поради заболяването. Това е често срещана грешка, която пациентите и роднините допускат и трябва да бъдат преподавани отделно по време на тренировъчни сесии.

Инсулинова алергия

  • В 95% от случаите със съмнение за алергия към инсулин, никакъв алергичен компонент не е причина за симптоми
  • Мерки, които трябва да се предприемат в случаите на инсулин алергия (изменено от Jaquier et al. 2013).
    • Тежест: лека
      • Разследвания: Изключете дефектните игли; потвърдете отговора на инсулин.
      • Мерки: заменете иглите и / или инсулиновия препарат, ако е необходимо; антихистамин, ако е необходимо.
    • Тежест: умерена
      • Разследвания (в допълнение към горепосочените):
        • Общо IgE
        • Инсулин-специфичен IgE
        • Латекс специфичен IgE
        • Глюкоза и С-пептид (ако е необходимо).
      • мерки:
    • Тежест: тежка или упорита.
      • Разследвания (в допълнение към горепосочените):
        • Убождане или интрадермално кожа тест.
        • С1 инхибитор
        • Допълнителни фактори
        • Изключете вирусни и бактериални инфекции като причина за уртикария (хепатит B, CMV, EBV).
        • Ако е необходимо, консултирайте се с дерматолог / ревматолог / имунолог.
      • мерки:
        • Н1 и Н2 антихистамини (лоратадин + ранитидин).
        • Ако е необходимо, инсулин iv за кратко
        • Терапия с инсулинова помпа със или без хидрокортизон.
        • Хипосенсибилизация
        • Системни стероиди; антагонист на левкотриеновия рецептор; омализумаб (анти-IgE моноклонално антитяло); системна имуносупресия.
        • Трансплантация на панкреас

Периоперативни грижи

Хирургичните процедури при пациенти с диабет трябва да се планират отблизо координация на хирурга, анестезиолога и интерниста. Следният подход се оказа ефективен при инжектиращи инсулин диабетици:

  • Хирургия възможно най-рано през деня
  • Мониторинг на кръвната захар на всеки 1-2 часа (цел: 6.7-11.1 mmol / l / 120-200 mg / dl)
  • Ако е необходимо, инфузия на глюкоза / инсулин iv (в зависимост от вътрешната схема на клиниката).
  • Контрол на серумния калий
  • Постоперативно се върнете към първоначалния режим на лечение, веднага щом пациентът може да яде

бременност

бременност при жени с диабет тип 1 се изисква внимателно планиране и стриктно спазване на терапевтичните мерки. При жени с диабет в детероден потенциал трябва да се търси нормализиране на HbA1c и засилена инсулинова терапия. Особено при зачеването - за предпочитане преди зачеването - и през първия триместър (трети триместър на бременността), метаболизмът трябва да бъде много добре коригиран, в противен случай рискът от фетални малформации се увеличава четири до десет пъти!

Терапия на „хиперхолестеролемия“ за вторична и първична профилактика

Съществува индикация за терапия със статини (съгласно указанията на Американския колеж по кардиология и Американската сърдечна асоциация; ноември 2013 г.) за:

  • Пациенти със сърдечно-съдови заболявания независимо от LDL нива.
  • Лица с нива на LDL от ≥ 4.9 mmol / l (≥ 190) mg / dl
  • Диабетици на възраст 40-75 години
  • Пациенти с 10-годишен сърдечно-съдов риск от 7.5% или повече и LDL ниво от 170 mg / dl или повече

Специфични терапевтични мерки за диабетни последствия

Вижте под едноименните теми: