Хепатит С: Терапия с лекарства

Терапевтични цели

Да инхибира възможно най-пълно репликацията на вируса (противодействайки на появата на резистентност).
Предотвратяване на появата на клинично значими имунодефицит.
Предотвратяване на усложнения
Изцеление
Управлението на партньори, т.е. заразените партньори, ако има такива, трябва да бъдат локализирани и лекувани (контактите трябва да се проследяват до очакваното време на заразяване)

Препоръки за терапия

Няма профилактика след експозиция след инфекция с хепатит В. Ако обаче хепатит С се открива и лекува през първите шест месеца след инфекцията, 24 седмици от интерферон притежава (виж по-долу) може олово да се излекува в повече от 90% от случаите, преди болестта да вземе хроничен ход.
Хроничният хепатит С е основно показание за антивирусна терапия (вж. По-долу)!
интерферон-базиран притежава вече не може да се препоръчва като стандартна терапия при хронични хепатит C вирусна инфекция, защото директно антивирусно активен наркотици срещу различни протеини от хепатит С налични са вируси (HCV).
Директно действащите антивирусни средства (DAAV), които не изискват добавяне на интерферон, са показани за:
- Всички пациенти с по-висока степен на фиброза / цироза.
- Екстрахепатални прояви (извън черния дроб) на HCV инфекция:
  - Инсулин резистентност (намалено или премахнато действие на хормона инсулин).
  - Умора синдром (синдром на изтощение).
  - Криоглобулинемия - хроничен рецидивиращ имунен комплекс васкулит (имунно заболяване на съдове) характеризиращо се с откриване на ненормално студ утаяващ серум протеини (студ антитела).
  - Лимфом - колективен термин за лимфа уголемяване на възлите или подуване и тумори на лимфната тъкан.
  - Мембранопролиферативен гломерулонефрит (MPGN).
Сурогатният маркер за излекуване се счита за устойчив вирусологичен отговор (SVR). Това се определя като отсъствие на откриване на HCV РНК в кръв шест месеца след края на притежава.
Вижте също в „Допълнителна терапия“.

Забележка: FDA препоръчва серологията на HBV да се извършва при всички пациенти с хепатит С преди употребата на директно действащи антивирусни лекарства (DAA). Преглед на препоръчителните дневни режими и ефективност за различни генотипове на HCV (GT) (S2015 насоки от февруари 3 г.).

Терапия	GT1	GT2	GT3	GT4	GT5	GT6
Ледипасвир + sofosbuvir + / - рибавирин за 8, 12 или 24 седмици [ниво на доказателство: Ib].	x
Паритапревир/ r + омбитасвир плюс дасабувир + / - рибавирин за 12 или 24 седмици [ниво на доказателство: Ib].	x
Симепревир + софосбувир + / - рибавирин за 12 седмици [Ниво на доказателство: IIb]	x
Даклатасвир плюс sofosbuvir + / - рибавирин за 12 и 24 седмици, съответно [ниво на доказателство: IIb и V, съответно].	x
Софосбувир + рибавирин в продължение на 12 седмици (ниво на доказателство Ib).		x
Софосбувир + рибавирин за 24 седмици (ниво на доказателство Ib).			x
Даклатасвир + софосбувир за 12 седмици при пациенти без цироза (ниво на доказателство Ib)			x
Даклатасвир + софосбувир + рибавирин за 24 седмици при пациенти с чернодробна цироза (ниво на доказателство V)			x
Ледипасвир + софосбувир + рибавирин за 24 седмици при пациенти с чернодробна цироза (ниво на доказателство V)			x
Ледипасвир + софосбувир + / - рибавирин в продължение на 12 седмици (ниво на доказателство IIb).				x
Паритапревир + омбитасвир и рибавирин за 1-2 седмици при пациенти без цироза (ниво на доказателство I Ib)				x
Симепревир + софосбувир + / - рибавирин в продължение на 12 седмици (ниво на доказателство V).				x
Даклатасвир + софосбувир + / - рибавирин в продължение на 12 седмици (ниво на доказателство V).				x
Ледипасвир + софосбувир + рибавирин за 12 седмици (ниво на доказателство IIb).					x	x

Внимание. Европейската агенция по лекарствата (EMA) призовава лекарите да избягват предписването на антиаритмичното лекарство амиодарон заедно със софосбувир + ледипасвир, както и безплатната комбинация от софосбувир и даклатасвир. Приемът на тези препарати може да причини тежки сърце проблеми при пациенти, които също приемат амиодарон. Забележка

