COVID-19: Лекарствена терапия

Цели на терапията

  • Облекчаване на симптомите
  • Лекувайте усложнения и дихателна недостатъчност (неадекватно дишане в резултат на неадекватен обмен на газ).
  • Предотвратете разпространението на инфекцията

Препоръки за терапия

  • Лекувайте съгласно настоящите насоки за „съмнение за nCoV инфекция на възрастни и педиатрични пациенти с тежка остра респираторна инфекция (SARI) в болница“ [насоки: СЗО].
  • симптоматичен притежава: включително киселинно-алкален баланс намлява електролити (кръв соли) баланс.
  • Антивирусен притежава: в момента все още не се предлага специфична антивирусна терапия (вижте по-долу „Допълнителни бележки / Възможна терапия).
  • Кортикостероиди:
    • Дексаметазон (6 mg / ден iv или перорално за 10 дни): лечението със стероиди може да намали риска от смърт при пациенти с тежка форма Covid-19 (мета-анализ).
  • Тромбопрофилактика
    • Нискомолекулни хепарини (LMWH) в профилактични дози при всички пациенти, хоспитализирани за Covid-19 (поради микротромбоза в белодробната васкулатура) [Насоки: 2]. Антикоагулантите могат олово за по-добро оцеляване в Covid-19 пациенти: пациенти с механична вентилация показват смъртност от 29.1%, срещу 62.7% при пациенти с механична вентилация без антикоагулация. Значение: ретроспективен анализ на данни за пациенти. По същия начин пациентите с COVID-19 на антикоагулация показват значително намаляване на интубация и смърт. Тук профилактична антикоагулация с подкожно нискомолекулно тегло хепарин (NMH) беше достатъчно бременност: Всички бременни жени със съмнение или потвърдено заболяване COVID-19 трябва да получават нискомолекулно тегло хепарин. Профилактиката трябва да продължи поне десет дни след изписването.
  • Синдром на освобождаване на цитокини (CRS).
    • анакинра (антагонист на рецептора на интерлевкин-1) повлиява положително „цитокинова буря“ при пациенти с COVID-19 на високодоза венозно притежава: разликата в оцеляването от 90% в анакинра група срещу 56% при стандартно лечение е статистически значима.
    • глюкокортикоиди (виж отдолу).
  • Съпътстващи заболявания
  • Интензивно медицинско лечение (вж. По-долу „Допълнителна терапия“).

