Терапевтична цел
Предотвратяване на белодробна емболия (съдова оклузия на белодробни артерии) и посттромботичен синдром (хронична венозна конгестия, засягаща долния крайник, дължаща се на дълбока венозна тромбоза)
Препоръки за терапия
- остър притежава според указанията: първичен най-малко 5 d с нискомолекулно тегло хепарин (NMH) или фондапаринукс (аналог на хепарин) се препоръчва, допълнено от антикоагулант с витамин К антагонисти (VKA, кумарини) възможно най-рано, започвайки от ден 2 от лечението.
В проучването на EPCAT, ацетилсалицилова киселина (ASA) беше установено, че не е по-нисък от далтепарин при тромбопрофилактика след освобождаване от отговорност (тромбопрофилактика след ортопедична операция; период в рамките на три месеца след операцията) Приемането на ASA около 10:XNUMX води до по-изразено инхибиране на тромбоцитите в сърдечно-съдовите критични сутрешни часове.
- Тромболиза само при:
- Дълбок крак or тромбоза на тазовите вени и риск от предстоящо гангрена.
- Остра артериална оклузия (тромбоемболична) и предстояща загуба на крайник.
- Вторична профилактика: кумарини (витамин К антагонисти, VKA); директни перорални антикоагуланти, ДУК на кратко.
- Терапия с отчитане на вторични показания:
- Мерки за съдова реканализация: нефракционирани хепарин (UFH).
- HIT II (индуциран от хепарин тромбоцитопения): аргатробан, дабигатран, данапароид, лепирудин.
- „Тромбопрофилактика в коляното артроскопия намлява гипс" (виж отдолу).
- "тромбоза профилактика при пациенти с тумор “(вж. по-долу).
- Вижте също в „Още притежава”Поради компресионна терапия, мобилизация и регулиране на изпражненията.
Бележка за ранното мобилизиране след NMH (нискомолекулен хепарин).
- Ранното мобилизиране на пациенти с дълбока венозна тромбоза не увеличава риска от белодробна емболия в сравнение с почивка в леглото!
- Инициирано амбулаторно притежава с NHM намалява честотата на тромбоза рецидив и белодробен емболия в сравнение с стационарната терапия.
Продължителност на оралната антикоагулация
| Клинично съзвездие | Продължителност | |
| Първа тромбоемболия | ||
| Обратими рискови фактори | 3 месеца | |
| Идиопатична или тромбофилия | 6-12 месеца | |
| Комбиниран тромбофилия (напр. мутация на фактор V + мутация на протромбин) или синдром на антифосфолидни антитела | 12 месеца | |
| Хронични заболявания, водещи до тромбофилия | неопределено време | |
| Рецидивиращ тромбоемболизъм | Непрекъсната терапия | |
| Активно злокачествено заболяване | Непрекъсната терапия | |
| Постоянен рисков фактор | Постоянна терапия |
„Pro / con“ критерии за продължителна поддържаща терапия с антикоагуланти
| критерий | на | Contra |
| Рецидив (рецидив на тромбоза) | Да | Не. |
| Риск от кървене | ниско | Високо |
| Качество на антикоагулацията, предишно | добре | лошо |
| Пол | Мъж | Жена |
| D-димери (след края на терапията) | ↑ | умствени |
| Остатъчен тромб (остатъчен тромб) | Представяне | липсващ |
| Локализация на тромби | проксималната | дисталния |
| Разширение на тромба | Дълъг участък | къс обхват |
| Тромбофилия (повишена склонност към тромбоза), тежка | Да | Не. |
| Молба на пациента | За това | срещу |
легенда
- аз Б. Антифосфолипиден синдром (APS; синдром на антифосфолипидни антитела).
- bz.B. хетерозиготен фактор V Leiden или хетерозиготна протромбинова мутация (мутация на фактор II).
Агенти (основно показание) за вторична профилактика на тромбоемболия / белодробна емболия
Антикоагулация
| Агенти | Специални характеристики |
| Фенпрокумон (кумариново производно) | Цел: INR 2.0-3.0KI при тежка чернодробна / бъбречна недостатъчност. |
| Apixaban |
Алтернатива при остра терапия и профилактика на рецидиви.
KI креатининов клирънс: <15 ml / min; черен дроб заболяване с коагулопатия. |
| Дабигатран | KI креатининов клирънс: <30 ml / min; чернодробна недостатъчност. |
| Едоксираха | KI креатининов клирънс: <30 ml / min; черен дроб заболяване с коагулопатия (тежка чернодробна дисфункция). |
| Ривароксабан | Ако е подходящо, коригиране за бъбречна недостатъчност, ако креатинин клирънс: <15 ml / min; съответния риск от кървене. |
Забележка: Пациентите с антифосфолипиден синдром не трябва да се лекуват с директни перорални антикоагуланти (DOAKs). Фармакологични свойства NOAKs / директни перорални антикоагуланти (DOAKs).
| Apixaban | Дабигатран | Едоксираха | Ривароксабан | |
| Цел | Xa | тромбин IIa | Xa | Xa |
| Приложение | 2 TD | (1-) 2 TD | 1 TD | 1 (-2) ТД |
| Бионаличност [%] | 66 | 7 | 50 | 80 |
| Време до пиково ниво [h] | 3-3,5 | 1,5-3 | 1-3 | 2-4 |
| Време на полуразпад [h] | 8-14 | 14-17 | 9-11 | 7-11 |
| Елиминация |
|
|
|
|
| За бъбречна недостатъчност | противопоказа. Креатининов клирънс: <15 ml / min | противопоказа. Креатининов клирънс: <30 ml / min | противопоказа. Креатининов клирънс: <30 ml / min | противопоказа. Креатининов клирънс: <15 ml / min |
| Взаимодействие | CYP3A4 | силен P-GP инхибитор Рифампицин, амиодарон, PP! | CYP3A4 | CYP3A4 инхибитор |
Допълнителни бележки
- Ако антикоагулантната терапия бъде прекратена след тромбоемболично първо венозно събитие, има повишен риск от рецидив.
