Когато пациент посещава лекар с оплаквания, анамнезата винаги е на първо място при диагностиката и лечението. Това е така, защото опознаването на другия човек играе специална роля при първия контакт между пациент и лекар. Въпросите относно текущите оплаквания, но също така и информация за предишния живот на пациента са важни за лекаря, за да може да постави диагноза и да лекува добре пациента. Тук можете да научите интересни факти за процеса и целите на анамнезата.
Определение: какво е медицинска история?
Думата „анамнеза“ идва от гръцкия за памет - и точно това е целта на медицинска история: да припомним цялата съществена информация от живота на пациента до момента. Анамнезата е разговор между лекар и пациент, по-скоро систематичен разпит. Той предоставя на лекаря или лекуващия терапевт информация за пациента медицинска история, текущи оплаквания и като цяло състояние. Той също така му дава представа за личността на пациента, за да може да си създаде представа за това как пациентът преживява заболяването си. Понякога анамнезата се извършва и писмено в първата стъпка чрез т. Нар. Лист за анамнеза, т.е. специален въпросник за състоянието на пациента здраве, което поставя основата за по-нататъшния разговор.
Анамнеза: разговорът изгражда доверие
Тъй като анамнезата е в началото на взаимоотношенията лекар-пациент, тя е особено важна за изграждането на отношения на доверие - ако пациентът се чувства в добри ръце с терапевта си, той е по-готов да разгледа дори неприятни теми, да издържи болезнена диагноза и приемете предложеното притежава.
Какво всичко принадлежи в историята на случая?
Настоящата главна жалба е първият градивен елемент в историята на случая: къде точно боли? От колко време е така? Например, прави болка излъчва? В допълнение към локализацията се обсъждат и облъчването и времето на поява на симптомите, интензивността (нарастващ или намаляващ дискомфорт), характерът (промяна в прогресията) и връзката с определени дейности. След това се взема по-нататъшната лична история: Какви други заболявания е имало? Опериран ли е пациентът преди? Какво детски болести имал ли е пациентът? Има ли лекарства, приемани в миналото? Каква е гинекологичната история на жените? За да не се забрави нищо, често се пита за всяка система от органи. След това е важна информацията за семейството и професията. В фамилната анамнеза конкретно се обсъждат метаболитни и съдови заболявания, както и психиатрични заболявания, тъй като те се срещат по-често в семействата. Биографичната анамнеза със семейно положение, професия и развлекателни дейности завършва картината на пациента и може да даде индикации за стресови ситуации, които подготвят почвата за настоящото заболяване. Вегетативната анамнеза предоставя преглед на телесните функции на пациента. В допълнение към ръста и теглото, вода и отделяне на изпражнения, кашлица, апетит, жажда, сън и използване на стимуланти (никотин, алкохол, наркотици) са особено важни. Последният компонент, който не трябва да липсва, е историята на лекарствата: В допълнение към точните подробности за текущото лекарство (кои лекарства се приемат и колко често? Вземате ли и лекарства, които получавате от аптеката?), Статус на ваксинация и известни алергиите са важни за по-нататъшното лечение.
Процедура за вземане на анамнеза
В повечето случаи лекарят или лекуващият терапевт ще започне лечението медицинска история интервю с въпрос, на който пациентът може да отговори индивидуално. Тази така наречена отворена форма на анкетиране улеснява пациента да опише своите оплаквания по свой собствен начин. След това лекарят ще стесни разговора с по-конкретни въпроси, за да обхване всички области от медицинската история. В повечето случаи той ще направи само няколко бележки, за да може да се отдаде на пациента в дълбочина и да не прекъсва речевия поток на пациента. Обаче видът на анамнезата зависи в голяма степен и от специалността на лекаря: например, психиатрична или неврологична начална история съдържа много езикови елементи, които тестват пациента по време на анамнезата - това е история и „мозък”Преглед в едно. Следователно тази анамнеза обикновено е по-обширна от анамнезата на лекар, работещ по хирургическа специалност, който след анамнеза и физическо изследване, прибягва до няколко процедури за технически преглед като Рентгенов или ЕКГ.
