Терапевтична цел
Постигане на ремисия (ремисия на симптомите на заболяването).
Препоръки за терапия
Критерии за SLiM-CRAB за мултиплен миелом притежава.
Изискването за терапия се появява официално, когато е изпълнен някой от следните критерии SLiM-CRAB:
| Биомаркери, определящи миелома (критерии SLiM). |
|
| Увреждане на органи (CRAB критерии). |
|
Легенда: CT = компютърна томография; ПЕТ-КТ = позитронна емисионна томография/компютърна томография.
Терапията се основава на сцената:
- Етап I - „изчакайте и вижте“ (редовни прегледи):
- Тлеещ миелом („тлеещ миелом“): обикновено няма терапия („гледай и чакай“)
- Терапияобаче при високорискови съзвездия (напр. моноклонален протеин ≥ 30 g / L) миеломни огнища в костен мозък (MRI), коефициент за тест на свободна лека верига извън нормалните граници (0.3 - 1.6))
- Тлеещ миелом („тлеещ миелом“): обикновено няма терапия („гледай и чакай“)
- Симптоматичен множествен миелом (MM; вижте по-долу „SLiM-CRAB критерии за множествен миелом, изискващи притежава").
- II етап - лъчева терапия (радиотерапия, radiatio), тъй като плазмацитомът е силно радиочувствителен. Въпреки това, радиотерапия може да се използва само за лечение на отделни туморни огнища (вж. по-долу Радиотерапия).
- Етап II / III - обикновено комбиниран химиотерапия (виж по-долу) и радиотерапия.
- Лица на възраст под 70 години (без сериозни съпътстващи заболявания / съпътстващи заболявания) трябва да получават високодоза терапия с автоложна трансплантация на стволови клетки (кръв трансплантация на стволови клетки) след индукционна терапия.
- Замяна на имуноглобулини при дефицит на антитела.
- Бисфосфонати (съпътстваща терапия) за предотвратяване на остеолитични костни лезии (разрушаване на костите поради костна резорбция); в случай на стоматологични процедури е необходима антибиотична профилактика по време на терапия с бисфосфонати
- Вижте също в „Друга терапия“.
Забележка: Ранна антибиотична профилактика с левофлоксацин (флуорохинолон) намалява риска от инфекция с 34% при новодиагностицирани пациенти с миелом. Допълнителни бележки
- Пациенти в напреднала възраст (> 75 LY) с мултиплен миелом изглежда имат ограничена полза от обичайната тройна комбинация! ПЪРВОТО проучванеДексаметазон срещу стандартен талидомид) за лечение от първа линия демонстрира превъзходството на комбинацията от леналидомид и ниско-доза дексаметазон над стандартната комбинация от мелфалан/преднизон/ талидомид (MPT) по отношение на преживяемост без прогресия (PFS) и обща преживяемост (OS) за пациенти в напреднала възраст. В леналидомид-дексаметазон група, честотата на ОС за четири години беше 52% спрямо 39% при MPT (HR 0.72). Забележка: Токсичността на комбинацията от две лекарства е по-ниска от тази на комбинацията от три лекарства. OS) в обединен анализ. Удължаването на PFS-1 прави възможно ползата по време на първата фаза на ремисия да не бъде отказана от съкратена втора ремисия.
- Selinexor (инхибитор на XPO1; „Селективен инхибитор на ядрения износ“, SINE; това пречи на туморните клетки да създадат туморен супресор протеини от ядрото), в комбинация с дексаметазон, постигна ремисии при една четвърт от пациентите с множествена миелома във фаза 2 при пациенти, които са били „извън терапия“; 26% от пациентите са имали забележимо намаляване на плазмените миеломни протеини от поне 50% (включително 2 пациенти със строга пълна ремисия).
- Леналидомид е одобрен като монотерапия за поддържащо лечение на възрастни с новодиагностициран множествен миелом, които са получили автолог трансплантация на стволови клетки (ASCT) (Европейска комисия, 2017). Други показания включват (вижте също по-долу *):
- За лечение на възрастни с нелекуван множествен миелом, които не могат да бъдат трансплантирани.
