Терапевтични цели
- Унищожаване на повечето левкемични клетки
- Постигане на ремисия (изчезване на симптомите на заболяването; процент от левкемия клетки <5%, връщане към нормална хемопоеза), вероятно също частична ремисия или пълна ремисия (в кръв намлява костен мозък вече не се откриват левкемия клетки).
Препоръки за терапия
- Полихимиотерапия с интратекално („в цереброспиналната течност (CSF) пространство“ (нервна течност) химиотерапия, Плюс радиотерапия (radiatio) на глава ако е необходимо (множество цикли от притежава, всяка с продължителност няколко седмици) [обща продължителност до 2.5 години]:
- Индукция притежава, състоящ се от предварителна фаза, която служи за започване на лечение (индукционна фаза I): приблизително една седмица от химиотерапия с едно до две наркотици; тази предварителна фаза е последвана от действителната индукционна терапия (индукционна фаза II) (включително предварителната фаза, тази фаза продължава приблизително пет до осем седмици); ремисия се постига при приблизително 98% от децата и юношите с ALL Caveat (Предупреждение)! Във фазата на индукция най-опасните инфекции се наблюдават при терапия с глюкокортикоиди. Треска може да отсъства! В случай на съмнение, бързо антибиоза (антибиотик притежава).
- Консолидираща или усилваща терапия (химиотерапия два до четири месеца) за по-нататъшно унищожаване левкемия клетки и поддържа ремисия; в допълнение, терапия на ЦНС (интратекална химиотерапия с метотрексат, MTX); ако е необходимо, също радиотерапия (Radiatio) на глава (CNS Radiatio: 24 Gy; деца: 12 Gy, в зависимост от възрастта до 18 Gy), ако има данни за заразяване на ЦНС.
- Реиндукционната терапия (химиотерапия от няколко седмици до месеци) служи за осигуряване на пълното унищожаване на всички левкемични клетки.
- Поддържащата или непрекъсната терапия (химиотерапия за по-дълъг период; обикновено до обща продължителност на терапията от две години) служи за предотвратяване на рецидив (рецидив на заболяването).
- Рецидив на остра лимфобластна левкемия: Високо-доза химиотерапия, евентуално облъчване на тялото за костен мозък деструкция (нарушение на целия костен мозък), последвано от трансплантация на стволови клетки.
- Вижте също в „Допълнителна терапия“.
Активни вещества
Цитостатични агенти
Следните агенти се използват в химиотерапията на ALL:
- За индукционна терапия (I + II):
- Преднизолон (PRED) и метотрексат (MTX).
- преднизон (PRED), винкристин (VCR), даунорубицин (DNR), аспарагиназа (ASP) и метотрексат (MTX). Други наркотици може да се добави, например, циклофосфамид (CPM), цитарабин (ARA-C), 6-меркаптопурин (MP) и тенипозид (VM-26).
- Консолидираща и усилваща терапия: 6-меркаптопурин (MP) и метотрексат (MTX).
- Реиндукционна терапия: винкристин (VCR), доксорубицин (DOX), L-аспарагиназа (L-ASP), тиогуанин (TG), дексаметазон (DEXA).
- Поддържаща или дългосрочна терапия: 6-меркаптопурин (6-MP) или тиогуанин (TG) плюс метотрексат (MTX).
- Допълнителна терапия според риска и MRD (минимално остатъчно заболяване).
В зависимост от точния ход, първоначалният брой на левкоцитите (бял кръв брой клетки) и възрастта на пациента, терапевтичните режими се различават. Тук не се дава информация за дозировките, тъй като по време на химиотерапията често има промени в съответните режими. Други агенти
Новите схеми на терапия включват:
- Тирозин киназни инхибитори (TKi).
- Дезатиниб за индукция плюс блинатумомаб за консолидация постигна забележителен успех при възрастни с филаделфийска хромозомна положителна ALL, с 95% от пациентите живи и 88% без заболявания на 18 месеца.
- иматиниб
- Понатиниб, трето поколение инхибитор на тирозин киназа BCR-ABL (TKi). Това изглежда по-ефективно от други TKi и също е насочено към мутацията T315I.
- ритуксимаб (анти-CD20 антитяло).
- Blinatumomab, биспецифично антитяло, което едновременно е насочено към CD3 рецептора на Т-клетките и повърхностния протеин CD19 на В-клетките
Допълнителни бележки
- Детство пациенти с предшественик В-клетъчни ALL (5% от случаите) - без неблагоприятни генетични характеристики - често все още могат да бъдат поставени в дългосрочна ремисия след неадекватна индукционна терапия с повторна химиотерапия.
- Пациенти с остра лимфобластна левкемия (ALL) често имат минимално остатъчно заболяване (MRD) след успешна начална терапия. Според проучване това може успешно да се лекува чрез имунотерапия с блинатумомаб: При 78 процента от 113 пациенти минималното остатъчно заболяване изчезва напълно. В 98 процента от случаите този отговор е постигнат през първия цикъл.Блинатумомаб е одобрен от 2019 г. като монотерапия при възрастни с филаделфийски хромозомно отрицателен, CD19-позитивен предшественик на В-клетки остра лимфобластна левкемия (ALL) при първа или втора пълна ремисия с минимално остатъчно заболяване (MRD) от поне 0.1%.
- За пациенти с Т-клетъчни ALL (20% от случаите), алогенни трансплантация на стволови клетки се изисква след неуспех на индукцията.
- CAR Т-клетъчна терапия срещу CD 19: Постигнати са дългосрочни ремисии при 7 от 20 деца с B-ALL рецидиви. За тази цел те получиха обичайната химиотерапия за изчерпване на лимфоцитите като препарат, последвана от инфузия с CAR-T клетки срещу CD 19. След около 18 месеца 17 деца все още бяха в ремисия. Терапия с CAR-T клетки: за тази цел , собствените Т клетки на пациента са оборудвани ex vivo, т.е. извън тялото, с химерни антигенни рецептори („химерен антигенен рецептор“, CAR) на генетично ниво. Т клетките, модифицирани от CAR ген трансферите се разширяват и реимплантират в пациента след кондициониране. Посредством антигенния рецептор CAR Т клетките могат да разпознават злокачествени (злокачествени) клетки (без представяне от В клетки). Те се свързват с повърхностния антиген, присъстващ на злокачествената клетка, и я унищожават. Страничен ефект: синдром на освобождаване на цитокини (CRS) и неврологични странични ефекти.