Епилепсия: лекарствена терапия

Терапевтична цел

Предотвратяване на епилептични припадъци или намаляване на броя на пристъпите.

Препоръки за терапия

  • Антиепилептични лекарства може да се предписва на възрастни след първи припадък, особено ако рискови фактори като аномалии на ЕЕГ, a мозък лезия (мозъчна промяна) и други аномалии при изобразяване са налице. Тази процедура трябва да бъде обсъдена с пациента.
    • Остри симптоматични припадъци: няколко дни (за системни причини като хипонатриемия /натрий дефицит) или за няколко седмици (за причинителен остър мозък заболяване).
    • Непровокирани гърчове и епилепсии: започване на терапия веднага след това, ако се очаква съответно повишен риск от рецидив (рецидив на заболяването) (доказателства за потенциали от типа на епилепсия в ЕЕГ или доказателства за потенциално епилептогенна лезия в ЯМР)

    По-младите пациенти също се възползват от незабавен антиконвулсант притежава ако са изложени на нисък риск от рецидив след първи припадък.

  • В зависимост от настоящата форма на епилепсия могат да се използват следните антиепилептични лекарства (обърнете внимание на възможно намаляване на контрацептивната защита при жените - вижте таблицата по-долу); забележете още:
  • За GTKA (обобщено тоник-клоничен припадък; ниво 1) и SGTKA (генерализиран тонично-клоничен припадък; нива 1-4), поетапно притежава е даден (виж по-долу).
  • Епилетичен статус:
    • Възрастни: първа линия терапия с бензодиазепини (фаза I; вижте по-долу за други фази) Забележка: Ако бензодиазепини се прилагат в рамките на 10 минути от епилептичния статус, смъртността (смъртността) може да бъде значително намалена (> 10 минути 11-кратно повишен риск от смъртност). Ако епилептичният статус не може да бъде нарушен чрез интравенозна терапия с бензодиазепин, пациентите се възстановяват заплашваща криза с еднаква честота и скорост, когато се дава леветирацетам, фосфенитоин или валпроат.
    • Деца: мидазолам назален или букален; алтернатива: диазепам ректален (фаза I; вижте по-долу за други фази).
  • Спазвайте следните инструкции (вижте по-долу):
  • Протест. Приблизително 50% от всички пациенти с епилепсия при жени на хронична антиепилептична медикаментозна терапия страдат от свързана с антиепилептичната медикамент остеопатия (костно заболяване)!
  • Вижте също в „Допълнителна терапия“.

Допълнителни бележки

  • Бензодиазепините (Например, мидазолам) im може да се използва за прекъсване на епилептичните припадъци по-бързо от iv инжектирането: причината вероятно е, че отнема много време, за да се установи iv достъп при прихващащ пациент.
  • * Топирамат: Топираматът е почти 3 пъти по-ефективен от плацебо когато се използва в комбинация с други лекарства, за да се намали броят на припадъците в резистентни към лекарства фокални епилепсия.
  • Cenobamate постигна свобода на гърчовете при около 1 на всеки 5 пациенти с трудно лечими фокални гърчове. Режим на действие: натрий блокиране на канали и също така влияе на пресинаптичното освобождаване на GABA, като по този начин увеличава атенюиращия ефект на това невротрансмитер.Храните и лекарствата в САЩ Администрация одобри това антиепилептично лекарство през 2019 г.

Статус на одобрение на често използвани антиепилептични лекарства при възрастни (избор) * (съгласно [настоящите насоки на DGN]).

Активна съставка Фокална епилепсия Генерализирана епилепсия Максимална дневна доза * *
Монотерапия (MT) Допълнителна терапия (ZT) Монотерапия (MT) Допълнителна терапия (ZT)
Бриварацетам Не. да Не. Не. 200 мг
Карбамазепин Да да Не. Не. 1,600 мг
Есликарбазепин ацетат Да да Не. Не. 1,600 mg MT / 1,200 mg ZT
Етосуксимид * * * Не. Не. да да 2,000 мг
Габапентин да да Не. Не. 3,600 мг
Лакозамид да да Не. Не. 600 mg MT / 400 mg ZT
Ламотрижин Да да да да 600 мг
Levetiracetam да да Не. да 3,000 мг
Оксакарбазепинът Да да Не. Не. 2,400 мг
Перампанел Не. да Не. да 12 мг
Топирамат Да да да да 400 мг
Депакин Да да да да 2,000 мг
Зонисамид Да да Не. Не. 500 мг

