Рак на пикочния мехур: лекарствена терапия

Препоръки за терапия

  • В зависимост от прогностичните критерии, адювант притежава за повърхностни (повърхностни) мехур карциномите са показани след трансуретрална резекция (TUR); необходим е за добре диференцирани неинвазивни първични тумори. Цитостатични агенти (цисплатин, доксорубицин, митомицин C, епирубицин) и имуномодулаторът BCG (Bacillus Calmette-Guérin) са на разположение. Докато при пациенти с нисък риск от прогресия химиотерапия или имунотерапията се счита за еквивалентна при пациенти с висок риск от прогресия (G 3 тумори, рецидивиращи тумори) интравезикална („въведена в урината мехур“) Лечението с BCG е за предпочитане. Мета-анализ успя да покаже намаляване на риска от рецидив чрез пост-интервенционна ранна инстилация 8г. з. през първите 24 часа след ендоурологична резекция на тумор) от почти 40%.
  • Немускулен инвазивен рак на пикочния мехур (NMIBC):
    • За уротелиален карцином на урината мехур в стадия с нисък риск, без допълнителен адювант химиотерапия вливането трябва да се извърши след TUR и ранното вливане [S3 насоки].
    • В междинни или високорискови случаи, вливане притежава с митомицин C или BCG (виж по-долу) е разумно след резекция.
    • В случай на рецидив след BCG притежава, изисква се цистектомия.
  • Мускулно инвазивен карцином на пикочния мехур:
    • Стандартна операция за лечебна терапия е радикалната цистектомия
    • Неоадювантна химиотерапия (NACT; т.е. преди хирургична терапия; 3-4 цикъла от цисплатин-съдържаща комбинирана химиотерапия): може да подобри преживяемостта на пациенти с мускулно инвазивна терапия рак на пикочния мехур (≥ T2) след цистектомия цисплатин-съдържаща химиотерапия (използване на цитостатични агенти за намаляване на тумора маса преди хирургическа интервенция) се препоръчва от Европейската асоциация по урология (EAU) за неметастатични рак на пикочния мехур. Този подход на сол осигурява полза за оцеляване от 6% до 8% само при цистектомия.
  • Ако ранната цистектомия не е показана при пациенти с високорисков уротелиален карцином на пикочния мехур, трябва да се извърши инстилационна терапия с BCG. В случай на пълна ремисия след фазата на индукция, поддържаща терапия също трябва да се дава за период от поне 1 до максимум 3 години [S3 насока].
  • При карцином in-situ (Tis) интравезикалната терапия с BCG е показана след TUR (терапия с BCG според режима на индукция и поддържане [S3 насока]) ... Пълна ремисия за 5 години се постига при около 70% от пациентите. Ако тази терапия се провали, е показана радикална цистектомия.
  • При немускулно инвазивни рак на пикочния мехур (NMIBC) с ниска степен на диференциация („висока степен“), интравезикалната BCG терапия е злато стандарт или стълб на терапия за запазване на пикочния мехур. Това трябва да се дава като поддържаща терапия за поне една година.
    • При наличието на високо рисково съзвездие цистектомията за високостепенна карцинома на пикочния мехур - дори без данни за мускулна инвазия (врастване в мускула) - е доказана и безопасна процедура.
    • По-възрастните пациенти с NMIBC изглежда са изложени на по-висок риск от рецидив и прогресия. Поради това те трябва да бъдат лекувани и наблюдавани толкова внимателно, колкото и по-младите пациенти.
  • Терапията с BCG трябва да се прилага съгласно следния режим [S3 насоки]:
    • Индукционен цикъл с 6 BCG вливания на интервали от седмица.
    • Поддържаща терапия с 3 BCG инстилации всяка на седмични интервали на 3, 6 и 12 месеца след началото на индукционния цикъл
    • При високорискови тумори, допълнителни 3 BCG инстилации на интервали от седмици на всеки 18, 24, 30 и 36 месеца след началото на индукционния цикъл след претегляне на ползите и рисковете или страничните ефекти.
  • Пациентите с pT1 G 3 тумори са специална рискова група, тъй като туморът често става прогресиращ (прогресиращ). Тук, след пълна ТУР, е оправдан опит за органосъхраняваща терапия, използваща интравезикална BCG инстилационна профилактика; в случай на рецидив (рецидив на заболяването) на pT1G3 в рамките на 3-6 месеца е показана радикална цистектомия.
  • Метастатичен карцином на пикочния мехур:
    • Само химиотерапия (съдържаща цисплатин) е показана само в присъствието на отдалечени метастази.
      • „За химиотерапия от първа линия, повторното поставяне трябва да се извършва на всеки 2-3 цикъла (цикли от 3-4 седмици)“ [S3 насоки].
      • Терапия от първа линия: комбинирана химиотерапия, съдържаща цисплатин, състояща се от метотрексат, винбластин, адриамицин и цисплатин (MVAC) или гемцитабин и цисплатин (GC).
        • „Пациенти с цисплатинова форма“: комбинирано лечение на гемцитабин плюс цисплатин (GC).
        • „Пациенти, които не са подходящи за цисплатин“ (състояние на СЗО или ECOG (ECOG-PS) при 2 или повече или. PS при Karnofsky при 70% или по-малко; намалено общо здраве; нарушена бъбречна функция (скорост на гломерулна филтрация ≤ 60 ml / min); аудиометрична загуба на слуха степен ≥ 2 CTCAE („Общи терминологични критерии за нежелани събития“); периферни невропатии степен ≥ 2 CTCAE; и сърце неуспех NYHA („Нюйоркска сърдечна асоциация“) клас> 3): всеки споменат параметър се счита за критерий за изключване.
          • Скоростта на гломерулна филтрация в диапазона 40-60 ml / min - препоръката - може да се лекува с „цисплатин в разделени дози.

