Хиперхолестеролемия: лекарствена терапия

Терапевтична цел

Терапевтичната цел е да се намали рискът от атеросклероза и произтичащите от това сърдечно-съдови заболявания. Бележки

  • В семейни хиперхолестеролемия (FH), статини притежава трябва да започне в началото детство и юношеството (> 8 годишна възраст). Това може да предотврати прогресирането на атеросклероза (артериосклероза, втвърдяване на артериите) в каротидната артерия

Препоръки за терапия

Начинът на лечение на хиперлипопротеинемия зависи от нивото на измерения LDL и индивидуалните рискови фактори, които засегнатото лице представя на масата:

Първична профилактика

Стратегия за намеса според общия сърдечно-съдов риск и LDL нивата на холестерола.

Общ сърдечно-съдов риск LDL ниво
<70 mg / dL <1.8 mmol / dL 70 до <100 mg / dL 1.8 до <2.5 mmol / dL 100 до <155 mg / dL 2.5 до <4.0 mmol / dL 155 до 190 mg / dL 4.0 до 4.9 mmol / dL > 190 mg / dL> 4.9 mmol / dL
<1% (нисък риск) Без понижаване на липидите Без понижаване на липидите Намеса в начина на живот Намеса в начина на живот Намеса в начина на живот; ако е неконтролирана, помислете за лекарства
Доказателствен клас / ниво ИНТЕГРАЛНА СХЕМА ИНТЕГРАЛНА СХЕМА ИНТЕГРАЛНА СХЕМА ИНТЕГРАЛНА СХЕМА IIa / C
≥ 1 до <5% (или умерен риск). Намеса в начина на живот Намеса в начина на живот Намеса в начина на живот; ако е неконтролирана, помислете за лекарства Намеса в начина на живот; ако е неконтролирана, помислете за лекарства Намеса в начина на живот; ако е неконтролирана, помислете за лекарства
Доказателствен клас / ниво ИНТЕГРАЛНА СХЕМА ИНТЕГРАЛНА СХЕМА IIa / A IIa / A I / O
≥ 5 до <10% (или високо) Намеса в начина на живот, помислете за лекарства * Намеса в начина на живот, помислете за лекарства * Модификация на начина на живот и незабавна лекарствена намеса. Модификация на начина на живот и незабавна лекарствена намеса Модификация на начина на живот и незабавна лекарствена намеса
Доказателствен клас / ниво IIa / A IIa / A IIa / A I / O I / O
≥ 10% (или много висок риск) Намеса в начина на живот, помислете за лекарства * Модификация на начина на живот и незабавна лекарствена намеса. Модификация на начина на живот и незабавна лекарствена намеса Модификация на начина на живот и незабавна лекарствена намеса Модификация на начина на живот и незабавна лекарствена намеса
Доказателствен клас / ниво IIa / A I / O I / O I / O

* При пациенти с миокарден инфаркт (сърце атака), статини притежава трябва да се има предвид независимо от LDL холестерол ниво. Настоящите насоки на Европейското общество по кардиология (ESC) и Европейското общество за атеросклероза (EAS) относно дислипидемия препоръчват дори по-ниски целеви нива на липопротеин с ниска плътност (LDL-C) [насоки: вижте по-долу Насоки на ESC / EAS за 2019 г.]:

Общ сърдечно-съдов риск Целеви LDL холестерол Коментари
<1% (нисък риск) <3 mmol / l <116 mg / dl
≥ 1 до <5% (или умерен риск). <2.6 mmol / l <100 mg / dl
≥ 5 до <10% (или високо) <1.8 mmol / l <70 mg / dl Или поне 50% намаляване на LDL-C; тази група включва, наред с други, пациенти с фамилна хиперхолестеролемия и диабетици
≥ 10% (или много висок риск). <1.4 mmol / l <55 mg / dl Или поне 50% намаление в LDL-° С.

Няма настояща употреба на статини: това вероятно изисква понижаване на LDL с висока интензивност притежава. Текущо лечение за понижаване на LDL: изисква се повишена интензивност на лечението.