- В комбинация с дексаметазон за лечение на множествен миелом при възрастни, които са получили поне една предходна терапия
- CAR-T клетъчна терапия *: Резултат от проучване фаза I: ремисия е постигната при 28 от първите 33 пациенти (85%); тя беше пълна при 15 пациенти (45%). При плазмацитом не се очаква излекуване; Оттогава 6 от 15 пациенти с пълна ремисия са имали рецидив (рецидив на заболяването); ремисиите са продължили средно 11.8 месеца.
- Червено писмо за талидомид: AkdÄ Drug Safety Mail | 32-2015: началната доза на талидомид, когато се използва в комбинация с мелфалан трябва да се намали при пациенти на възраст над 75 години.
- Червено писмо на помалидомид: AkdÄ Поща за безопасност на наркотиците | 17-2016: В редки случаи (по-малко от 1/1,000 XNUMX), хепатит В реактивация се случва при пациенти, които са получавали помалидомид в комбинация с дексаметазон и преди това са били заразени с хепатит Б вирус (HBV).
- Червено писмо за леналидомид: AkdÄ Drug Safety Mail | 39-2016: нова важна бележка относно реактивирането на вирусни инфекции.
- Възрастни с предварително нелекуван множествен миелом, които не отговарят на условията трансплантация трябва да получават леналидомид в комбинация с бортезомиб и дексаметазон.
* CAR Т-клетъчна терапия („химерни антигенни Т-клетки“): собствените Т-клетки на пациента са генетично конструирани извън тялото (ех vivo) с химерни антигенни рецептори („CAR”), за да насочат конкретно рак. След това тези клетки се рефузират в тялото. След това те се свързват със съответните туморни характеристики (в случая: „В-клетъчен антиген за узряване“ (BCMA)) на лимфом клетки, което води до устойчив имунен отговор чрез освобождаване на хемокини, цитокини и литични молекули. Странични ефекти: Освобождаването на споменатите по-рано ендогенни пратеници (цитокинова буря) може да доведе до висока треска и животозастрашаващи увреждания на органи; други възможни нежелани реакции включват синдром на туморен лизис (TLS; животозастрашаващо метаболитно дерайлиране, което може да се случи, когато голям брой туморни клетки са внезапно унищожени) и невротоксичност (свойство на веществото да има увреждащ ефект върху нервната тъкан).
Агенти (основна индикация)
Цитостатици
- Годни пациенти: Терапия с мелфалан (висока доза); последвано от автоложни стволови клетки трансплантация.
- Неподходящи пациенти: ограничено продължителност на терапията VMP (бортезомиб/ мелфалан /преднизон) режим или режим на непрекъснат Rd (леналидомид / дексаметазон) (медиана преживяемост без прогресия от приблизително две години).
- Предупреждение: Мелфаланът е токсичен за стволови клетки (не използвайте преди мобилизирането на стволови клетки).
- Тук не се дава информация за дозировките, тъй като по време на често се случват промени в съответните режими химиотерапия.
Терапевтични комбинации за лечение от първа линия на множествен миелом.
| схема | Активни съставки / дозировка | Продължителност на цикъла | Брой цикли | Одобрение |
| Vcd | Бортезомиб (V) Циклофосфамид (С) Дексаметазон (d) |
3 | TE: обикновено 3-4 (или до HDT). | EU |
| VRd |
Бортезомиб (V) Леналидомид (R) Дексаметазон (d) |
3 | TE: обикновено 3-4 (или до HDT). NTE: 5 макс. 8 цикъла, Rd до прогресия или токсичност. |
ЕС, CH |
| RVD Lite | Леналидомид (R) бортезомиб (V) Дексаметазон (d) |
5 | RVd за 9 цикъла, след това RV за още 6 цикъла. Поддържането на леналидомид не е задължително до прогресия или токсичност |
EU |
| (D-) VMP |
Даратумумаб (D) Бортезомиб (V) (от цикъл 2) Мелфалан (М) Преднизон (P) |
6 | D: седмичен цикъл 1, 3-седмични цикли 2-9, след това 4-седмично до прогресия или токсичност VMP макс. 9 цикъла | ЕС, CH |
| (D-) Rd |
Даратумумаб (D) Леналидомид (R) Дексаметазон (d) |
4 |
D: седмични цикли 1-2, 2-седмични цикли 3-6, след това 4-седмични. Rd до прогресия или токсичност Всички терапии до прогресия или токсичност. |
EU |
легенда
- TE = пациенти, отговарящи на условията за трансплантация.