- Проучването на WARFASA и друго проучване показват това ацетилсалицилова киселина (ASA) също има релевантен ефект за предотвратяване на рецидив на венозна тромбоемболия (намаляване на риска в честотата на събитията от приблизително 33% спрямо 90% при витамин К антагонист администрация); приложението на ASA след прекратяване на оралната антикоагулация е опция при наличие на сърдечно-съдови рискови фактори.
- Препоръки за терапия при DOAK при затлъстяване:
- Телесно тегло ≤ 120 kg или BMI ≤ 40 kg / m2 не доза корекции.
- ИТМ> 40 kg / m2 или телесно тегло> 120 kg, трябва да се използва VKA (виж по-горе) или да се вземат най-ниски и пикови нива на DOAK
- Ако измерванията на нивото попадат в очакваните граници, съответната доза може да остане на място.
- Ако измерванията на нивото са под очакваните диапазони, по-скоро трябва да се използва VKA.
Активни вещества (като се вземат предвид вторичните показания)
Мерки за съдова реканализация
| Агенти | Специални характеристики |
| Нефракциониран хепарин (UFH) | KI при тежка бъбречна /черен дроб недостатъчност. |
- Начин на действие: Инактивиране на тромбин, IXa, Xa, XIa, XIIa → антитромбин III (AT-III) трябва да присъства.
- Странични ефекти: кървене, тромбоцитопения, трансаминази ↑, алергични реакции, загуба на коса, остеопороза.
HIT II (индуцирана от хепарин тромбоцитопения)
| Група активни съставки | Активни съставки | Специални характеристики |
| Директен тромбинов инхибитор (DTI) | Аргатробан | Доза корекция при бъбречна недостатъчност KKI при тежка бъбречна недостатъчност. |
| Тромбинов инхибитор | Дабигатран | Антидот: Идаруцизумаб може напълно да премахне ефекта на пероралния антикоагулант дабигатран в рамките на четири часа (измерено чрез разредено тромбиново време (dTT) и екариново време на съсирване (ECT)) |
| Тромбинов инхибитор | Лепирудин | Доза корекция в бъбреците /чернодробна недостатъчност. |
| Хепариноиди | Данапароид | Контрол на нивото на Ant-Xa при тежко бъбречно /чернодробна недостатъчност ако е налична алтернативна терапия. |
- Бъбречна недостатъчност Нефракциониран хепарин (UHF; терапевтичен контрол чрез PTT!): Вижте по-горе.
Режим на действие
- Хепарини
- Комплексът хепарин-ATIII инактивира тромбин, фактори Xa, XIIa, XIa, IXa.
- Хепаринът инхибира функцията на тромбоцитите.
- Хепарини с ниско молекулно тегло: селективно инхибиране на фактор Ха.
- Режим на действие Аргатробан: Директно обратимо инхибиране на разтворим, както и свързан със съсиреци тромбин (използван в HIT II).
- Режим на действие Дабигатран: селективен тромбинов инхибитор.
- Режим на действие Лепирудин: директно инхибиране на тромбина (използвано в HIT II).
Тромбопрофилактика при артроскопия на коляното и гипсова отливка
В проучванията POT-KAST и POT-CAST антикоагулацията не води до намаляване на симптоматичната венозна тромбоемболия (VTE). ЗАКЛЮЧЕНИЕ: „Рутинна тромбопрофилактика със стандартен режим след коляното артроскопия or гипс обездвижване на долната крак не е ефективен ". За недостатъка се обсъжда твърде ниска доза или твърде кратка продължителност на антикоагулацията.
Тромбопрофилактика при туморни пациенти
- Трябва да се предпочитат нискомолекулни хепарини; не трябва да се използват нови перорални антикоагуланти
- В зависимост от индивидуалния риск амбулаторните пациенти се нуждаят и от тромбопрофилактика
- Оценката на риска трябва да се направи според оценката на Khorana
Резултат от Хорана
| Характеристики | Точки |
| Локализация на тумора мозък тумор (първичен), стомах, панкреас. | 2 |
| Местоположение на тумора пикочен мехур, тестис, бял дроб, бъбреци, гинекологични тумори, лимфом | 1 |
| Тромбоцити (преди химиотерапия) ≥ 350,000 XNUMX / μl | 1 |
| Hb <10 g / dL или администрация на стимулиращи еритропоезата агенти. | 1 |
| ИТМ ≥ 35 kg / m² | 1 |
Тълкуване
- ≥ 3 точки - висок риск от тромбоемболия.
- 1-2 точки - среден риск от тромбоемболия
- 0 точки - нисък риск от тромбоемболия
