Мозъчен кръвоизлив: лекарствена терапия

Терапевтични цели

• Профилактика на прогресията на хематома (прогресия на кървенето; синоними: растеж на хематома; разширяване на хематома) чрез:
  • Намаляване на кръвното налягане
  • Кръвоспиращи процедури (мерки за спиране на кървенето).
  • Ако е необходимо, хематомекуация (неврохирургична процедура за изчистване хематом).
• Избягване на усложнения
• Осигуряване или стабилизиране на жизнените функции

Препоръки за терапия

Препоръките за лечение зависят от размера на интрацеребралния кръвоизлив и клиничната картина на пациента, наред с други фактори:

• Мерки за малки вътремозъчни кръвоизливи:
  • Удар единично лечение (вж. под „Допълнително притежава").
  • Управление на кръвното налягане
  • Предотвратяване на хематом прогресия (прогресия на кървенето; синоними: растеж на хематома; разширяване на хематома).
• Мерки за голям вътремозъчен кръвоизлив:
  • Управление на дихателните пътища (вж. Под „Допълнително притежава").
  • При остра оклузивна хидроцефалия (хидроцефалия оклуз; патологично / болно разширение на течности, пълни с течност (мозъчни вентрикули) мозък): Инсталиране на външен вентрикуларен дренаж (EVD).
  • Балансиране на съсиреци
  • Ако е необходимо, хематомекуация (хематом евакуация).
  • Стратегии за понижаване на вътречерепното налягане

Профилактика на прогресията на хематома чрез понижаване на кръвното налягане и хемостатични процедури

Прогресията на хематома се среща в приблизително 30% от случаите и е свързана с влошаване на клиничните показания на пациента състояние и по-лошо оцеляване. Това може да е причинено от липса на самотампонада. Освен това може да се случи индивидуално повторно кървене, което се благоприятства от неконтролирано кръв налягане или коагулопатична диатеза (повишено склонност към кървене). Управление на кръвното налягане

В остра притежава, систоличен кръв налягането трябва да се понижи под 140 mmHg. Това намалява прогресията на кървенето, както и риска от повторно кървене - увеличавайки шансовете за оцеляване. Забележка: Систолична кръв налягане <120 mmHg води до повишена честота на остра церебрална исхемия (нарушен приток на кръв към мозък с предстояща смърт на невронални клетки) извън локализацията на ICB. Пациенти с интрацеребрален кръвоизлив и систолни стойности ≥ 220 mmHg: Според post-hoc анализ на проучването ATACH II интензивната терапия (цел 110-139 mmHg) води до неврологично влошаване в рамките на 24 часа два пъти по-често от стандартната терапия (140-179 mmHg). Освен това, бъбречната дисфункция се появява три пъти по-често. Успешен кръвно налягане понижаването през първите четири часа може да намали риска от прогресия на кървенето, особено при терапия с директни перорални антикоагуланти / антикоагуланти (ДУК; синоним: нови орални антикоагуланти (NOAK)). Кръвоспиращи процедури (мерки за спиране на кървенето).

Целта е да се нормализира съсирването на кръвта възможно най-бързо и напълно.

• Вторичен интрацеребрален кръвоизлив по време на антикоагулантна / антикоагулантна терапия (витамин К антагонисти (VKA) или директни перорални антикоагуланти (ДУК; синоним: нови орални антикоагуланти (NOAK)).
  • За витамин К индуциран от антагонист вътремозъчен кръвоизлив, се препоръчва антагонизиране с препарати от протромбинов комплекс (PPSB; 30 IU / kg т.т.) и витамин К или прясна плазма или рекомбинантен фактор VIIa.
    • Целево международно нормализирано съотношение (INR) от най-малко 1.3 или 1.2 трябва да се постигне в рамките на 4 часа.
    • Препоръчва се една до две седмици VKA почивка.
  • В контекста на терапията с дабигатран (инхибитори на фактор IIa), лечението трябва да бъде спряно незабавно! Идаруцизумаб (5 g) се прилага като антидот.
  • За кървене под инхибитори на фактор Ха, напр apixaban, едоксабан, ривароксабан, Високо-доза препарати от протромбинов комплекс (PPSB; 50 IU / kg т.т.), витамин К, тромбоцитни концентрати, прясна плазма, транексамова киселина са използвани. За инхибитори на фактор Ха (apixaban, едоксабан, ривароксабан), рекомбинантният протеин андексанет алфа, прилаган интравенозно, е във фаза III клинично тестване. Съединението се свързва с висок афинитет и конкурентно с човешкия FXa инхибитори на фактор Ха присъства в кръвта. и както директни инхибитори на фактор Ха, така и индиректни инхибитори на фактор Ха като еноксапарин.
  • За кървене по време на терапия с хепариноиди, протамин сулфат (50 mg) се прилага за антагонизъм.
• При възрастни с остър спонтанен вътремозъчен кръвоизлив, администрация на кръвоспиращо наркотици не се препоръчва.