<1.0 mmol / l <40 mg / dl Пациенти с висок риск, които са имали второ съдово събитие в рамките на 2 години, въпреки максималната терапия за понижаване на липидите

Други цели за лечение

  • не-HDL-C: Не-HDL-C вторичните цели са <2.2, 2.6 и 3.4 mmol / l (<85, 100 и 130 mg / dl) за индивиди, съответно с много висок, висок и междинен риск.
  • ApoB: Вторичните цели на ApoB са <65, 80 и 100 mg / dl за индивиди, съответно с много висок, висок и междинен риск.
  • триглицеридите: няма цел, но <1.7 mmol / l.
  • Диабет HbA1c: <7%

Определяне на общия сърдечно-съдов риск по приоритет:

Много висок риск
  • Сърдечно-съдови заболявания / сърдечно-съдови заболявания (ССЗ).
  • Въведете 2 диабет или диабет тип 1 с увреждане на целевите органи.
  • Резултат ≥ 10
Висок риск
  • Проявени индивидуални рискови фактори като:
    • Фамилна дислипидемия (нарушение на липидния метаболизъм).
    • Тежка хипертония (високо кръвно налягане)
  • Резултат ≥ 5 и <10
Умерен риск
  • Семейна история: коронарна сърце заболяване (ИБС) - преди 55-годишна възраст (мъже) или 65 години (жени).
  • Коремен затлъстяване (обиколка на талията).
    • Жени: ≥ 88 cm
    • Мъже: ≥ 102 cm
  • Липса на физическа активност (липса на упражнения).
  • Повишени триглицериди и hs-CRP
  • Резултат ≥ 1 до <5
Нисък риск
  • Резултат <1

Вижте също под: HeartScore или Euro Score

Забележка: Рискът може да е по-висок от този, изчислен от системата за оценка на риска SCORE: Следните фактори допринасят за увеличаване на риска:

За разлика от това, рискът може да бъде по-нисък при тези с много висок HDL холестерол или семейна история на дълголетието. Цели, определени според SCORE рисковите категории:

Много висок риск <1.8 mmol / L (= 70 mg / dL) и / или намаляване на LDL от поне 50%, ако базовата стойност е в диапазона между 70 mg / dl и 135 mg / dl (1.8 mmol / L и 3.5 mmol / L) (клас 1 / B вместо предишната препоръка 1 / A)
Висок риск <2.5 mmol / L (= 100 mg / dL), алтернативно понижава LDL холестерола с поне 50%, ако изходното ниво е в диапазона от 100 mg / dl до 200 mg / dl (2.6 - 5.1 mmol / L) (1 / B препоръка)
Умерен риск <3.0 mmol / L (= 115 mg / dL)

Вторична профилактика

Болест Цел [mg / dl] [mmmol /]
Стабилен заболяване на коронарната артерия (ИБС; коронарна артериална болест); диабет мелитус без събитие. <100 mg / dloptimal: <70 mg / dl

Като алтернатива трябва да се постигне намаляване на LDL-C с поне 50% спрямо изходното ниво

<2.6 mmol / лоптимално: <1.8 mmol / l
Остър коронарен синдром (AKS съответно ACS, остър коронарен синдром; спектър на сърдечно-съдови заболявания, вариращи от нестабилна стенокардия (iAP; UA; „стягане в гърдите“; внезапна поява на болка в областта на сърцето с непостоянни симптоми) до двете основни форми на инфаркт на миокарда (инфаркт), миокарден инфаркт без кота на ST-сегмент (NSTEMI) и инфаркт на миокарда с елевация на ST-сегмент (STEMI)), коронарна артериална болест (CAD) със захарен диабет <70 mg / dl

Или поне 50% намаление, ако изходното ниво е било между 1.8 mmol / L и 3.5 mmol / L (всеки клас 1-B)

<1.8 mmol / L

За всички останали пациенти, получаващи липидопонижаваща терапия, целева стойност от <3 mmol / L (трябва да бъде насочена към (клас IIa). диабет мелитус (препоръки на ESC). (Изкл.)

Риск дефиниция LDL холестерол цел Целева стойност на не-HDL холестерол
Много висок риск от атеросклероза Пациенти с установена атеросклерозна болест или допълнителни рискови фактори или увреждане на крайните органи <70 mg / dl (1.8 mmol / l) <100 mg / dl (2.6 mmol / l)
Висок риск от атеросклероза Пациенти със захарен диабет без горните критерии <100 mg / dl (<2.6 mmol / l <130 mg / dl (<3.4 mmol / l)

Липидни целеви стойности и понижаваща липидите терапия при пациенти с захарен диабет.