Допълнителни бележки

  • Възможна терапия:
    • Ацетилсалицилова киселина (ASA) с „ниско доза”ASA (81 mg): пациентите се нуждаят от механично вентилация по-рядко (35.7 срещу 48.4%), са били прехвърляни в интензивното отделение по-рядко (38.8 срещу 51.0%) и рискът от смърт е бил намален с 47% (коригирано съотношение на риска 0.53; 0.31 до 0.90).
    • камостат (активна съставка от групата на протеазните инхибитори): свързване с АСЕ2 рецептора.
    • колхицин - ускорено възстановяване при пациенти с COVID-19 в по-малко рандомизирано проучване; авторите предполагат, че колхицинът може да бъде от полза при пациенти с тежко протичане.
    • Ивермектин (антипаразитно средство; еднократно перорално администрация от 200 µg ивермектин на килограм телесно тегло): Активната съставка е инхибитор на вируса, причиняващ COVID-19 in vitro.
    • Антидепресанти (Селективен инхибитор на обратното поемане на серотонин (SSRI))
      • Fluoxetine принадлежи към групата на FIASMA (функционални инхибитори на киселинната сфингомиелиназа)): инхибира поемането на SARS-CoV-2 вируси в клетъчната култура, както и по-нататъшното им разпространение.
      • Възрастни амбулаторни пациенти със симптоматична COVID-19 инфекция на флувоксамин (3 х 100 mg / ден в продължение на 15 дни) е по-малко вероятно да има клинично влошаване в продължение на 15 дни в сравнение с плацебо в рандомизирано „дистанционно“ проучване. Авторите отбелязват, че флувоксамин, за разлика от други антидепресанти в групата SSNRI, не причинява удължаване на QT интервала на ЕКГ.
    • Глюкокортикоиди:
      • Дексаметазон (6 mg / ден iv или перорално за 10 дни) намалена смъртност (смъртност) при проветриви пациенти; това беше с една трета по-ниско, отколкото при стандартната терапия; Номер, необходим за лечение (NNT) за предотвратяване на смърт с дексаметазон е 8 (за проветриви пациенти) и 25 за всички болни с COVID-19.
      • Мета-анализ на 7 рандомизирани проучвания показа, че лечението с глюкокортикоиди намалена смъртност от всички причини (смъртност от всички причини) с 36% при пациенти с тежка инфекция с COVID-19. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Глюкокортикоидите са част от стандартната терапия за тежко засегнатите пациенти с COVID-19 според доказателствени критерии.
      • Забележка: Германското дружество по пневмология и респираторна медицина. (DGP) съветва срещу дексаметазон при пациенти с COVID-19 без вентилация изискване [насоки: документ за позицията на DGP].
    • Моноклонални антитела:
      • Първоначалните лабораторни експерименти показват, че антитялото 47D11 е в състояние да предотврати инфекцията на клетките чрез SARS-CoV-2.
      • Акалабрутиниб (моноклонално антитяло; 2-ро поколение BTK инхибитор: клас протеин киназни инхибитори или инхибитори на тирозин киназа, които инхибират Bruton тирозин киназа (BTK)), атенюирани цитокинови бури (потенциално животозастрашаващи имунната система дерайлиране) в открито проучване (кислород администрация е пропуснат при 8 от 11 пациенти). Цитокиновата буря е често усложнение при пациенти с COVID-19.
      • Bamlanivimab (LY-CoV555) е получил спешно одобрение; очакват се допълнителни резултати.
      • Руксолитиниб (моноклонално антитяло; инхибитор на тирозин киназа): Ruxolitinib не само намалява свързаното с ARDS възпаление кръв нива на цитокини като IL-6 и остра фаза протеин феритин, но е свързано и с бързо подобрение на дишането и сърцето и клинична стабилизация. Ограничение: единичен случай!
      • Тоцилизумаб (моноклонално антитяло; блокиращ интерлевкин-6 рецептор); индикация: синдром на освобождаване на цитокини (CRS); продължава фаза III.
        • В малко ретроспективно проучване на 25 пациенти, тоцилизумаб е свързано с рентгенографско подобрение и намалена нужда от вентилационна подкрепа при пациенти с тежък COVID-19.
        • Изследване на 179 пациенти, лекувани с тоцилизумаб антитела: съотношение на Horovitz (PaO2 / FiO2; индекс на оксигенация; бял дроб функционален параметър, използван за описване на степента на увреждане на белите дробове), който описва тежестта на белодробната недостатъчност, вече е намалял до 169 mmHg при пациенти, лекувани с тоцилизумаб, в сравнение с 277 mmHg в групата за сравнение (пациенти, които не са получавали тоцилизумаб). Процентът на смъртност (смъртност) е бил 7% (13 пациенти), само 1/3 по-висок от този в групата за сравнение, където 73 от 365 пациенти (20%) са починали.
      • Комбинация от два Regeneron моноклонални антитела (REGN10933 и REGN10987): рандомизирано, двойно-сляпо проучване, намалено вирусно натоварване до ден 7; пациентите с прогресивно по-високи изходни вирусни нива са имали съответно по-голямо намаляване на вирусния товар на 7-ия ден след лечение с REGN-COV2.
    • Реконвалесцентен серум (плазмена терапия; кръв серум, получен от лица, които са преживели инфекциозно заболяване).
      • В предварителна неконтролирана серия от 5 критично болни пациенти с потвърдена коронавирусна болест през 2019 г. (COVID-19) и синдром на остър респираторен дистрес (ARDS), администрация на възстановяващ серум, съдържащ неутрализиращ антитела е последвано от подобрение в тяхната клинична състояние.
      • В серия от лечение на 39 пациенти те се възстановяват по-често; само 7 пациенти (18%) са имали влошаване на клиничните си показатели състояние до ден 14. В контролната група това се влошава при 24.3% от пациентите.
      • Опитът в един основен център предполага, че плазмената терапия е успешна само в ранната фаза на заболяването: пациентите, лекувани в рамките на 72 часа от постъпването в болницата, са имали повече от 3 пъти по-голям шанс да оцелеят от болестта.
    • Вирустатици
      • Фавипиравир (антивирусен, използван за перорално лечение на инфекции с различни РНК вируси; японска версия на ремдезивир; използван като резервен агент за лечение на грип):
        • Леко болни пациенти: 87.8% са имали клинично подобрение след 14 дни; 5.1% от пациентите са починали от COVID-19.
        • Средно болни пациенти: подобрение е настъпило при 84.5%; смъртността (смъртност) е 12.7
        • Тежко болни пациенти: 60.3% подобрено; смъртността е 31.7

