Рак на гърдата (карцином на млечната жлеза): Хирургична терапия

общ

С малки изключения (напр. Високорискови пациенти с фамилна анамнеза, които могат да имат превантивна операция), рак на гърдата притежава днес се състои от комбинация от различни терапии (хирургия, радиотерапия (лъчетерапия), химиотерапия, антихормонална терапия). Предоперативна образна диагностика, перфорация или вакуумна биопсия в комбинация с:

Хистология (изследване на тънки тъкани),
Класиране (оценка на степента на диференциация на туморната тъкан, т.е. степента на отклонение от нормалния външен вид на тъканите),
Молекулярни биологични характеристики,
Размер на тумора и
Резултат от стадирането (степен на разпространение на злокачествен тумор).

Позволете целенасочена терапевтична стратегия, която се определя в контекста на туморна конференция. В него участват гинеколози, вътрешни онколози, радиационни онколози и патолози. В крайна сметка пациентът решава дали е съгласна с предложената процедура. Фокусът все още е върху хирургията. Предоперативна притежава се нарича неоадювантна, а следоперативната терапия - адювантна. Целта на операцията е:

Фамилна тежест за предотвратяване на болестта
подозрителни и / или патологични находки чрез отстраняване на тумора или премалигнените промени възможно най-пълно, за да може пациентът да създаде възможно най-добрата основа за:
- Изцеление
  - В ранните етапи
  - В случай на премалигнени промени
- Облекчаване на симптомите в късния стадий.
- Предотвратяване на метастази (поява на дъщерни тумори).
- Предотвратяване на локален рецидив (рецидив на тумор на предварително лекувано място).
- Удължаване на живота

Профилактична хирургия

Препоръки за профилактична мастектомия (отстраняване на млечните жлези) или салпингооваректомия (отстраняване на фалопиевите тръби и яйчниците) (при здрави и високорискови пациенти, т.е. такива с едностранен карцином на гърдата, със и без мутация на гените BRCA1 или BRCA2):

Състояние на мутация на BRCA	Медицинска история	Профилактична мастектомия	Профилактична салпингооваректомия
Положителен	Здравословен	Показан от 25-годишна възраст; или пет години преди най-ранната възраст от началото на заболяването при други членове на семейството	Около 40-45 години (посочено или силно препоръчително); или след завършване на семейното планиране
	Едностранен („едностранен“) карцином на гърдата	Възможно при млади страдащи; зависи от участващия ген, възрастта на появата и прогнозата	Препоръчва се (в зависимост от прогнозата)
Отрицателен	едностранен карцином на гърдата	Не е посочено; обаче, може да се наложи да се обмисли в зависимост от прогнозата	Не е посочено; само в отделни случаи с рак на яйчниците в семейството
	Здравословен	Не е посочено;	Не е посочено; само в отделни случаи на рак на яйчниците в семейството

Оперативна първична терапия начална терапия)

Хирургична първична притежава включва терапия / хирургия за запазване на гърдите (BET) или ablatio mammae (мастектомия), които в повечето случаи включват изрязване на аксиларната става лимфа Според медицинската терминология, ablatio mammae (на латински: ablatio = хирургично отстраняване (синоним: аблация), mamma = млечна жлеза) и мастектомия (На гръцки: мастектомия = изрязване на гърдата) са синоними. Забележка: Терапия / операция за запазване на гърдата (BET) със задължително последващо лечение радиотерапия намлява мастектомия са терапевтично еквивалентни.

Операция за опазване на гърдите (BEO)

Целта на първичната хирургична терапия и стандартът на грижа е терапия за запазване на гърдите (BET). Тук туморът се отстранява, но не и цялата гърда. Дали тази форма на терапия е възможна, винаги зависи от размера на тумора. До размер на тумора от 3-4 cm и ако няма данни за мултицентричен или мултифокален тумор, е възможно BET. Така отстраненият тумор се изследва, за да се провери дали границите на разреза са без тумори (минималното безопасно разстояние между тумора и границата на разреза трябва да бъде най-малко 1 mm и 2 mm в случай на DCIS (дуктален карцином in situ) * . Ако случаят не е такъв, трябва да се извърши допълнителна операция за отстраняване на остатъците от тумора. Клиничните проучвания показват, че като се вземат предвид горепосочените клинични и хистологични параметри, терапията, съхраняваща гърдите, постига идентични нива на преживяемост като мастектомия. с туморен стадий pT1-pT2 / cNO, които получават BET, последвано от перкутанна тангенциална радиотерапия и имат един или два положителни стража лимфа възли, има възможност да се откажете от аксиларната дисекция (отстраняване на лимфни възли от аксилата) * Стандартната терапия след операция за запазване на гърдата включва следоперативна лъчетерапия на „остатъчната гърда” Допълнителни бележки