          При „нелекувани с цисплатин пациенти“ с метастатичен уротелиален карцином все още не е дефиниран в настоящата насока версия 2.0: За терапия инхибиторите на контролните точки атезолизумаб or pembrolizumab се препоръчват при наличието на доказана висока експресия на PD-L1 („програмирана клетъчна смърт-лиганд 1“) (вижте по-долу PD-1 инхибитори на имунната контролна точка).

          • Изискват се други предпоставки за тяхната терапия:
      • Терапия от втора линия
        • След предходна терапия, съдържаща платина, може да се използва инхибитор на имунната контролна точка, с по-високо ниво на препоръка за pembrolizumab отколкото за атезолизумаб or ниволумаб.
        • Ако инхибиторите на имунната контролна точка са противопоказани, трябва да се използва винфлунин.
    • PD-1 инхибитори на имунната контролна точка:
      • Pembrolizumab (PD-1 (програмиран инхибитор на клетъчна смърт 1 протеин)) за монотерапия при възрастни с локално напреднал или метастатичен уротелиален Ca след предходна терапия с платина и при възрастни, които не отговарят на условията за терапия на базата на цисплатин. Във втората линия има доказателства за значителна добавена полза за пембролизумаб (IQWiG, 2017).
      • Атезолизумаб (PD-1 (програмиран инхибитор на клетъчна смърт 1 протеин)) като монотерапия за лечение на локално напреднал или метастатичен уротелиален карцином Забележка: Предварителните данни от текущо клинично проучване от първа линия на локално напреднал или метастатичен уротелиален карцином показват намалена преживяемост с атезолизумаб монотерапия в сравнение с химиотерапия на основата на платина при пациенти, чиито тумори показват ниска експресия на PD-L1 (програмиран смъртен лиганд 1) (<5% от имунните клетки, оцветяващи положително за PD-L1):
        • Поради това показанието за атезолизумаб за лечение на първа линия на уротелиален карцином при пациенти, неподходящи за лечение с цисплатин, е ограничено: сега може да се използва за лечение от първа линия само ако пациентът има висока експресия на PD-L1 (≥ 5%).
        • Употребата на атезолизумаб след предшестваща химиотерапия остава непроменена.
      • Ниволумаб - одобрен в Германия като двуредова терапия след предварителна обработка, съдържаща платина, без разглеждане на биомаркер.
  • Вижте също в „Допълнителна терапия“.

