Пункция на гръбначно-мозъчната течност

Цереброспинална течност (CSF) пункция (LP) е събирането на цереброспинална течност (накратко CSF; синоними: Цереброспинална течност (CSF); цереброспинална течност, наричана още „нервна течност“, „цереброспинална течност“ или „мозък вода"). Пробиви на дуралната торбичка обикновено се извършва в областта на лумбалните прешлени (= лумбална пункция). Извършва се предимно за диагностика на заболявания на централната нервната система; ако е необходимо, също и по терапевтични причини (например, за намаляване на ликвора сила на звука или CSF налягане; интратекално приложение на наркотици). Цереброспиналната течност (CSF) е бистра, безцветна течност, съдържаща само няколко клетки, която обгражда централната нервната система в субарахноидалното пространство. Приблизително 120-200 ml CSF се образува от хороидеи сплит (80%), мозъчен паренхим и епендимални клетки на вентрикулите и гръбначен канал (гръбначен мозък канал) (20%) и циркулира в пространството на CSF с постоянно производство и реабсорбция. Изтичането става през арахноидните въси. Ежедневно се произвеждат приблизително 500 ml CSF.

Показания

Пункцията на цереброспиналната течност се извършва при или има съмнения за:

  • Възпаление на централната нервната система (ЦНС).
  • Инфекциозни заболявания на централната нервна система (бактериални, вирусни, микотични, паразитни инфекции) - напр менингит (менингит), енцефалит (мозък възпаление).
  • Нарушения на циркулацията на ликвора
  • Автоимунни заболявания - напр множествена склероза (ГОСПОЖИЦА).
  • Болести на централната нервна система със или без заболяване на периферната нервна система - напр. Болест на Кройцфелд-Якоб, амиотрофична латерална склероза (ALS).
  • Неоплазия на централната нервна система - напр. Солидни тумори, левкемия (кръв рак), лимфом (колективен термин за лимфа уголемяване на възлите или подуване на лимфните възли и тумори на лимфната тъкан).
  • Невродегенеративни заболявания - напр болест на Алцхаймер.
  • CT-отрицателен субарахноиден кръвоизлив (SAB).
  • Травма
  • Неясни нарушения на съзнанието
  • Идиопатична интракраниална хипертония (IIH; pseudotumor cerebri) → измерване на налягането в CSF Внимание: Ако има съмнение за повишено вътречерепно налягане с риск от заклещване по време на облекчаване на лумбалното налягане, това трябва да се изключи преди извършване на CSF пункция. Краниалната КТ (алтернативно ЯМР) е методът на избор в този случай. Откриването на липсващ папилема (конгестивен папила) чрез оценка на очното дъно преди извършване на пункцията на ликвора е с ограничено значение. Обратно, например, откриването на папилема при псевдотуморен мозък не е противопоказание за пункция.

Терапевтични показания

  • Намаляване на CSF сила на звука или налягане - например при pseudotumor cerebri (вътречерепно („вътре в череп“) Повишаване на налягането, при което няма хидроцефалия (патологично разширяване на течните пространства, пълни с цереброспинална течност (мозъчни вентрикули) на мозък) и липсващо вътрешночерепно пространство).
  • Приложение на лекарства

Противопоказания

  • Абсолютни противопоказания
    • Повишаване на вътречерепното налягане
    • Средно изместване под falx cerebri (на CT).
    • Повишаване на аксиалното налягане с изчезване на супрахиазмални и околомезенцефални цистерни (на CT).
    • Тромбоцитопения: <20,000 XNUMX / μL
    • Повърхностно възпаление в областта на пункцията.
    • Дълбоко възпаление на подкожната тъкан / мускулатура в областта на пункцията.
  • Относителни противопоказания
    • Нарушения на коагулацията - тромбоцитопения <50,000 XNUMX / μL
    • Антикоагулация - Маркумаризираните пациенти трябва да се преминат към хепарин, тъй като това може да се противопостави по-бързо. Забележка: Пункция под ацетилсалицилова киселина се счита за безопасно.

