Отравяне на кръвта (сепсис): Терапия с лекарства

Терапевтична цел

  • Избягване на усложнения

Препоръки за терапия

  • - притежава на сепсиса е сложен. В този контекст „Наркотик притежава”Е един от опорите. В допълнение, причинно-следствена притежава (вж. под „Допълнителна терапия“ и „Поддържаща терапия“ (също виж под „Допълнителна терапия“) е от голямо значение.
  • При наличие на септична шок: за хемодинамична стабилизация при пациенти с индуцирана от сепсис хипоперфузия (намаляване на кръв поток (перфузия) в съд или съдов сегмент), прилагайте интравенозен кристалоиден разтвор в рамките на първите 3 часа (най-малко 30 ml / kg през първите 3 часа; продължете само ако има признаци на хипоперфузия) и, ако е необходимо, администрация на вазоактивни вещества (вижте по-долу „Допълнителна терапия“ и „Поддържаща терапия“).
  • Ако е необходимо, хирургична терапия на основното заболяване (фокална рехабилитация).
  • Адекватна интравенозна антибиотична терапия (широкоспектърна терапия с един или няколко антибиотика антибиотици): това трябва да започне възможно най-рано - най-добре в първия час след поставяне на диагнозата. Преди това обаче кръв трябва да се вземат култури (BK; поне 3-BK двойки на интервали от поне 60 минути). Забележка: При до 30% от заболяванията не може да бъде потвърдено откриване на патоген при сепсис.
  • Терапията трябва да се основава на локални модели на микробиологична резистентност и да се оценява редовно.
  • Настоящите насоки S-3 препоръчват, ако пациентът се подобри клинично в рамките на първите 72 часа, дори без откриване на патоген, първоначалната комбинирана терапия се деескалира до монотерапия.
  • Продължителност на терапията по-дълго от 7-10 дни обикновено не се изисква.
  • Има препоръки за диференцирани агенти, които не са описани по-подробно тук, на адрес:
    • Неизвестен източник на инфекция
    • Пневмогенен („произхождащ от пневмония /пневмония“) Сепсис.
    • Интраабдоминален („произхождащ от коремните органи“) сепсис.
    • Урогенитален („произхождащ от пикочните пътища или репродуктивните органи“) сепсис.
    • Сепсис с произход от кожа / меки тъкани.
    • Сепсис, дължащ се на Staphylococcus aureus [изисква се по-голяма продължителност на лечението (поне 14 дни)!]
    • Сепсис, дължащ се на Staphylococcus epidermidis
    • Активни вещества за специални патогени
  • Поддържаща терапия (поддържаща терапия): хемодинамична („механика на потока на кръв ") стабилизация (сила на звука терапия) на пациента и постигане на адекватна клетъчна кислород доставка (виж по-долу) https://www.ema.europa.eu/en/news/meeting-highlights-committee-medicinal-products-human-use-chmp-24-27-june-2019
  • В контекста на интензивното лечение мониторинг редовно определяне на: централна венозна кислород наситеност, MAP (на английски: mean arterial pressure, short: MAP; mean arterial pressure, short MAD), диуреза, ZVD (централно венозно налягане) и лактат.
  • Вижте също в „Допълнителна терапия“

Допълнителни бележки

  • В Бразилия се появи първият щам, устойчив на метицилин Staphylococcus aureus (MRSA), устойчив на резервния антибиотик ванкомицин
  • Пациенти с интраабдоминални инфекции (например поради усложнени апендицит или след чревна перфорация поради възпалително заболяване на червата) обикновено се изисква само краткосрочна антибиотична терапия (4 дни!) след успешна хирургична фокусна дезактивация. Ранното прекратяване на антибиотичната терапия не представлява опасност за живота на пациентите, дори ако телесната температура, броят на левкоцитите и функцията на червата все още не са се нормализирали.
  • При урогениталния сепсис нивата на антибиотична резистентност са най-ниски за карбапенемите (8%)
  • Мета-анализ на пациенти с тежък сепсис или тежка септична болест шок показа, че смъртността в болницата е значително по-ниска (RR 0.74 [0.56-1.00], p = 0.045) и клиничното излекуване е значително по-висока (RR 1.20 [1.03-1.40], p = 0.021) в групата с продължително администрация на бета-лактам антибиотици.
  • Ранната насочена към целта терапия (EGDT) постига намаляване на вътреболничната смъртност в сравнение със стандартното лечение. Терапията включва строг протокол за приложение на течности, вазопресори или инотропи и кръвни продукти за постигане на определени цели:
    • артериален кръвно налягане (MAD ≥ 65 mmHg).
    • централно венозно налягане (8-12 mmHg)
    • Сатурация на централната вена (> 65%)
    • Адекватна диуреза (> 0.5 ml / kg / h)

    В рамките на първите шест часа септична шок [вижте „Поддържаща терапия“ по-долу].

  • В рандомизирано контролирано проучване, вентилирани пациенти с септичен шок получили или хидрокортизон (200 mg / ден i. .v чрез перфузор), или плацебо за максимум 7 дни или до смърт или освобождаване от интензивно отделение. Резултати: хидрокортизонът не намалява 90-дневната смъртност (смъртност) в септичен шок.
  • Високо-доза витамин С терапия (интравенозен витамин С в доза 50 mg / kg на всеки 6 часа в продължение на 96 часа): и трите първични крайни точки за ефикасност и 43 от 46 вторични крайни точки са пропуснати в рандомизирано контролирано проучване; обаче възстановяването на интензивното отделение беше ускорено (седем, а не 10 дни) и оцеляването на пациентите беше значително подобрено Смъртните случаи: 29.8% срещу 46.3%).