- NTE = пациенти, при които трансплантацията не е опция.
- HDT = химиотерапия с високи дози
Следните средства могат да се използват при неуспех на лечението (избрани схеми):
| схема | Изисквания за прием | Коментари |
| На основата на леналидомид | ||
| Карфилзомиб / леналидомид / дексаметазон | От 2-ри ред | |
| Иксазомиб / леналидомид / дексаметазон | От 2-ри ред | |
| Елотузумаб / леналидомид / дексаметазон | От 2-ри ред | |
| Даратумумаб/ леналидомид / дексаметазон (DRd). | От 2-ри ред | Даратумумаб продължителна преживяемост без прогресия при изпитване фаза III - когато се добавя към мелфалан, преднизон, и бортезомиб (от 50.2% до 71.6%; 90.9% от пациентите са постигнали ремисия, която е пълна при 42.6%) |
| Базиран на бортезомиб | ||
| Даратумумаб / бортезомиб / дексаметазон | От 2-ри ред | |
| Панобиностат / бортезомиб / дексаметазон | От 3-та линия (след предварителна терапия с бортезомиб и леналидомид). | |
| Повече | ||
| Карфилзомиб / дексаметазон | От 2-ри ред | |
| Даратумумаб монотерапия | След протеазомен инхибитор и имуномодулатор предварителна терапия и прогресия по време на последната линия | |
| Помалидомид / дексаметазон | От 3-та линия (след предварителна терапия с бортезомиб и леналидомид) и прогресия по време на последната линия | |
| Бендамустин / преднизон | От първична терапия | |
| Изатуксимаб в комбинация с помалидомид и дексаметазон (POM-DEX). | Показали са прогресия на заболяването след две терапии, включително леналидомид и протеазомен инхибитор (PI), и на последната терапия. | Терапия за рецидивирал и рефрактерен множествен миелом (ММ) при възрастни. |
| Карфилзомиб в комбинация с дексаметазон антитялото CD38 изотаксимаб. | Пациенти с рецидивирал или рефрактерен (r / r) множествен миелом (MM) | Проучване на IKEMA: по-дълго без прогресия, със сравнима токсичност. |
| Конюгат антитяло-лекарство белантамаб-мафодотин, при което антитялото белантамаб предизвиква целенасочено поемане на цитостатичното лекарство мафодотин. | Одобрението е ограничено до възрастни пациенти, които са получили поне 4 предходни терапии. Те трябва да включват поне един протеазомен инхибитор, един имуномодулиращ агент и едно анти-CD38 моноклонално антитяло | Одобрението се основава на се основава на резултатите от проучването DREAMM-2. |
- Талидомид / леналидомид * - инхибира моноклонални имуноглобулини; в комбинация с дексаметазон *; одобрен за първична и рецидивираща терапия.
- Бортезомиб (протеазомен инхибитор) - в комбинация с дексаметазон; одобрен за първична и рецидивираща терапия.
- Карфилзомиб (необратим протеазомен инхибитор) - в комбинация с дексаметазон; от 2015 г. Европейската комисия одобри карфилзомиб в комбинация с леналидомид и дексаметазон; използва се при рецидив.
- Елотузумаб - моноклонално lgG1 (имуноглобулин G1) антитяло, насочено срещу гликопротеина SLAMF7. Този гликопротеин се експресира върху повърхността на миеломните клетки и естествените клетки убийци механизъм на действие of елотузумаб се основава на активиране на естествени клетки убийци (NK клетки) и медиирана от антитела клетъчна цитотоксичност (ADCC). Чрез стимулиране на естествените клетки убийци, елотузумаб по този начин може да повлияе на имунния отговор и защитата на тумора на тялото като имуноонкологично вещество. Проучването фаза III „Eloquent-2“ заключава, че елотузумаб може да намали риска от по-нататъшно прогресиране на заболяването и риска от смъртност с 30 процента.