Всички пациенти с захарен диабет (DM) и атеросклероза. LDL <70 mg / dl (<1.8 mmol / l)
<50% намаление на LDL-C спрямо изходното ниво.
Високо-доза статини; с езетимиб и PCSK9 инхибитор, ако е необходимо.
Всички пациенти с DM и допълнителни рискови фактори. LDL
> 50% намаление на LDL-C спрямо изходното ниво.
Високо-доза статини; с езетимиб и PCSK9 инхибитор, ако е необходимо.
Всички пациенти с DM без допълнително рискови фактори. LDL-C
≥ 40 години: терапия със статини
<40 години: индивидуално решение

Терапия на “хиперхолестеролемия”За вторична и първична профилактика.

Съществува индикация за терапия със статини (средство от първа линия) (съгласно указанията на Американския колеж по кардиология и Американската сърдечна асоциация; ноември 2013 г.) за:

  • Пациенти със сърдечно-съдови заболявания, независимо от нивата на LDL.
  • Лица с нива на LDL от ≥ 4.9 mmol / l (≥ 190) mg / dl
  • Диабетици на възраст 40-75 години
  • Пациенти с 10-годишен сърдечно-съдов риск от 7.5% или повече и LDL ниво от 170 mg / dl или повече

Допълнителни бележки

  • При фамилна хиперхолестеролемия (FH) терапията със статини трябва да започне рано детство и юношеството (> 8 годишна възраст). Това може да предотврати прогресирането на атеросклерозата в каротидна артерия.Лечение на пациенти с фамилна хиперхолестеролемия от ранна възраст до четиридесетгодишна възраст, предпазва, дори ако целта е LDL нивата на холестерола рядко са достигнати. След средно 31.7 години средното ниво на LDL холестерол е 160.7 mg / dl (една трета по-ниско от преди започване на терапията в детство/ 237, 3 mg / dl); 20% (37 пациенти са имали препоръчителната стойност от <100 mg / dl диапазони. Увеличението на дебелината на каротидната интимна среда е 0.0056 mm годишно спрямо 0.0057 mm годишно при братя и сестри, незасегнати от фамилна хиперхолестеролемия. Данните са особено обнадеждаващи по отношение на сърдечно-съдово събитие: трябва да се подложи само на един пациент на възраст 28.6 години перкутанна коронарна интервенция за ангина. Пациентите на родителя със същия генетичен дефект вече са претърпели сърдечно-съдово събитие на същата възраст в 26% от случаите (41 пациенти); повечето от тях са инфаркт на миокарда (27 пациенти) или ангина (7 пациенти).
  • Статините може също да предотврати инфаркти на миокарда (сърце атаки) и апоплектични инсулти (удари) при хора на възраст над 75 години, но статини не са имали положителен ефект при пациенти с сърдечна недостатъчност (сърдечна слабост) и бъбречна недостатъчност (бъбрек слабост); Статините намалява риска от съдови (свързани с съдовете) събития с около една пета на 1 mmol / L (39 mg / dl) намаляване на LDL холестерола; те намаляват сериозните коронарни (свързани с коронарните съдове) събития като цяло с около една четвърт на 1 mmol / L LDL намаляване.
  • При пациенти на и над 75 години понижаването на липидите е също толкова ефективно за намаляване на сърдечно-съдовите събития, както при пациенти под 75 години. Тези констатации трябва да засилят насоките за използване на терапии за понижаване на липидите, включително лечение без статини, при пациенти в напреднала възраст.
  • Вижте също „Друга терапия.

Терапевтичен алгоритъм за постигане на LDL целевата стойност.

Стъпки Действия
1-ва стъпка Определяне на целевата стойност на LDL холестерол (оценка на абсолютния риск).
2-ра стъпка Модификация на начина на живот + статини Ако целта не е постигната, следваща стъпка във всеки отделен случай
3-та стъпка Увеличаване на дозата на статини
4-та стъпка Комбинация с езетимиб
5. стъпка Допълнителен администрация на инхибитор PCSK9.
6-та стъпка Редовна терапия за афереза

Активни съставки (основни показания)

Ефект на различни липидопонижаващи агенти върху липидните фракции:

LDL HDL TG
Инхибитори на HMG-CoA редуктазата (статини). До 40% ↓ До 10% ↑ До 20% ↓
Производно на никотинова киселина До 30% ↓ До 20% ↑ До 40% ↓
Езетимиб (холестерол абсорбция инхибитор). прибл. 20 малко Няма данни
Езетимиб (двойно понижаване на липидите със статини). До 25% ↓ Няма данни Няма данни
Фибрат (фенофибрат) До 20% ↓ До 20% ↑ До 40% ↓
Обменни смоли До 20% ↓ До 8% ↑ -
  • * Комбинацията от фибрати с омега-3 мастни киселини (DHA, EPA) е подходящ за лечение на огнеупорни хипертриглицеридемия.
  • Забележка: Никотинова киселина разрешението за пускане на пазара е отнето от Европейската агенция по лекарствата (EMA) през 2013 г.
  • Липопротеиновата афереза ​​се предлага като терапия с ултимативно съотношение.