Поддържаща терапия

Хемодинамична стабилизация

Следва да се постигнат следните целеви стойности:

  • Централна венозна кислород наситеност (ScvO2) от:> 70%; насищане с кислород (SpO2)> 94%.
  • КАРТА (на английски: mean arterial pressure, за кратко): ≥ 65 mmHg.
  • Диуреза (отделяне на урина): ≥ 0.5 ml / kh KG / h
  • CVP (централно венозно налягане): 8-12 mmHg при механично вентилация.
  • Лактат: ≤ 1.5 mmol / l или капка.

За да направите това, постъпете по следния начин:

  • Размер терапия: първоначално се препоръчва заместване на обема; на доза зависи от ефекта и толерантността.
    • Прилагане на 30 ml / kg електролитни разтвори (кристалоидна течност) при наличие на хипотония („ниско кръвно налягане“) или лактат ≥ 4 mmol / l
  • Вазопресор (вещества, използвани за повишаване или поддържане на кръвното налягане) от първи избор: норепинефрин
    • Когато е адекватно кръвно налягане не може да се постигне с норепинефрин самостоятелно → добавяне на вазопресин или епинефрин към норепинефрин.
  • Лечение на рефрактерна хипотония при възрастни със сепсис или друг разпределителен шок: Ангиотензин II (синтетичен вариант на ангиотензин II, най-мощният ендогенен вазопресор).
  • При тахикардични аритмии (сърдечна аритмия в която сърце скоростта е твърде бърза): β1-селективни бета-блокери.

Бъбречно заместващи процедури (вж. Под „Друга терапия“).

Управление на дихателните пътища /вентилация (вж. под „Допълнителна терапия“).

Тромбопрофилактика

  • Профилактика на венозна тромбоемболия (ВТЕ), използваща нефракционирана хепарин (UFH) или хепарин с ниско молекулно тегло (NMH) .Забележка: Тромбоемболия се казва, когато кръвен съсирек (тромб) се отделя от стената на a кръвоносен съд и се транспортира по-нататък в кръвния поток. Впоследствие това се забива в a кръвоносен съд и го блокира. В резултат зоната зад запушването вече не е снабдена с кръв. Когато това се случи в една или повече белодробни артерия клонове (клонове на белодробната артерия), тя се нарича белодробна емболия.

бикарбонат

  • Терапия с бикарбонат не може да се препоръчва при индуцирана от хипоперфузия млечна ацидоза (форма на метаболитна ацидоза при които спад на рН в кръвта се дължи на натрупване на киселина лактат) с рН> 7.15

Кръвни продукти

  • Концентрати на червени кръвни клетки (кръвни продукти, получени от цяла кръв и съставени предимно от червени кръвни клетки) трябва да се прилагат, когато Hb (хемоглобин; кръвен пигмент) е 7.0 g / dL или по-висока, при липса на съответно сърдечно заболяване и перфузията на тъканите е нормална
    • Hb трябва да се повиши до стойности между 7.0-9.0 g / dl
  • Еритропоетин (ендогенен хормон, който стимулира образуването на червени кръвни клетки (еритроцити) в стволовите клетки на костния мозък) не може да бъде препоръчан
  • Профилактично кръвопреливане на тромбоцити при липса на други рискове от кървене само когато броят на тромбоцитите е <10,000 XNUMX / μl.
  • Прясно замразена плазма (накратко FFP; кръвен продукт, получен от човешка донорска кръв, който съдържа течността и разтворените компоненти на кръвта; клетките на кръвта (еритроцити / червени кръвни клетки, левкоцити / бели кръвни клетки, тромбоцити / тромбоцити) имат до голяма степен са отстранени чрез центрофугиране) не трябва да се използва без клинично проявена тенденция към кървене

Успокояването, аналгезия /болка облекчение, делир.

  • Нивата на седация (успокояване) и аналгезия (облекчаване на болката; аналгезия) трябва да се преразглеждат редовно; трябва да се използват валидирани системи за оценяване
  • Етомидат не трябва да се използва като индукционен хипнотик (индукционен сън)
  • Не трябва да се използват мускулни релаксанти

Допълнителна терапия

глюкокортикоиди

Терапията с хидрокортизон (200-300 mg / ден) вече може да се разглежда като ултимативно съотношение само при рефрактерни курсове. Качеството на доказателствата обаче се счита за ниско. Инсулинова терапия

венозно инсулин терапията може да се има предвид при стойности> 150 mg / dl (> 8.3 mmol / l). Рекомбинантен активиран протеин С (rhAPC).

RhAPC може да се препоръча при пациенти с резултат по APACHE II> 25 точки хепарин не трябва да се прекъсва с rhAPC. Имуноглобулини

Обогатено с IgM имуноглобулини може да се има предвид при тежък сепсис /септичен шок при възрастни. Селен

Селен може да се има предвид при пациенти с тежък сепсис / септичен шок. Терапевтични подходи, които не могат да бъдат препоръчани:

  • Антитромбинът
  • Ибупрофен
  • Хормони на растежа
  • Простагландините
  • пентоксифилин
  • N-ацетилцистеин
  • Гранулоцитен колония стимулиращ фактор
  • Концентрати на протеин С
  • Използване на хидроксиетил нишесте за вътресъдово сила на звука заместителна терапия.