Клапна сърдечна болест: хирургична терапия

Аортна клапа

Аортна клапа стеноза (аортна стеноза).

• Индикация за подмяна на аортна клапа (ACE):
  • Наличие на критерии за тежка стеноза на аортната клапа (вижте по-долу за диагностика на медицинско изделие / ехокардиография) + пациентът е симптоматичен или има систолна дисфункция на лявата камера с LVEF (фракция / обем на изтласкване на лявата камера) <50
  • Безсимптомно тежко аортна стеноза (5-годишна кумулативна честота на внезапна сърдечна смърт: 7.2%; годишна честота: 1.4%); критерии за ранна намеса:
  1. хемодиализа (съотношение на риск; HR: 3.63).
  2. История на миокарден инфаркт (сърце атака) (HR: 2.11).
  3. Индекс на телесна маса (ИТМ) <22 kg / m2 (HR: 1.51).
  4. Vmax ≥ 5 m / s (HR: 1.76)
  5. Фракция на изтласкване на лявата камера (фракция на изтласкване) <60% (HR: 1.52). [Европейските и американските насоки последователно цитират само индикация от клас 1 за подмяна на клапана, когато има фракция на изтласкване на лявата камера под 50%]
  • Забележка: Пациенти с предполагаема асимптомност аортна клапа стеноза (AS) не рядко имат синкоп (кратка загуба на съзнание) в историята си (медицински досиета). При тези пациенти 1-годишната смъртност след АС е била приблизително два пъти по-висока от тази при пациенти без синкоп (HR 2.27, p = 0.04); същото важи и за 10-годишната смъртност (HR 2.11, p <0.001).
  • Мета-анализ показа, че ранната подмяна на клапана е свързана с намалена смъртност (смъртност) при асимптоматични пациенти с тежка форма аортна стеноза.
• Хирургично заместване на аортна клапа (SAVR), включително транскатетърно имплантиране на аортна клапа (TAVI; минимално инвазивно имплантиране на аортна клапа чрез сърдечна катетеризация), ако е необходимо:
  • Хирургична подмяна на аортната клапа:
    • При по-млади пациенти (<75 години) с относително нисък риск (измерен чрез EuroSCORE и STS резултат).
    • Нисък риск (STS резултат> 4% или log. EuroSCORE> 10%) *.
  • Имплантация на транскатетърна аортна клапа (TAVI): при пациенти:
    • > 75 годишна възраст и са изложени на повишен риск
    • > 85 години, независимо от оценката на риска
    • Висок риск (STS резултат> 8% или log. EuroSCORE> 20%) *.
    • Среден риск (STS резултат 4-8% или log. EuroSCORE 10-20%) *
• Резултатите от проучването Evolut и проучването PARTNER-3 показаха, че при пациенти с нисък риск резултатите са равни или по-добри от тези, постигнати при хирургична подмяна на клапата. Освен това, за учудване на всички, резултатите от проучването PARTNER-3 показват ясно превъзходство на лечението с катетър TAVI в сравнение с хирургичното аортна клапа имплантиране при пациенти с тежка аортна стеноза и нисък хирургичен риск (рейтинг на Society of Thoracic of Surgeons (STS) <3).
• Винаги трябва да се прави операция преди появата на декомпенсация на лявата камера („дерайлиране“; намаляване на фракцията на изтласкване на лявата сърце под стрес), в противен случай прогнозата се влошава.
• След TAVI, ацетилсалицилова киселина (КАТО) притежава самостоятелно е свързано със значително по-нисък риск от усложнения, отколкото ASA plus клопидогрел (двойно инхибиране на тромбоцитите). Очакват се допълнителни проучвания, тъй като това е малко проучване с отворен дизайн.
• Основното проучване на CoreValve за САЩ с висок риск постоянно демонстрира ползи за TAVI:
  • Смъртност от всички причини (смъртност) за 2 години: TAVI 22.2% срещу SAVR 28.6%.
  • Степен на апоплексия (удар процент) след 2 години: 16.6% срещу 10.9
• Потенциални усложнения:
  • След TAVI има повишен риск от ендокардит, особено при мъже, диабетици и регургитация (течаща клапа), което е свързано с висока смъртност (смъртност). Разпространението (честотата на заболяванията) е 1.1% според едно проучване (други проучвания: 1-6%). ендокардит настъпили след медиана от 3.5 месеца. Най-често срещаните патогени са видове Enterococcus (24.6%) и S. aureus (23.8%), последвани от коагулаза-отрицателни стафилококи (16.8%). Приблизително 36% от пациентите са починали веднага в болницата и след две години 67% са починали.
  • Жените са изложени на по-висок риск от кръвоизлив и вероятността за оцеляване е по-висока от тази на мъжете през годината след процедурата
  • Усложненията, свързани с TAVI, включват: Апоплексия или TIA през първите 30 дни след TAVI; най-силният предсказател е ново начало предсърдно мъждене (относителен риск, RR: 1.85) и пациенти с хронична бъбрек болест (RR: 1.43) и женски пол. Забележка: Пациенти след TAVI, които са получавали ривароксабан 10 mg / ден за 90 дни, или клопидогрел 75 mg / ден и ацетилсалицилова киселина (ASA) 75-100 mg / умира или само ASA в продължение на 90 дни, показват следния резултат според предварителен анализ: поява на смърт или първо тромбоемболично събитие при 11.4% от ривароксабан пациенти срещу 8.8% в групата за сравнение. Смъртността от всички причини е 6.8% спрямо 3.3%, а събитията с първично кървене се наблюдават при 4.2% спрямо 2.4% от пациентите. Резултатът доведе до прекратяване на проучването!
• Церебралната емболична защита по време на TAVI процедури намалява риска от апоплексия: С помощта на специални защитни системи се правят опити за улавяне и спасяване на емболични частици по време на процедурата TAVI на съдове водещи към мозък. Мета-анализ потвърждава значително намаляване на риска (64% по-нисък процент на събитията, отколкото в групата за сравнение без защита (2.02% срещу 4.82%, p = 0.0031). За комбинираната крайна точка на смъртност и апоплексия, има относително намаляване на риска от 66% (2.17 срещу 5.39%, р = 0.0021).