Разстояние на резекция: в миналото целта е била да се остави възможно най-голямо разстояние между предната част на тумора и ръба на отстранената тъкан; днес е известно, че тясното място без туморни клетки леко повишава риска от рецидив, но в крайна сметка няма последствия за цялостната преживяемост (OS). Целта е RO статус (= няма остатъчен тумор).
В проучване на близо 130,000 1 пациенти със стадии T2-0, N1-1 и T2-2, NXNUMX тумори, проведено от Еразъм Рак Институт в Ротердам, през първия период на изследване (1999-2005; n = 60. 381), вероятността за рак-специфичната преживяемост е била с 28% по-висока при терапия за запазване на гърдите в сравнение с мастектомия (съотношение на риск [HR]: 0.72; 95% доверителен интервал: 0.69-0.76; p <0.0001), а общата преживяемост е била с 26% по-висока (HR: 0.74; 95% доверителен интервал: 0.71-0.76; p <0.0001). Във втория период на проучване (2006-2015; n = 69,311), терапията, съхраняваща гърдите, също се справя по-добре от мастектомията и за двата параметъра на преживяемост в тумори на стадий T1-2, N0-1 (HR: 0.75; 95% доверителен интервал: 0.70- 0.80; p <0.0001 и HR: 0.67; 95% доверителен интервал: 0.64-0.71; p <0.0001, съответно); но не и при тумори T1-2, N1.

Ablatio mammae (мастектомия; синоним: мастектомия)

Ablatio mammae трябва да се извършва или обсъжда с пациента за:

Големи тумори
Неблагоприятно съотношение на размера на тумора към гърдата
Мултицентричен карцином
Специални съзвездия на DCIS вижте по-долу.
Непостигане на резекция в сано по време на пост-резекцията.
Интрамамарен рецидив на a
- DCIS
- Инвазивен карцином (ако операцията за запазване на органите се извърши отново, има повишен риск от рецидив при 30% след 5 години).
Възпалителен карцином на гърдата („възпалителен рак на гърдата").
След облъчване технически не е възможно (например, ръка отвличане ограничен).
Отказ от облъчване от пациента.
Желание на пациента

Забележка: В контекста на мастектомия, пластична реконструкция на ампутираната женска гърда (реконструкция на гърдата) трябва да се обсъжда с всяка жена.

Ексцизия на аксиларни лимфни възли (аксиларна дисекция; аксиларна лимфонодектомия, ALNE)

Определяне на възловия статус (описва дали и ако да, колко лимфа възлите вече са инвазирани от туморни клетки pN) е задължително при инвазивен карцином на гърдата. Премахването на поне десет лимфни възли може все по-често да се отказва от нови открития и чрез сентинелен лимфен възел биопсия* (SNB, дозор биопсия на лимфни възли). Това е свързано със значително намаляване на заболеваемостта и дискомфорта на пациента. Индикация за аксиларна дисекция

Пациенти,

При кого не сентинелен лимфен възел е открит.
С макрометастаза в положителен сентинелен лимфен възел
С положителен статус на лимфните възли преди неоадювант химиотерапия.

Допълнителни бележки

* Биопсия (вземане на проби от тъкани) на сентинелен лимфен възел (сентинелен лимфен възел; биопсия на сентинелен възел, SNB) е стандарт от 2004/2005. Това е първият лимфен възел в лимфен дренаж на карцином на гърдата, който е маркиран и отстранен с помощта на радионуклеотиди и / или багрила. Ако това не е засегнато от туморни клетки, може да се приеме, че лимфни възли надолу по веригата от този лимфен възел също не са засегнати, така че не е необходимо да бъдат премахнати. Може да има и няколко стражи лимфни възли, които след това се премахват. Методът може да се използва за малки тумори с размер до два сантиметра. В многобройни проучвания SNB показа висока точност на постановка в клинично незабележимата аксила (cN0) [2,3,4].
Проучване ACOSOG (Американски колеж по хирурзи по онкологична група Z0011): пациенти с карцином на гърдата с клиничен стадий T1 или T2 са лекувани с консервираща гърдата терапия (BET), адювантна лъчетерапия (радиотерапия) на засегнатата гърда и адювант системна терапия и разделен на две групи: едната група също е претърпяла екстирпация (хирургично отстраняване) на засегнатите сентинелни лимфни възли (SLND), а другата група също е претърпяла аксиларна дисекция (отстраняване на лимфни възли от аксилата (подмишницата)). Резултатът от 9.3 години показа, че при тези пациенти екстирпацията на сентинелните лимфни възли не отстъпва на аксиларната дисекция, когато се основава на общата преживяемост и преживяемостта без заболявания.
Текущо състояние съгласно насоките S3: пациентите обикновено могат да бъдат пощадени аксиларна дисекция, ако аксиларната област е облъчена вместо това.

