хемодиализа

Хемодиализата (HD) е терапевтична диализа процедура, използвана в нефрологията, която се основава на принципа на кръв филтрация и е най-често срещаната диализа процедура, използвана в нефрологията по света. Терапевтичният успех на хемодиализата се основава, наред с други неща, на използването на различни буферни вещества, така че променената киселинно-алкална основа баланс на пациенти с бъбречна недостатъчност може да бъде коригирана. Тъй като киселинно-алкалната баланс не може да бъде коригиран по време на диализа чрез дифузия или конвекция (транспортни механизми), доставката на буферни вещества е от съществено значение. Теоретично бикарбонат, ацетат и лактат са подходящи за балансиране на градиента между киселини намлява бази, но поради различни недостатъци на лактатното и ацетатно буфериране, лечението с хемодиализа в Германия се извършва изключително с помощта на бикарбонатен буфер. Бикарбонатът е буферно вещество, което е химически сол на карбонова киселина и физиологично има важна функция за поддържане на вътрешната среда. За разлика от ацетатното буфериране, използването на бикарбонат в диализа води, например, до по-голяма сърдечно-съдова стабилност (лека промяна във функцията на сърдечносъдова система). Досега различни проучвания показват, че буферирането от ацетат води до кардиодепресивен ефект (влошаване на сърдечната функция), така че бикарбонатът се счита за предпочитано вещество. Хемодиализата представлява най-често използваната диализна процедура в Германия, като представлява 82% от всички проведени диализни процедури.

Показания (области на приложение)

Остра бъбречна недостатъчност (ANV) - веднага щом ендогенната (собствената на организма) бъбречна функция вече не е достатъчна за изчистване на кръв, е необходима екзогенна (неендогенна) процедура за изчистване на кръвта. Избистрянето на пикочните вещества се определя въз основа на различни параметри. Ако лабораторен тест на пациента кръв разкрива серум урея стойност над 200 mg / dl, серум креатинин стойност над 10 mg / dl, серум калий стойност над 7 mmol / l или бикарбонат концентрация под 15 mmol / l, трябва бързо да се извърши диализна процедура. Трябва обаче да се отбележи, че не само лабораторни стойности може да служи като индикация, но също така и за клинично представяне (напр. диуретично резистентна хиперхидратация с белодробен оток / вода задържане в белите дробове, сърце недостатъчност / сърдечна недостатъчност и начален мозъчен оток / мозък подуване; уремични признаци като перикардит / перикардит) трябва да се използва.
Хиперхидратационни състояния (свръххидратационни състояния) - ако са консервативни притежава (изключително лекарствена терапия) не трябва да се счита за достатъчна от терапевтичния успех, хемодиализата е показана за тези трудно контролируеми състояния на хиперхидратация в терапията.
Тежка хиперфосфатемия (излишък фосфат) - претоварването на тялото с фосфат представлява масивна здраве риск, което също е индикация за острата употреба на хемодиализа.
Остри интоксикации (отравяния) - Отравянията с диализуеми вещества обикновено могат да бъдат лекувани добре с хемодиализа.
Уремичен серозит - в присъствието на уремичен (уремия се отнася до наличието на пикочни вещества в кръвта над нормалните нива) възпалителна реакция (примери: перикардит / перикардит, ендокардит / ендокардит), хемодиализата е лекарството по избор.

Противопоказания

Ако критериите за хемодиализа са изпълнени, няма известни противопоказания към днешна дата.