Колко важна е медицинската история?
90 процента от всички диагнози могат да бъдат поставени с помощта на медицинската история и физическо изследване - ако лекарят има опит и правилно прецени цялата получена информация. Добрият лекар или терапевт е усвоил изкуството да филтрира най-важното от цялата информация и след това да постави правилната диагноза. В този контекст начинът на провеждане на разговора е от решаващо значение - пациентът, който се чувства ценен и който приема от своя лекар, че се грижи за него по най-добрия възможен начин, ще бъде от съществено значение за гарантиране, че всички съответната информация достига до лекаря.
Колко подробна трябва да бъде медицинската история?
Успехът на по-нататъшното лечение зависи до голяма степен от това каква информация получава лекарят от медицинската история и физическо изследване. Следователно той ще се справи с анамнестичния разпит с различна степен на детайлност, в зависимост от симптомите и специалността, както и от опита си. Целта му е да установи предварителна диагноза с помощта на анамнезата и физикалния преглед, които след това той може да обоснове с допълнителни изследвания, за да може след това да лекува пациента оптимално. Следователно няма определена продължителност за анамнеза; може да продължи 5 минути (например в случай на известни пациенти), но също така и 50 минути. Често първоначалната история се допълва от допълнителна информация в хода на лечебния процес, така че лекарят да получава все по-подробна картина на своя пациент с течение на времето.
Кога не се взема медицинска история?
Колкото по-животозастрашаващо е медицинското на пациента състояние, толкова повече вземането на медицинска история е затъмнено от първоначалното спасяване на живота мерки. Мотото в спешните медицински услуги е ПРОСТО:
- До симптомите
- Търси се за алергии (имунни реакции),
- Лекарства,
- Медицинската история на пациента,
- Последната информация, свързана с проблема (например за гинекологични пациенти, след последната менструация).
- И острото събитие попита.
Междувременно всички мерки се предприемат за стабилизиране на пациента, тоест за предотвратяване на опасността за живота му състояние. Цялата друга анамнестична информация се получава по-късно, когато острата опасност е предотвратена за пациента.
Чужда анамнеза - какво означава това?
При пациенти в безсъзнание често само външната история - т.е. разпит на трета страна - може да даде важни улики за основното заболяване: При някой с диабет, а диабетна кома може да е настъпило; ако пациентът е пристрастен към наркотици, предозирането може да е възможно; ако пациентът е знаел сърце болест, а сърдечен удар трябва да се изключи. Роднините и болногледачите също често трябва да бъдат разпитвани в случай на психически объркани пациенти, които не могат да предоставят информация за себе си и своите медицински състояния. Това обаче не изключва конкретен разпит на пациента от лекар - това може да се използва за определяне на степента на объркване и за проследяване дали има промяна с подходящо лекарство.
Какво се случва след вземане на историята?
След като лекарят получи цялата необходима информация, той или тя определя следващия начин на действие. В много специалности вземането на медицинска история върви ръка за ръка с физическия преглед, така че следващата стъпка са първите прегледи, за които е необходимо техническо оборудване, като напр. кръв тестове, рентгенови лъчи или ултразвук. Първият терапевтичен мерки също са инициирани - било то администрация на болкоуспокояващо или интравенозно администрация на течност с инфузия. Особено важно е да се документира медицинската история с подозирана диагноза, така че дори да има смяна на лекаря, да остане ясно защо лекуващият лекар е взел решение за избраната процедура по отношение на прегледите и притежава. В повечето случаи цялата информация се въвежда в стандартизирани форми на медицинска история, така че липсващата информация да бъде забелязана и да може да бъде добавена. В някои болници медицинската история и констатациите за прием сега се диктуват незабавно, така че медицинската история да е достъпна в цифров вид за всички отдели.