Преди цереброспиналната течност пункция

  • Снабдете медицинска история включително анамнеза за лекарства; ако пациентът се лекува с перорални антикоагуланти и / или двойни антитромбоцити притежава, вижте настоящото ръководство за S1 „Диагностична пробиване на ликвора“ за препоръки.
  • Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) или компютърна томография (CT) на череп за изключване на повишено вътречерепно налягане (вътречерепно налягане) преди пункцията [откриване на съществуващи косвени признаци на вътречерепно налягане] Забележка: Ако бактериално менингит при съмнение, лумбалната пункция трябва да се извърши преди образна диагностика, стига да няма клинични признаци на повишено вътречерепно налягане (напр. вътречерепно налягане) .B. гадене, повръщанеили разстройство на бдителността / разстройство на съзнанието, при което трайното внимание (бдителност) е нарушено).
  • Ако е необходимо, също офталмологичен преглед (конгестивен папила? ); не е надежден в по-напреднала възраст и остро вътречерепно налягане.
  • Определяне броя на тромбоцитите (малка кръвна картина) и коагулация.
  • Позициониране на пациента:
    • Седнало положение (= предпочитано позициониране).
      • Предимства: Гръбнакът е прав във вертикалната ос.
      • Недостатъци: измерването на налягането в CSF не е възможно
    • Страничен лагер
      • Предимства: възможно при всички пациенти (включително изтощени пациенти, бременни жени); Възможно е измерване на налягането в ликвора.
      • Недостатъци: Гърбав позиция („котешка гърбица“) понякога е по-трудна за заемане.

Процедурата

Пункцията на CSF може да се извърши в стаята на пациента в леглото или в амбулаторията. Трябва да се спазват обичайните мерки за дезинфекция и хигиена. Всяка пункция се извършва при стерилни условия, което означава дезинфекция на ръцете и кожа повърхности, покриващи зоната със стерилна завеса, с помощта на стерилни ръкавици и стерилни игли за пробиване на CSF за еднократна употреба и обличане уста пазач. Забележка: Атравматични канюли (напр. Канюла Sprotte) трябва да се използват за пробиви на CSF! Пункционерът трябва да носи стерилни ръкавици. Носене на защитно облекло и ръкавици от помагащия. Маска за лице трябва да се носи в случай на:

  • Наличие на респираторна инфекция при пробиващия, помагащия или пациента.
  • Инжектиране на течности в цереброспиналната течност, особено при имунокомпрометирани пациенти
  • Пункция на ликвора при условия на тренировка (придружена от обяснения или инструкции).
  • Извършване на други диагностични мерки (напр. Измерване на налягането в ликвора) с повишено изискване за време

Налични са няколко метода на пункция на CSF за извършване на пункция на CSF.