Процедурата

Извършване на хемодиализа

Основният принцип на хемодиализата при използване на система за бикарбонатна диализа се основава на обмена на вещества, разтворени в течност и разположени в едно отделение (ограничено пространство) с друго отделение. Между тези отделения е полупропусклива мембрана.
Чрез полупропусклива мембрана може да дифузира (да получи) само определени вещества или молекули които имат определени стойности на заряд и размер. Най-простият пример за полупропусклива мембрана е даден, когато през такава мембрана може да дифузира разтворителя, но не и разтвореното вещество. По пътя на дифузията, в зависимост от молекулния размер на веществата и размера на порите на полупропускливата мембрана, веществата мигрират по протежение съществуващото концентрация градиент (разлика в концентрацията на веществата) от първото отделение с висока концентрация до второто отделение с по-ниска концентрация. Този поток намалява до почти нула само при равновесие (баланс) на концентрацията на веществото от двете страни на мембраната.
От решаващо значение за функцията на хемодиализата е отделянето на кръвта на пациента в екстракорпоралната (извън тялото) верига в диализатора от второто отделение, което съдържа диализата. Това отделяне на кръвта на пациентите се осъществява чрез диализната мембрана. От по-голямо значение е, че такива вещества като креатинин намлява уреянапример, които трябва да бъдат отстранени до голяма степен от кръвта с помощта на хемодиализа, не се съдържат в диализата.
За разлика от веществата, които трябва да бъдат елиминирани (отстранени от кръвта), към диализната течност трябва да се добавят вещества, които не трябва да бъдат напълно отстранени, но трябва да бъдат коригирани до целевия диапазон. Зависи от концентрация в кръвта веществата, които трябва да бъдат коригирани до целева стойност, по този начин се намаляват или добавят. Примерите за такива вещества или класове вещества включват електролити (кръв соли) като натрий, калий, калций, магнезий, хлорид и бикарбонат, но също гликоза.
За да се постигне съответно подобрение в транспорта чрез дифузия, е важно кръвта и диализатът да бъдат преминати през диализатора в противоток. Това може да гарантира, че градиентът на концентрация от кръвната страна в диализатното отделение може да се поддържа по цялата дължина на диализатора от входа крак от кръвта на пациента до изхода за кръв.
За функцията на хемодиализата обаче е важен друг принцип на действие. В допълнение към дифузията през полупропускливата мембрана, механизмът на ултрафилтрация също играе съществена роля в работата на диализната система. Ултрафилтрацията позволява отстраняване на вода от кръвта. The вода така отстраненият впоследствие се насочва в отделението, съдържащо диализата.
Движещата сила на ултрафилтрацията е трансмембранното налягане (TMP) в диализаторната мембрана. Трансмембранното налягане се състои от две манипулирани променливи. От една страна, трансмембранното налягане се влияе от положителното възвратно налягане в кръвното отделение; от друга страна, отрицателното налягане в отделението за диализат може да бъде посочено като допълнителен влияещ фактор. Положителното възвратно налягане се нарича още така нареченото венозно налягане, където, от друга страна, отрицателното налягане в отделението за диализа представлява т. Нар. Смукателно налягане.
В допълнение към трансмембранното налягане, специфичният за диализната мембрана коефициент на ултрафилтрация (KUF) определя ултрафилтрата сила на звука това може да се постигне на час. Различните мембрани се различават предимно в KUF. Нископоточните и високопоточните мембрани могат да бъдат разграничени като основни групи от тези типове мембрани.
Така наречените мембрани с нисък поток имат относително малък размер на порите. Резултатът е нисък специфичен за мембраната диализен коефициент на ултрафилтрация от 5-15 ml / h / mmHg. За разлика от мембраните с нисък поток, мембраните с висок поток се характеризират с по-големи пори, което води до значителен клирънс за средата молекули. Пример за тези агенти молекули е β2-микроглобулин, който играе основна роля в защитната функция на организма. В резултат на тези мембранни свойства диализаторите с висок поток имат по-висок KUF от 20-70 ml / h / mmHg.
Трябва да се отбележи обаче, че диализаторите с висок поток могат да се използват само с модерни диализни машини. Като изискване за тези диализни машини е управлението на ултрафилтрацията чрез контрол на потока или налягането в диализната верига. Трябва също да се отбележи, че чрез увеличаване на налягането в диализатното отделение се постига необходимото регулиране на ултрафилтрацията при диализа с висок поток. Последицата от това регулиране е обръщане на посоката на трансмембранното налягане. В резултат на това ултрафилтрацията на вода от отделението за кръв в отделението за диализа първоначално рязко намалява и впоследствие може олово до трансфера на диализат в кръвта. Чрез ултрафилтрация водата, както и разтворените вещества с малки молекули се транспортират през полупропускливата диализна мембрана по зависим от налягането начин.
Диализните мембрани с по-високи „гранични стойности“ (високоскоростни [HCO] - или средно гранични [MCO] -мембрани) са разработени за отстраняване на свободни леки вериги при пациенти с мултиплен миелом (плазмоцитом; злокачествено (злокачествено) системно заболяване, принадлежащо към неходжкиновите лимфоми на В лимфоцитиHCO мембраните с висока пропускливост също могат да бъдат полезни при пациенти с хронична диализа. По този начин възпалителните медиатори могат да бъдат елиминирани.