* След актуализация на позицията за трансплантационно имплантиране на аортна клапа (TAVI) за аортна стеноза от Германското общество на Кардиология (DGK); Годишна пресконференция на DGK в „DGK NXNUMX Сърце Дни 2016 ″, 5 октомври 2016 г., Берлин.

Забележка: След операция на аортна клапа, тежки усложнения се появяват само наполовина по-често, когато процедурата се извършва следобед. Недостатъчност на аортната клапа (аортна регургитация).

• При симптоматични лица, подмяна на клапана, реконструкция на клапана, ако е необходимо.

Митрален клапан

Стеноза на митралната клапа (митрална стеноза)

• Хирургическа комисуротомия (хирургично разделяне на комисурите (връзка между две иначе отделни структури) на сърдечни клапи) или митрална клапа заместване - хирургично притежава за тежки симптоми или силно ограничени митрална клапа отворна зона.

Митрален клапан недостатъчност (митрална регургитация, МИ).

• Веднага щом настъпи митрална регургитация, сърдечният дефект трябва да бъде внимателно наблюдаван чрез ехокардиография!
• Реконструкция на митралната клапа / подмяна на митралната клапа (при тежка митрална регургитация ранната хирургия носи предимство за оцеляване).
• Интервенционни процедури:
  • MitraClip: Процедура за възстановяване на митрална регургитация Показания: дегенеративно заболяване на клапата и смесени форми (САЩ); главно за функционална регургитация (Германия) Процедура: с помощта на щипка, вкарана в сърцето от венозната страна, двете листовки на изтичащия клапан са фиксирани заедно. Също така е показано за вторична митрална регургитация при пациенти с сърдечна недостатъчност/ сърдечна недостатъчност Проучени резултати.
    • Процедурният успех е 96-100%, а вътреболничната смъртност (смъртност) е приблизително 2%; 80-90% от случаите успяват да намалят недостатъчността с 1 до 2 градуса.
    • COAPT проучване (пациенти с вторична митрална регургитация са участвали, които все още са били симптоматични въпреки насоченото лекарство притежава; проследяване 8 години).
      • Повторно приемане в болница: 35.8% от пациентите са били приемани отново в болница годишно след интервенцията, в сравнение с 67.9% в групата с първоначална медикаментозна терапия (p <0.001).
      • Риск от смъртност (риск от смърт): 29.1% от пациентите след интервенция на MitraClip срещу 46.1% в контролната група
  • Интервенционална анулопластика: това включва прикрепване на пръстен или лента към основата на клапана и привличането му достатъчно, за да се възстанови уплътнението на клапана. Основното предимство на тази процедура е, че се запазва нормалната анатомия на митралната клапа.
  • Цинкиране на разширената камера (все още експериментално):
  • Пълна интервенционална смяна на клапа: аналогично на процедурата TAVI за аортната клапа (виж по-долу), протези на митралната клапа, напреднали през съдовете (в този случай венозни съдове) и системи се поставят трансапично
• За индикации вижте по-долу регургитация на митралната клапа: „Защо и кога да се оперира“.

Пролапс на митралната клапа

• Повечето пациенти с пролапс на митралната клапа никога не станете симптоматични.
• При по-висока степен на митрална регургитация, реконструкция на митралната клапа или заместване на митралната клапа.
• Приблизително 10% от пациентите с пролапс на митралната клапа може да изпитате сърцебиене (сърцебиене), намалена толерантност към упражненията, аритмии и митрална регургитация.

Трикуспидална регургитация (TI)

• При 85 симптоматични пациенти с умерена до тежка трикуспидална регургитация клиничната ефикасност и безопасност на възстановяването от край до край със системата TriClip (Abbott) сърдечна катетеризация беше оценено: 1-годишното проследяване показа подобрение в трикуспидна клапа недостатъчност, класифицирана в пет степени на тежест от лека до проливна (поройна), по една степен при 87.1% от пациентите и по две степени при 71%. През този период настъпиха 7.1% сериозни събития (големи нежелани събития, включително четири сърдечно-съдови смъртни случая); общата смъртност е 7.1%.

Дефект на вентрикуларната преграда (VSD; дефект на вентрикуларната преграда)

• Малки дефекти могат да бъдат затворени директно с помощта на закърпени конци.
• Обикновено VSD затварянето се извършва с помощта на лепенка (автоложна („от същия индивид“) перикард (сърдечна торбичка) или също материали като Dacron или Gore-Tex).