В контекста на някои директно действащи антивирусни средства (DAAVs; англ. Директно действащи антивирусни средства, DAA) като Daklinza (даклатасвир), Exviera (дасабувир), Harvoni (софосбувир / ледипасвир), Olysio (симепривир), Sovaldi (софосбувир) и Viekirax (омбитасвир/паритапревир/ритонавир) без интерферон: хепатит Б възможно е реактивиране на настояща или предшестваща HBV инфекция в рамките на четири до осем седмици след започване на лечението.
Антивирусен препарат с директно действие наркотици (DAAV) за лечение на хепатит С: риск от хипогликемия при пациенти с диабет мелитус; са засегнати следните лекарствени / лекарствени комбинации: Daclatasvir, Дасабувир, Елбасвир/ Гразопревир, Глекапревир/Пибрентасвир, Ledipasvir / Sofosbuvir, Омбитасвир/ Паритепревир /Ритонавир, Софосбувир, Софосбувир /Велпатасвир, Софосбувир / Велпатасвир /Воксилапревир.

Нови одобрения от 2016 г.

2016: фиксирана комбинация елбасвир 50 mg /гразопревир 100 mg за лечение на възрастни с хронична вирус на хепатит С (HCV) инфекция на генотипове 1 или 4 в комбинация със или без рибавирин; начин на действие: инхибитор на NS5A елбасвир и NS3 / 4A протеазен инхибитор гразопревир; дозировка: 1 x 1 tbl / d.
2017: софосбувир /велпатасвир/воксилапревир, SOF / VEL / VOX одобрен при хроничен хепатит С за всички генотипове или независимо от генотипа с хроничен хепатит С без цироза и с компенсирана цироза, включително. Пациенти, които не са реагирали на предишни схеми, съдържащи DAA.Продължителност на терапията: 8 седмици за пациенти без цироза без DAA (черен дроб тъканта се възстановява непоправимо в белег и съединителната тъкан); 12 седмици за пациенти, които не са лекувани с DAA с компенсирана цироза, въпреки че при инфекция с генотип 3 тя може да бъде съкратена до осем седмици.

EASL (Европейска асоциация за изследване на Черен дроб) препоръки за лечение на хепатит С 2016.

Терапия	GT1	GT2	GT3	GT4	GT5	GT6
Софосбувир / ледипасвир	x			x	x	x
Софосбувир / велпатасвир	x	x	x	x	x	x
Омбитасвир / усилен с ритонавир паритапревир + дасабувир	x
Гразопревир / елбасвир	x			x
Софосбувир + даклатасвир	x	x	x	x	x	x
Омбитасвир / паритапревир / ритонавир		x		x
Софосбувир + симепревир				x

Бележки за продължителността на терапията:

Генотип 1:
- Пациенти без цироза без терапия: осем седмици терапия без рибавирин.
- Предварително обработена: минимум на дванадесет седмици
- Пациенти с опит в терапията с генотип 1а: дванадесет седмици терапия + рибавирин;
Генотип 2: софосбувир плюс велпатасвир (без рибавирин).
Генотип 3: софосбувир / велпатасвир.
- Пациенти без терапия: продължителност на терапията дванадесет седмици без рибавирин.
- Пациенти с опит в терапията, нуклеозидният аналог се добавя с продължителност дванадесет седмици и може да бъде пропуснат при 24-седмична терапия.
Генотип 4:
- Разграничение между пациенти, които не са били терапевтични и са с опит: Комбинации: Sofosbuvir / ledipasvir, sofosbuvir / velpatasvir и така наречената 2D комбинация (ombitasvir /паритапревир плюс ритонавир). Продължителност на терапията: 12 седмици; само в отделни случаи (предварителна обработка, 2D-комбинирана) допълнителната администрация на рибавирин.

Интерферон алфа

Интерферонът е вещество, което предизвиква различни ефекти в клетката, които имат антивирусен ефект. Те се използват за хепатит Б и хепатит С. грипподобни симптоми се наблюдават по-често като странични ефекти. Черен дроб параметрите също могат да бъдат повишени. При остър хепатит С интерферон алфа се дава за 24 седмици.

Антиретровирусни лекарства

антиретровирусна наркотици действат срещу ретровируси, което е специфична подгрупа на вируси което включва вирусите, отговорни за хепатит С. Разграничават се следните групи антиретровирусни лекарства:

Протеазни инхибитори
NS5A инхибитори
Инхибитори на ненуклеозидна полимераза (NS5B).
Инхибитори на нуклеос (t) идична полимераза (NS5B)

При хроничен хепатит С се използва рибавирин - в комбинация с горните антивирусни лекарства. Той е нуклеозиден аналог и се понася относително добре. За препоръки за лечение на хронични бъбрек степен на заболяване 4-5 (CKD4-5), вж. AASLD / IDSA HCV Ръководен панел (2015).