- Изатуксимаб (моноклонално антитяло; свързва се със специфичен епитоп на CD38 рецептора): В ICARIA-MM (проучване фаза III), изотаксимаб / POM-DEX води до статистически значимо подобрение в преживяемостта без прогресия (PFS) (медиана на PFS 11.53 месеца спрямо 6.47 месеца само след POM-DEX).
- Иксазомиб (протеазомен инхибитор): използва се при рецидив; в комбинация с леналидомид плюс дексаметазон удължена преживяемост без прогресия от 17.6 на 26.3 месеца
- Даратумумаб (моноклоналното антитяло разпознава CD 38 антигена на клетъчната повърхност, това води до разрушаване на плазмените клетки); одобрен за първична и рецидивираща терапия; Индикации от 2-ра линия: поне три неуспешни предишни терапии
- Помалидомид (имуномодулатор); свързани с талидомид и леналидомид; използва се при рецидив.
- Особено добър отговор се наблюдава при пациенти, рефрактерни на по-нови агенти (включително помалидомид и карфилзомиб).
- Подобрява резултатите за пациентите, когато агентът се използва в комбинация с бортезомиб и дексаметазон.
Странични ефекти: Прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия (ПМЛ): помислете диференциална диагноза за нови или влошаващи се невропсихиатрични симптоми.
- Първа линия: даратумумаб в комбинация с бортезомиб, мелфалан и преднизон (D-VMP): лечение на възрастни с новодиагностициран множествен миелом, които не отговарят на условията за автоложна трансплантация на стволови клетки. Забележка: Даратумумаб може да причини фатален изход хепатит Реактивиране на вирус В (HBV).
Всички агенти обикновено се дават с химиотерапия. * Добавянето на леналидомид към индукционната терапия с мелфалан-преднизон при пациенти в напреднала възраст (> 65 години) значително удължава преживяемостта без прогресия. Февруари 2015 г. Леналидомид получи одобрение от Европейската комисия за лечение на възрастни пациенти с нелекуван множествен миелом, които не подлежат на трансплантация. Допълнителни бележки
- Пациенти с рецидивирал или рефрактерен мултиплен миелом (рецидивирал или не лекуван мултиплен миелом):
- Венетоклакс (инхибитор на протеина BCL-2, който защитава множествени миеломни клетки от програмирана клетъчна смърт) в комбинация с бортезумаб и дексаметазон удължена преживяемост без прогресия (22.4 срещу 11.5 месеца); повишена смъртност (смъртност) се наблюдава в венетоклакс група поради повишен процент на инфекция.
Подкрепящи / поддържащи мерки
- Лечение на болката
- Остеопротективна терапия с бисфосфат в комбинация с витамин D намлява калций.
- Ако е необходимо, локално излъчване (лъчетерапия) на фрактура-пронен (костна фрактура-prone) или счупени скелетни участъци; ако е необходимо, хирургична скелетна стабилизация (напр. спондилодеза / хирургично втвърдяване на гръбначните секции, кифопластика / минимално инвазивна процедура за лечение на гръбначни фрактури на средния и долния гръден отдел на гръбначния стълб и лумбалната част на гръбначния стълб)
- Преливане на кръв за анемия (анемия) или тромбоцитопения (намален брой (<150,000 XNUMX / µl) тромбоцити (тромбоцити) в кръвта)
- имуноглобулини администрация при повтарящи се (повтарящи се) бактериални инфекции.
Хиперкалциемична криза
Препоръки за терапия
- Принудителна диуреза, т.е. значително повишено производство на урина с помощта на диуретици (дехидратиращи агенти) с едновременно заместване на течности.
- бифосфонати (лекарство по избор за тумор-индуцирана хиперкалциемия (калций излишък)).
- глюкокортикоиди (инхибиране на плазмоцитомните клетки, като по този начин понижава повишените серумни нива на калций).