Следните групи агенти (агенти) се използват за понижаване на LDL холестерола:

  • Инхибитори на HMG-CoA редуктазата (статини), агенти от първа линия.
  • Ако LDL целта не е достигната с най-висок статин доза които все още могат да бъдат толерирани, трябва да се обмислят комбинации за понижаване на липидите.
  • Анионообменни смоли (напр. холестирамин).
  • Холестерол абсорбция инхибитори: езетимиб: препоръчва се комбинация със статини (адитивен ефект); напр. комбинация от 20 mg аторвастатин и 10 mg езетимиб носи допълнително намаляване на LDL с 31%.
  • Моноклонални антитела: еволокумаб намлява алирокумаб може значително да намали серумните концентрации на холестерол при пациенти с фамилна хиперхолестеролемия.
  • Показано е, че комбинираната терапия с езетимиб и статини намалява риска от сърдечно-съдови събития в сравнение с монотерапията със статини. Въпреки това, комбинираната терапия не намалява сърдечно-съдовата смъртност или смъртността от всички причини. Страничните ефекти не се различават по същество между комбинираната терапия и монотерапията.
  • Пациенти в групата с „много висок риск” за сърдечно-съдови заболявания, които продължават да имат постоянно високи нива на LDL, въпреки че са изчерпали терапия със статин в комбинация с езетимиб (препоръка IIb / C). Проучването на крайната точка на FOURRIER потвърждава това: Еволокумаб значително намалява риска от първичната съставна крайна точка на сърдечно-съдовата смърт, миокарден инфаркт (сърдечен удар), апоплексия (удар), хоспитализация за нестабилни ангина (нестабилна стенокардия е когато симптомите са се увеличили по интензивност или продължителност в сравнение с предишни пристъпи на стенокардия) или коронарна реваскуларизация.

Моноклонални антитела (в такъв случай, PCSK9 инхибитори).