Допълнителни бележки

  • Терапия с BCG: „Като страничен ефект (честота до 1%) може да възникне дисеминирана BCG инфекция (разпространение; lat. Disseminare„ да се сее “), която може да бъде латентна и да избухне отново след години. Когато се появят обостряния, по-специално грануломатозен пневмонит (общ термин за всяка форма на пневмония (пневмония), която засяга не алвеолите (алвеолите), а интерстициума или междуклетъчното пространство), абсцес (капсулирана колекция от гной), заразен аневризма (патологични (патологични) издутини на стените на съдовете), заразени импланти или присадки и инфекция на околната тъкан. "
  • Нискостепенен уротелиален карцином (максимален диаметър 5-15 mm) на горните пикочни пътища: UGN-101, състоящ се от митомицин и стерилен хидрогел и инсталиран в бъбречен таз и калис, 59% от случаите показват пълен отговор 3 месеца след започване на терапията. Честите нежелани събития са: стеноза на уретера (обструкция на уретера; 44%), инфекции на пикочните пътища (32%), хематурия (кръв в урината; 31%), болка в хълбока (30%), и гадене (24%); нямаше смъртни случаи. Ограничение: няма контролна група!
  • За профилактика на остеонекроза на челюстта, преди приложение на бисфосфонати или денозумаб [S3 насоки]
    • Стоматологичен преглед и, ако е необходимо, дентална рехабилитация, както и
    • Инструкция и мотивация на пациента да бъде особено внимателен хигиена на устната кухина заеми място.
  • При немускулно инвазивен карцином на пикочния мехур (NMIBC) с ниска степен на диференциация („висока степен“) се очаква рецидив в приблизително 50% от случаите след интравезикална BCG терапия. В такива случаи в момента е показана радикална цистектомия (RC). В едно проучване е направен допълнителен опит за консервативна терапия под формата на интравезикална терапия за спасяване (IVT / „спасителна терапия“) в такива случаи. Тази процедура не повлиява отрицателно хистопатологичния резултат или 5-годишната преживяемост. В сравнение с RC групата, пациентите с IVT успяват да запазят пикочния мехур с 1.7 години по-дълго. Пациентите, чийто тумор е прогресирал до стадий на cT1 или които имат лимфна ангажираност, трябва да бъдат изключени от тези процедури - тези пациенти трябва незабавно да се подложат на радикална цистектомия.
  • Адювантна химиотерапия след цистектомия: В едно проучване се оценява общата преживяемост (OS), като се използват анализи за оценка на склонността, т.е. групите пациенти са съпоставени по всички параметри. Това показа, че честотата на 5-годишната ОС е 37.0 срещу 29.1% (съотношение на риска 0.70; р <0.001; тази връзка е последователна във всички подгрупи между адювантната химиотерапия и по-добрата преживяемост.
  • Усъвършенстван уротелиален карцином: Първа линия адювантна терапия с PD-L1 инхибитор, когато се комбинира със стандартна химиотерапия, може да удължи преживяемостта без прогресия с приблизително два месеца и общата преживяемост (OS) с близо два месеца и половина. Ограничение: все още няма категорични резултати за цялостната преживяемост.
  • Локално напреднал или метастатичен пикочен мехур рак: поддържаща терапия с авелумаб след химиотерапия от първа линия, ако заболяването остане стабилно най-малко четири седмици след спиране на цитостатичните средства: Проследяването е медиана от 19.6 с авелумаб + BSC и 19.2 месеца само с BSC. Участниците са преживели медиана от 21.4 месеца с авелумаб лечение и медиана от 14.3 месеца в сравнителното рамо, разлика от 7.1 месеца в общата преживяемост.
    • Поддържаща терапия с avemulab удължена преживяемост при проучване фаза III на пациенти с локално напреднал или метастатичен уротелиален карцином, с 1-годишна преживяемост, увеличена от 58.4% до 71.3%.