Целта на всяка процедура обаче трябва да бъде постигане на висока биосъвместимост. Терминът биосъвместимост се отнася до липсата на активиране на възпалителни активни кръвни клетки и плазма протеини. За определяне на биосъвместимостта активирането на системата на комплемента (собствената система на организма, активна в защитата срещу инфекция) се счита за най-значимия параметър. Активирането на системата на комплемента е придружено от производството на фактори на комплемента C3a и C5a. Използвайки тези параметри, може да се заключи, че мембраните с висок поток имат по-добра биосъвместимост в сравнение с мембраните с нисък поток. Като се имат предвид различни изследвания с частично различен дизайн (начин на провеждане на изследването), може да се докаже, че синтетичните (изкуствено произведени) високопоточни мембрани имат и значително по-ниска активация на комплемента, дегранулация на гранулоцитите (активиране на специални бели кръвни телца, (активиране на специални бели кръвни клетки, които играят важна роля за вродената защитна функция) и индукция на цитокини (активиране на възпалителен фактор) и въпреки по-големите пори, имат по-ниска пропускливост на треска-индуциращи медиатори (вещества, които подпомагат развитието на треска) от мембраните с нисък поток. Предимства на бикарбонатното буфериране пред ацетатното буфериране:

Ключово предимство на използването на бикарбонат като буферно средство е, че бикарбонатът е физиологичен буфер. За разлика от това, ацетатът представлява нефизиологично вещество, което по този начин първо трябва да се метаболизира до бикарбонат като индиректно буферно вещество. Поради това, един водород йон се изразходва на молекула ацетат по време на това метаболизиране (метаболизиране) до бикарбонат. Тъй като обаче киселинно-алкалният баланс на пациента е нарушен, това забавяне по време може олово до по-нататъшно влошаване на баланса поради консумацията на водород йони.
Както е описано по-рано, ацетатното буфериране представлява фактор на несигурност за сърдечносъдова система. Този фактор на несигурност е особено зависим от скоростта на ултрафилтрация, при която се извършва диализа притежава се предоставя. При високи нива на ултрафилтрация пада кръвно налягане често се случват при използване на ацетатна диализа. За разлика от това, при почти еднакви скорости на ултрафилтрация, кръвно налягане капки са наблюдавани много по-рядко при използване на бикарбонатна диализа. Този ефект се дължи на директния съдоразширяващ ефект на ацетата, който впоследствие води до масивен спад кръвно налягане.
За разлика от ацетатната диализа, бикарбонатната диализа също осъществява по-бърз връщащ се поток от тъканна вода в съдовата система, така че може да се предотврати недопълването на съдовата система.
Освен това трябва да се отбележи, че при диализа, използваща ацетатна буферизация, в сравнение с бикарбонатна диализа, кръвното налягане спада, гадене намлява спазми се срещат далеч по-често.