        Ограничение: липса на група за сравнение

      • Рибавирин (аналог на гуанозин и инхибитор на синтеза на РНК): вероятно също инхибира RdRp; същото за sofosbuvir (полимеразен инхибитор).
      • 14-дневна тройна комбинация от 400 mg лопинавир / 100 mg ритонавир (на всеки 12 часа), 400 mg рибавирин (на всеки 12 часа) и 3 дози от интерферон бета-1b в алтернативни дни спрямо лопинавир 400 mg/ ритонавир 100 mg на всеки 12 часа в продължение на 14 дни. Средният престой в болница в комбинираната група е 9 дни в сравнение с 14.5 дни в контролната група. Сравнение след подгрупа на тези пациенти показва, че тези, които са започнали лечение <7 дни след появата на симптомите, имат по-добри клинични и вирусологични резултати.
  • Няма терапевтичен успех:
    • Хидроксихлорохин *
      • По-малко рандомизирано проучване открива доказателства за ефект при 20 пациенти, които са били леко болни от Covic 19: пациентите са лекувани хидрокисхлороквин за 5 дни. След 10 дни 14 пациенти (70%) са без вируси, включително всички пациенти, които също са получили азитромицин*. Двадесет и пет от 31 пациенти (80.6%) показват подобрение при 2-рото сканиране спрямо 17 от 31 пациенти (54.8%) в контролната група.
      • Едно клинично изпитване е прекратено: Много високи дози от 1,200 mg / ден -хлорокин доведе до клъстерирани фатални нежелани събития, дължащи се на удължаване на времето на QTC без намаляване на вирусното натоварване. Забележка: Всички пациенти също са получили цефтриаксон намлява азитромицин като стандартна грижа.
      • В това наблюдателно проучване на пациенти, хоспитализирани с covid-19, хидрокисхлороквин приложение (600 mg два пъти на ден 1, след това 400 mg дневно за медиана от 5 дни) не е свързано със силно намален или повишен риск от съставната крайна точка на интубация или смърт при 1,376 пациенти.
      • хидрокисхлороквин без ефект в изследването на СЗО.
    • Лопинавир /ритонавир (инхибитори на HIV протеаза) не ускорява вирусното отстраняване или намаляване на заболеваемостта на пациентите (честота на заболяванията) и смъртността (смъртност) в открито проучване на критично болни пациенти с COVID-19 в клиника в Ухан. В анализ на подгрупа, комбинацията от HIV лопинавир / ритонавир не показва ефект при хоспитализирани COVID 19 пациенти.
    • Ремдезивир-широко антивирусен нуклеотиден аналог, който инхибира РНК-зависимата РНК полимераза-и -хлорокин* - противовъзпалително, имуномодулиращо, антипаразитно и антивирусно средство в антималарийната група - ефективно инхибира новия коронавирус (SARS-CoV-2) инвитро. Противопоказания (противопоказания) за ремдезивир: повишаване на трансаминазите (ALT) до повече от 5 пъти горната граница на нормата (ULN) и значително нарушена бъбречна функция.
      • Медиана от 18 дни след първата доза се съобщава за подобрение при 36 от 53 пациенти (68%). Пациентите, които не са били проветрени преди започване на лечението, са по-склонни да покажат подобрение (съотношение на риск към влошаване: 0.33; 95% доверителен интервал, 0.16 до 0.68); това важи и за пациенти на възраст под 50 години (съотношение на риска: 0.29; 0.11 до 0.74). Силата на изследването се счита за ограничена, тъй като няма налична група за сравнение.
      • В китайско проучване на възрастни пациенти, хоспитализирани за тежък COVID-19, ремдезивир не е свързано със статистически значими клинични ползи. Въпреки това, численото намаляване на времето до клинично подобрение при предварително лекувани пациенти изисква потвърждение в по-големи проучвания.
      • Двойно сляп, рандомизиран, плацебо-контролирано проучване на интравенозно приложение на ремдезивир при възрастни, хоспитализирани с COVID-19, показва, че ремдезивир (200 mg начална доза на 1-ви ден, последван от 100 mg дневно до 9 допълнителни дни) е по-добър от плацебо, намалено време за възстановяване (11 дни спрямо 15 дни) и намалява по-ниско респираторен тракт инфекции. По същия начин смъртността (смъртността) е значително намалена на 14 дни: 7.1% при ремдезивир и 11.9% при плацебо.Скъсяването на продължителността на лечението с ремдезивир до 5 дни вместо 10 дни не е имало недостатъци при рандомизирано проучване.
      • Ремдезивир в проучване на СЗО без ефект.

* Забележка: При пациенти със съществуващо сърдечно заболяване, вентрикуларна фибрилация с фатален изход е възможно. Лекарството може да причини удължаване на QT интервала и свързаната с тях електрическа нестабилност на сърце (синдром на дълъг QT).