* За по-изчерпателен списък вижте Таблица 5 от настоящите насоки на DGN: * * Максимален препоръчителен ден доза, което може да бъде надвишено в отделни случаи. * * * Веществото е одобрено само за лечение на отсъствия. CAVE! Вземане валпроева киселина по време на бременност ще навреди на интелигентността на детето в дългосрочен план. Следните нови агенти могат да се използват като допълнителна терапия за фокални и генерализирани тонично-клонични припадъци (вижте по-долу под „Нови агенти“):

  • Есликарбазепин ацетат
  • Еверолизъм при гърчове при туберкулозна склероза (TSC).
  • Лакозамид за монотерапия при фокални припадъци.
  • Ретигабин

Следните нови агенти могат да бъдат използвани като допълнителна терапия при фокални припадъци със и без генерализация (виж по-долу под „Нови агенти“):

  • Перампанел

Следните агенти могат да се използват за превантивно лечение на епизодични пристъпи на мигрена при възрастни:

  • Топирамат *
  • Валпроат (виж предупреждението по-долу: червено писмо).

* Топирамат: Топираматът е почти 3 пъти по-ефективен от плацебо когато се използва в комбинация с други лекарства за намаляване на броя на гърчовете при резистентна към лекарства фокална епилепсия.

Агенти (основна индикация) при GTKA (генерализиран тонично-клоничен припадък; ниво 1) и SGTKA (генерализиран тонично-клоничен припадък; нива 1-4)

ниво Агенти
1: Припадък и начало на терапията. лоразепам
Продължителност: 5-30 минути

Възможно паралелно „зареждане“ с вещества от етап 2:

  • Ако причината не е елиминирана и / или
  • При продължителни антиконвулсанти трябва да се установят лекарства
 Диазепам
Клоназепам
Мидазолам Клиничният контрол на пристъпите се среща в 76% от случаите; това се случва след средно 41 минути
2: Бензодиазепин-огнеупорен. Фенитоин Забележка: Максималният антиконвулсивен ефект се проявява само след 20-30 минути (поради ограничение на скоростта на инфузия).
Продължителност: 40 мин

  • При липса на контрол на припадъците от 1-ва стъпка респ.
  • Паралелно с установяването на продължителна антиконвулсантна терапия.
 Депакин Пещера. Пациенти, които желаят да имат деца и бременни жени (виж по-долу: Бележки за „Жени с планирано бременност/ когато е настъпила бременност ”).
Лакозамид Официално не е одобрен за лечение на епилептичен статус
Levetiracetam
Phenobarbital
3: огнеупорен статус Мидазолам Забележка: Висока степен на натрупване с проблеми с отбиването („отбиване“) след продължителна терапия.
Продължителност: + 60 минути: интубация Пропофол
Тиопентал
4: супер огнеупорен статус - крайни алтернативи на съотношението. Етомидат
Хлорален хидрат
Ketamine
Лидокаин
Изофлуран 1%
Имуномодулация
Кетогенна инфузия (мазнини)
Пиридоксин (витамин В6)
Хипотермия
CSF-въздушен обмен
  • Процедурата е същата за фокален припадък или отсъствие.
  • При рефрактерен епилептичен статус (RES), барбитурати обикновено се използват в мидазолам неуспех; 23 часа след това средно е постигнат модел на „потискане на взрива“ (забележка: при потискане на взрива, мозък активността е намалена почти до мозъчна смърт (прогресия на йоселектричната крива)); ефикасността е била 65%. Впоследствие инхалационни анестетици, кетамин, и хипотермия (хипотермия).
  • Смъртността (смъртност) от RSE при деца достига до 30%. Около 50% от оцелелите имат неврологичен дефицит.

Допълнителни бележки

  • През 2015 г. Европейската агенция по лекарствата (EMA) даде положително становище относно бриварацетам (BRV) като допълнителна терапия за пациенти на възраст 16 и повече години с неконтролирани фокални припадъци. По методологични причини Институтът за качество и ефективност в 3драве Care (IQWiG) не вижда доказателства за допълнителна полза за лекарството за епилепсия бриварацетам (Бривиакт).
  • Мета-анализ на бриварацетам показа относителен риск от 1.75 за 50% намаляване на пристъпите или свобода на пристъпите, което беше значително по-добро от плацебо група (4.74)

Доказателства за влиянието на антиепилептичните лекарства върху защитата на зачеването (инхибитори на овулацията; контрацептиви, съдържащи хормони)

Намаляване на контрацептивната защита Възможно намаляване на контрацептивната защита Няма ефект върху контрацептивната защита (според проучвания и професионална информация)
Карбамазепин Ламотрижин Етосуксимид
Оксакарбазепинът Топирамат (400 mg / ден в комбинация с валпроат) Габапентин
Phenobarbital Лакозамид
Фенитоин Леветирацетам (<1,000 mg / ден)
Примидон Pregabalin
Перампанел Топирамат (<200 mg)
Есликарбазепин ацетат Зонисамид
Лакозамид