  • Начин на действие: Клас на наркотици от PCSK9 инхибитори; индиректно насърчава приемането на LDL холестерол в черен дроб чрез блокиране на ензима PCSK9 (за пропротеин конвертаза субтилизин / кекин тип 9). PCSK9 насърчава разграждането на LDL рецепторите в черен дроб, В резултат на това черен дробспособността да. LDL холестерол за усвояване от кръв (LDL холестерол: 50-60% ↓).
  • Американската сърдечна асоциация (AHA) и Американският колеж на Кардиология (ACC) препоръчват използването на PCSK9 инхибитори; за обосновка вж.
  • Показания Evolocumab:
    • Възрастни с първична хиперхолестеролемия (хетерозиготна фамилна и несемейна) или смесена дислипидемия (в комбинация със статин или статин плюс други терапии за понижаване на липидите)
      • При които целевите нива на LDL не се постигат с максимално поносимата доза статин, агентът може да се използва в комбинация със статин, със или без други липидопонижаващи терапии.
      • Кои са непоносими към статини или при които статините са противопоказани.
    • Възрастни и юноши (12 и повече години) с хомозиготна фамилна хиперхолестеролемия (HoFH) в комбинация с други липидопонижаващи терапии.
    • Пациенти в „много рисковата“ сърдечно-съдова група, които продължават да имат постоянно високи нива на LDL, въпреки че са изчерпали терапия със статин в комбинация с езетимиб (препоръка IIb / C). Крайната точка на FOURRIER потвърждава това Еволокумаб значително намалява риска от първичната съставна крайна точка от сърдечно-съдова смърт, миокарден инфаркт, апоплексия, хоспитализация за нестабилна стенокардия или коронарна реваскуларизация.
    • Evolocumab успя да намали значително серумните концентрации на холестерол при пациенти с фамилна хиперхолестеролемия. IQwiG не обяви допълнителна полза за evolocumab от 11 декември 2015 г. Те заявиха: „При липса на подходящи данни не може да се получи такава допълнителна полза от досие за която и да е индикация. "
  • Показания Алирокумаб: възрастни с първична хиперхолестеролемия (хетерозиготна фамилна и несемейна) или смесена дислипидемия (в комбинация със статин или статин плюс други липидопонижаващи терапии).
    • При които целевите нива на LDL не се постигат с максимално поносимата доза статин, агентът може да се използва в комбинация със статин, със или без други липидопонижаващи терапии.
    • Кои са непоносими към статини или при които статините са противопоказани.
    • Намаляване на сърдечно-съдовия риск при възрастни със съществуващо атеросклеротично сърдечно-съдово заболяване чрез понижаване на нивата на липопротеиновия холестерол с ниска плътност (LDL-C) като допълнение към корекцията на други рискови фактори (одобрение въз основа на данни от проучването ODYSSEY OUTCOMES)
  • Странични ефекти: Назофарингит; поради настоящото одобрение, данните за страничните ефекти със сигурност са все още непълни.
  • Алирокумаб може да защити пациенти с повишен LDL нивата на холестерола (> 70 mg / dl) след остър коронарен синдром (STEMI, NSTEMI или нестабилна стенокардия) от допълнителни сърдечно-съдови събития (смърт от заболяване на коронарната артерия или миокарден инфаркт, нестабилна стенокардия или удар) въпреки терапията със високи дози статини: групата на алирокумаб при 903 пациенти (9.5%) срещу 1,052 пациенти (11.1%) при плацебо група.
  • При две трети от всички случаи тази терапия спестяваше преди това необходима редовна LDL афереза.
  • Изтеглено от пазара в Германия по патентни причини, съгласно уведомление от 18 юли 2019 г.
  • Ново средство за понижаване на липидите: Inclisiran, който също така е насочен специално към ензима PCSK9 (пропротеин конвертаза субтилизин / кексин тип 9).
    • Дозировка: 300 mg / c, два пъти годишно.
    • Инклизиран води до средно намаляване на LDL с приблизително 50% спрямо изходното ниво. Заключение: Статините и езетимиб (инхибитори на резорбцията на холестерола: вижте по-горе) са терапевтични агенти от първа линия за повишени нива на LDL, но включващизиран може да се превърне в интересна допълнителна възможност за пациентите които пропускат целевите си нива при тях.
  • Бемпедоева киселина (Инхибитор на ATP цитратна лиаза (ACL)): намаляване на нивата на LDL-C с около 18% добавка към друга терапия за понижаване на липидите; комбинация от бемпедоева киселина / езетимиб самостоятелно или добавка към статини: намаляване на LDL-C с повече от 35%.
    • Показание: лечение на възрастни пациенти с първична хиперхолестеролемия (хетерозиготна фамилна и несемейна) или със смесена форма на дислипидемия
      • В комбинация със статин или статин, заедно с други терапии за понижаване на липидите при пациенти, които не са в състояние да постигнат целевото ниво на LDL-C въпреки максимално поносимата доза статин; или
      • Като монотерапия или комбинирана терапия с други понижаващи липидите наркотици при пациенти с непоносимост към статини или при които статините са противопоказани.

Добавки (хранителни добавки; жизненоважни вещества) при непоносимост към статини

Подходящите хранителни добавки трябва да съдържат следните жизненоважни вещества:

  • Червен мухъл ориз: 1,200 до 4,800 mg / ден; монаколин К, химически идентичен с ловастатин; препоръка от клас 1А; ефект върху нивата на LDL-C: -15 до -25%; странични ефекти: вероятно идентични със статините.
  • Омега-3 мастни киселини (ейкозапентаенова киселина (EPA) и докозахексаенова киселина (DHA)): 1-4 g / d; препоръка клас IIa / B; ефект върху нивата на LDL-C: -3 до -7%; индикации:
  • Фитостероли: 800-2,400 mg / ден; препоръка клас IIa / C; ефект върху нивата на LDL-C: -7 до -10%; индикации:
    • Пациенти с> висок риск, които не постигат своите целеви нива на LDL-C при лечение със статини или които са непоносими към статини.
  • бергамот (цитрусови плодове): 500-1,500 XNUMX mg / ден.
  • Соя: 25-100 g на ден / ден

Вижте също в „Друга терапия“.