Преинвазивни новообразувания

Лобуларна неоплазия (NL)

NL (пролиферация на неопластични клетки в лобулите на млечната жлеза, която може да се разпространи в млечните канали) включва три различни израстъка с почти 100% ограничаване на лобулите:

Атипична лобуларна хиперплазия (ALH), клетки, ограничени до лобула.
Carcinoma lobulare in situ (CLIS), разширяване на лобулите.
Carcinoma lobulare in situ от удължен тип, разширяване на лобулите, преход към мляко канали отчасти с некроза и микрокалцификации.

Характеристики

Около 5% от всички преинвазивни новообразувания.
Приблизително 46 до 85% мултицентрично
До 30-67% двустранно
Обикновено няма симптоми и се случва като случайна находка в контекста на диагнозата (напр. биопсия индикация за ненормално мамография).
Показател за повишен риск от рак на гърдата (7-12 х увеличен).
Злокачественият потенциал на LCIS изглежда е по-нисък от този на DCIS.

Терапия

Терапията на NL е решение за всеки отделен случай в зависимост от образите и хистология. В случай на индикация за открита биопсия, тя се състои от:

Просто отстраняване на тумора
Без отстраняване на сентинелния лимфен възел или аксиларните („принадлежащи към аксилата”) лимфни възли.
Без последващо облъчване
Без адювантна профилактична терапия
С препоръката на годишен мамография проверки (Рентгенов изследване на гърдата).

Дуктален карцином in situ (DCIS)

DCIS произхожда от мляко канали. Те са изцяло или частично облицовани с нетипични клетки. Хистологично се различават три вида, така наречената степенуване: ниска, средна и висока степен. Това са груби показатели за агресивността на тумора. Характеристики

Базалната мембрана непокътната
Мултифокален растеж
DCIS фокусите (> 2 cm) често съдържат инвазивни области, които се откриват само с фина хистологична обработка.
Приблизително 15% от всички карциноми на гърдата.
Показател за повишен риск от карцином на гърдата
Преходът на DCIS в инвазивен карцином е около 50% за период от 10-20 години
DCIS, за разлика от инвазивния рак на гърдата, е почти 100% лечим, ако бъде напълно отстранен
50% от всички рецидиви на DCIS са инвазивни тумори

Терапия

DCIS, за разлика от LIN, винаги е индикация за хирургично изследване чрез открита биопсия. Може да се извърши като операция за опазване на гърдите (BEO; терапия за опазване на гърдите, BET) или мастектомия. BEO е възможно и обикновено се препоръчва днес:

За малки находки in situ (<4 cm).
В случай на еднофокален растеж
В случай на благоприятно съотношение тумор / гърда.

Предпоставка за BEO е следоперативната лъчетерапия (лъчетерапия).

Beo неблагоприятно или невъзможно

В случай на много големи лезии
В случай на мултифокален растеж
В случай на неблагоприятни хистологични прогностични фактори (виж класификацията: индекс на Van Nuys).
В случай на неблагоприятно съотношение тумор / гърда.

(Пластичната хирургична реконструкция на засегнатата гърда често се извършва своевременно). Аксиларната дисекция не трябва да се извършва при DCIS. Биопсията на сентинелен възел трябва да се извършва само ако вторичната биопсия на сентинелен възел не е възможна по технически причини. Допълнителни насоки

Екранно открит дуктален карцином in situ; DCIS) е повече от два пъти по-вероятно да развие инвазивен карцином на гърдата в продължение на поне 20 години (в сравнение с нормалната популация). Този риск е по-висок, колкото по-малко агресивно се лекува пациентът: Мастектомия (премахване на гърдата) и терапия за запазване на гърдите (BET) с добавяне на лъчетерапия и ендокринна терапия, ако е необходимо, а широките граници на разреза са свързани с намален риск (напр. 38% по-нисък риск от този при жени без ендокринна терапия.

Специална форма на карцином: Карцином на Педжет на гърдата (Болест на Пейдж от зърно, Paget's рак, Болест на Пейдж).

Болест на Пейдж на гърдата е рядко заболяване на зърно. Това е специална форма на DCIS или инфилтриращ дуктален карцином. Клинично наподобява възпалителна промяна на зърно с екзема-подобен, на кора, люспест, кафяво-червен кожа повърхност, понякога язва („образуване на язви“) или изтичане. Диференциално, тя трябва да се разграничава от екзема или възпалителни промени на зърното. Терапията е същата като при дуктален карцином in situ или инфилтриращ дуктален карцином.