Инструкции за жени с планирана бременност / ако е настъпила бременност

  • Първоначалното започване на лечение с валпроат трябва да се избягва при жени с детероден потенциал (поради риск от тератогенност / деформации)
  • Червено писмо (AkdÄ Drug Safety Mail | 38-2014) на валпроат: доза-зависим риск от неонатални аномалии; висок риск от сериозни нарушения в развитието (в до 30-40% от случаите) и / или вродени малформации (в приблизително 10% от случаите). Валпроат трябва да се предписва само на момичета, юноши, жени в детеродна възраст или бременни жени ако друго наркотици не са ефективни или не се понасят.
  • Лекарите и фармацевтите се приканват да предоставят картата на пациента на всяка жена в детеродна възраст, когато се предписва или отпуска валпроат, и да обясняват съдържанието му (AkdÄ Drug Safety Mail | 23-2017).
  • Червено писмо (AkdÄ Drug Safety Mail): противопоказания, предупреждения и мерки за избягване на излагане на валпроат по време на бременност:
    • При момичета и жени в детеродна възраст валпроат трябва да се използва само ако други лечения не са ефективни или не се понасят.
    • Валпроат е противопоказан при жени в детеродна възраст, освен ако не се спазва програмата за превенция на бременността.
    • Валпроат е противопоказан при епилепсия по време на бременност, освен ако няма подходящи алтернативи.
    • Валпроатът е противопоказан по време на бременност при биполярно разстройство и мигрена профилактика.
  • Преди планирана бременност: вземете 1-5 mg фолиева киселина; избягвайте антиепилептичните лекарствени комбинации; всяко епилептично лекарство трябва да се дава с най-ниската ефективност доза; избягвайте първоначалното излагане на валпроат, ако е възможно (феталното излагане на валпроат показва дозозависима връзка с когнитивни дефицити; вж. също „Червено писмо“ по-горе).
  • Ако е настъпила бременност: няма повече значителни лекарствени промени; 1-5 mg фолиева киселина през първия триместър (трети триместър); ако е необходимо, опитайте да намалите до монотерапия с най-ниската ефективна доза
  • Ретигабин не трябва да се използва при жени в детеродна възраст.
  • Според проучване бременностите при жени, страдащи от епилепсия, са по-склонни да имат усложнения. Рискът от смъртност (смърт) в родилната зала също е значително увеличен: 80 смъртни случая на майки на 100,000 6 бременности (нормален колектив: 100,000 на XNUMX XNUMX).
  • Жените с епилепсия са имали повишен риск от спонтанна поява аборт, усложнения от предродилно и следродилно кървене и хипертонични кризи в сравнение с жени без епилепсия.
  • Вземайки валпроева киселина по време на бременност вреди на интелигентността на детето в дългосрочен план.

Деца с тежка, рефрактерна епилепсия

  • Активната съставка канабидиол (CBD) намерен в канабис може да намали честотата на припадъците с повече от 50% при деца с тежки, устойчиви на лечение епилепсии (напр. синдром на Dravet, Синдром на Lennox-Gastaut).

Добавки (хранителни добавки; жизненоважни вещества)

Антиепилептикът наркотици които се използват олово до повишено търсене на множество жизненоважни вещества. Антиепилептично наркотици индуцират цитохром Р450-съдържащи монооксигенази в черен дроб, които ускоряват разграждането и метаболизма на витамин D. Това води до намаляване на серума 25- (OH) - и 1,25- (OH) 2-витамин D нива. Дългосрочното поглъщане води до витамин D дефицит. Дългосрочният прием допълнително води до дефицит на биотин, витамин А, витамин B6, витамин B12. Дългосрочната употреба на множество антиепилептични лекарства води до.

  • Ниски нива на калций в кръвта
  • Ниски стойности на L-карнитин в кръвта
  • Ниски нива на фолиева киселина в кръвта (противоречиви ситуации на проучване: понякога положителен ефект може да бъде показан от приема на фолиева киселина, а понякога няма ефект)

Например, ламотрижин води до намаляване на плазмените нива на остеокалин, в резултат на което

Заключение: прием на витамин D (400 IU), калций (500 mg) и витамин К е препоръчително.

Подходящите хранителни добавки трябва да съдържат следните жизненоважни вещества:

Забележка: Изброените жизненоважни вещества не са заместител на лекарствената терапия. Хранителни добавки са предназначени да допълнение генералът диета в конкретната житейска ситуация.