Евакуация на хематома (клирънс на хематом)

(Вижте в „Хирургична терапия“)

Препоръки за терапия при усложнения:

Едема или терапия за понижаване на вътречерепното налягане (пери-хеморагичен оток).

В повечето случаи големият кръвоизлив води до повишаване на вътречерепното налягане (ICP). В допълнение, в хода често се развива пери-хеморагичен (перифокален) оток, който също увеличава ICP. Отокът достига своя максимум след приблизително 10-14 дни. Първоначално осмодиуретиците се използват терапевтично. Ако това не контролира вътречерепното налягане или ако отокът продължава да прогресира, ендоваскуларен хипотермия (34-35 °) може да се дава за 72 часа в допълнение към нормотермия.

• Мерки за понижаване на вътречерепното налягане (ако ICP> 20 mmHg) - трябва да се следи вътречерепното налягане (ICP):
  • Осмодиуретици (наркотици с дехидратиращ ефект) - (Няма налични контролирани анализи на съотношението риск-полза).
    • Инфузии с манитолин
      • 20%, максимум 6 х 250 мл / ден.
      • Целева серумна осмолалност: 320 мосмола / л
    • Хипертоничен физиологичен разтвор решения (NaCl инфузия; 3% или 10%, титруване към серум натрий нива между 145-155 mmol / l).
  • Основно управление
    • Аналгезия (медикаментозна аналгезия) до дълбока анестезия.
    • Артериална оксигенация (оксигенация на кръвта).
    • Хипотермия (понижаване на телесната температура).
    • Нормогликемия (нормализиране на кръвта гликоза нива).
    • Нормоволемия (нормална кръв сила на звука).
    • Кота в горната част на тялото (30 °)
    • Нормокапния (нормално парциално налягане от въглероден диоксид в артериалната кръв).
  • Други терапевтични мерки, които трябва да се имат предвид:
    • Евакуация на хематом (отстраняване на хематом) (виж под „Хирургична терапия“) - за отстраняване на хематома (натъртване) при наличие на силно повишаване на вътречерепното налягане.
    • За оклузивна хидроцефалия: външен вентрикуларен дренаж (EVD).

Интравентрикуларен кръвоизлив (IVB) - кръвоизливът се срива във вентрикуларната система.

При до 40% от вътремозъчните кръвоизливи, кръвоизливът се пробива във вентрикуларната система (кухинната система в мозък), което е независим рисков фактор. В сравнение с интрацеребралния кръвоизлив без вентрикуларен колапс, смъртността се увеличава 2 до 3 пъти. В допълнение, често присъства оклузивна хидроцефалия (hydrocephalus occlusus; патологична / болна дилатация на течности, пълни с течности (мозъчни вентрикули) на мозъка), което налага поставянето на външен камерен дренаж (EVD) в острата фаза. Освен това за лечение на IVB може да се има предвид интравентрикуларна фибринолиза (IVF; лизисна терапия). При тази процедура, рекомбинантният тъканен плазминоген (rtPA) се въвежда във вентрикуларното пространство чрез съществуващия външен вентрикуларен дренаж. По този начин се постига бърза реабсорбция на камерна кръв. Дозировка: 1 mg rtPA на всеки 8 часа (ежедневно КРИСТУЛА).

Други препоръки за терапия

• Епилептичните припадъци се наблюдават при до 24% от пациентите с ICB. Когато се открият потенциали от тип епилепсия след вътремозъчен кръвоизлив:
  • Терапия с антиконвулсанти (средства от първа линия: бензодиазепини; алтернативи: фенитоин, валпроева киселина, фенобаритал).
• За профилактика на тромбоемболични усложнения:
  • Ниско молекулно тегло хепарин (24 часа след интрацеребрален кръвоизлив - повторното кървене трябва да бъде изключено от cCT / MRI!).
• Нискодоза (75-300 mg / ден) непрекъснато лечение с ацетилсалицилова киселина (ASA; антитромбоцитен агент), както е предписано при първична и вторична профилактика на съдови събития, не увеличава риска от вътречерепен кръвоизлив.

Терапевтична антикоагулация (ТА) след мозъчен кръвоизлив при пациенти с механични сърдечни клапи

• Ако е започнало преди 6-ия ден: по-голямо кървене и повече тромбоемболични усложнения, отколкото без ТА.
• В началото преди ден 14: по-тежко кървене, отколкото без ТА.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Само пациенти с висок риск от тромбоемболия трябва да получават ТА не по-рано от 6-ия ден.

Възобновяване на антитромбоцитната терапия след мозъчен кръвоизлив

Възобновяване на антитромбоцитната терапия след хеморагичен удар (щрих с мозъчен кръвоизлив) е доказано, че е безопасно в рандомизирано клинично изпитване: 2 години след възобновяване на терапията само 12 (4%) са претърпели нов мозъчен кръвоизлив след медиана от 2.0 години, в сравнение с 23 от 268 пациенти (9%) в контролата група. Веднага броят на сериозните съдови събития (миокарден инфаркт (сърце атака), апоплексия (удар) или сърдечно-съдова смърт) е значително намалена с 35% (съотношение на риска 0.65; 0.44-0.95).