  • Лумбална пункция (LP) - Лумбалната пункция представлява най-често срещаната форма на CSF пункция. Мястото на пункцията е разположено между шиповидните израстъци на 3-ти и 4-ти или 4-ти и 5-ти лумбален прешлен и се определя с помощта на линията, свързваща илиачните гребени. Оптималната позиция на пациента е позицията на плода. За тази цел се приема седнало положение с максимална кривина на гърба (с подкрепата на помощник). Използването на a местна упойка е възможно, но не е необходимо. Първо се маркира мястото на пункцията, последвано от дезинфекция. Спиналната игла вече се вкарва през кожа в коса посока, насочена краниално към пъпа. Сега иглата е напреднала в цереброспиналната течност, преминавайки през твърдата мозъчна обвивка. За да се провери правилното положение на гръбначната игла, се извършва аспирация, така че да изплуват капки цереброспинална течност. Ако случаят не е такъв, положението на иглата трябва да бъде коригирано. CSF се събира в епруветки и иглата се изтегля отново. Мястото на пункцията най-накрая се покрива със стерилен гипс и се компресира за няколко минути.
  • Субоципитална пункция - Тази пункция се извършва медиално на долната граница на тила. Въпреки това, поради сложните анатомични условия, рискът от усложнения е много голям, така че този метод се извършва само в изключителни ситуации. Показанията са:
    • Когато лумбалната ликвор не може да бъде получена за спешна индикация или.
    • Патолого-анатомични състояния (напр. Местни абсцес) са противопоказание за лумбални показатели.
  • Странична пункция на шийката на матката - Тази пункция се извършва странично между 1-ви и 2-ри шийни прешлени. Въпреки това, поради сложните анатомични условия, рискът от усложнения е много висок, така че този метод се извършва само в изключителни ситуации, когато лумбалната пункция не е възможна.По принцип се счита за безопасен субоцицитален път за достъп, също трябва да се извършва под радиологичен контрол. Тази пункция трябва да се извършва и от лекари, запознати с метода.
  • Камерна пункция или вентрикуларен катетър - Камерна CSF може да бъде получена чрез пробиване на съответния резервоар, като първоначално се изхвърля 1 ml. Основните показания са терапевтични мерки и последващи прегледи.

В комбинация с пробиване на CSF може да се извърши измерване на налягането в CSF. Това включва вмъкване на малка тръба, която измерва налягането в милиметри вода колона. Измерването на налягането се извършва, когато се подозира повишаване на вътречерепното налягане без данни за изображения (напр. компютърна томография) или при съмнение за хидроцефалия. По време на пункция на ликвор трябва да се получат поне 10 ml ликвор. Събраните едновременно CSF и серумни проби трябва незабавно да бъдат изпратени в специализирана лаборатория.

След пункция на CSF

  • За да се избегнат усложнения, пациентът трябва да остане на своето стомах за 1-2 часа и поставете торбичка с пясък върху мястото на пункцията. Освен това пациентът трябва да бъде посъветван да пие много течности. Следващите 24 часа трябва да прекарате в леглото в хоризонтално положение или в a глава-долна позиция.

Възможни усложнения

  • Кръвоизлив със спинален хематом
  • Инфекции (разпространение на микроби чрез пункция):
    • Локална инфекция (редки странични ефекти: <3%).
    • Епидурален абсцес
  • Реакции на кръвообращението (редки странични ефекти: <3%).
  • Синкоп (нарушение на съзнанието) (редки нежелани реакции: <3%).
  • Увреждане на нерва
  • Поява на възпаление на гръбначния мозък кожа (много рядък страничен ефект).
  • Поява на субдурален хематом (много рядък страничен ефект).
  • Поява на кървене в гръбначен мозък мембрани (много рядък страничен ефект).
  • Синдром на цереброспинална течност / синдром на постпункция (1-2 дни след това; може да продължи няколко дни / рядко няколко седмици) (чести нежелани реакции:> 3%):
    • Дифузната главоболие (главоболие след пункция (PPKS; главоболие след дурална пункция (PDPH); главоболие след лумбална пункция (PLPH)).
    • Здравина на врата
    • Шум в ушите (звън в ушите)
    • Загуба на слуха
    • Склонност към припадък
    • Гадене (гадене)
    • Фотофобия (фотофобия)

    Рискът от главоболие след пункция се увеличава с увеличаване на диаметъра на иглата, когато се използват конвенционални игли:

    • 16-19 G: над 70%
    • 20-22 G: 20-40%
    • 24-27 G: 2-12%
  • Други усложнения:
    • Постоянна неврологична симптоматика (зрителни нарушения; загуба на слуха).
    • Менингит (менингит)
    • Временен отказ на отделен череп нерви (много рядък страничен ефект).
    • В случай на повишено вътречерепно налягане: захващане с нарушаване на Тя и дишане (много редки нежелани реакции) (вероятно летален).