In заболяване на коронарната артерия (CAD), чиито симптоми не се облекчават значително с лекарството притежава самостоятелно, реваскуларизационна терапия (реваскуларизация, реваскуларизация; премахване на пречка за преминаване в запушен кръв съдове) трябва да се извърши. За тази цел са на разположение следните хирургични процедури:
- Перкутанна коронарна интервенция (PCI).
- Аортокоронарна вена байпас (ACVBV; коронарен артерия байпасна присадка, CABG / коронарна артериална байпас).
Препоръки за реваскуларизация при болест на много съдове
| Степен на ИБС | Байпасна хирургия | PCI |
| 1- или 2-съдова болест (2-GE) без проксимална RIVA стеноза. | ↑ | ↑↑ |
| 2-GE с проксимална RIVA стеноза *, SYNTAX резултат * * (SyS) ≤ 22. | ↑↑ | ↑↑ |
| 2-GE с проксимална RIVA стеноза, SyS ≥ 23 | ↑↑ | ↑ |
| 3-GE, SyS ≤ 22 | ↑↑ | ↑ |
| 3-GE, SyS ≥ 23 | ↑↑ | не се препоръчва (п. н.) |
| 2 или 3-GE и диабет диабет. | ↑↑ | не |
| Стеноза на основния ствол (HSS) * * * (проксимална или медиална) и SyS ≤ 22. | ↑↑ | ↑↑ |
| HSS (бифуркация) или HSS и SyS 23-32 | ↑ | ↑ |
| HSS SyS ≥ 33 | ↑ | не |
* Ramus interventricularis anterior * * Резултат от SYNTAX въз основа на коронарната анатомия и сложността на коронарните лезии * * * Вижте по-долу „Допълнителни бележки“.
Перкутанна коронарна интервенция (PCI)
Това е процедура за разширяване (разширяване) стеснено коронарни артерии. Катетър с балон се въвежда през бедрената кост или радиална артерия към сърце. При стенозата на коронарния съд балонът се разширява, така че стенозата се повдига и кръв потокът отново е възможен. В повечето случаи a стент („Съдов стент“) е вмъкнат, който е предназначен да поддържа кръв отворен съд. Обикновено се изисква пост-интервенционна антикоагулация (инхибиране на съсирването на кръвта). Показания
- За по-малко сложни стенози (стесняване) на една или две коронарни съдове.
- Ишемична коронарна болест с проксимална RIVA стеноза (високостепенни проксимални стенози (> 70%) на ramus interventricularis anterior): PCI или байпас
Допълнителни бележки
- Според 15-годишните резултати от рандомизирано проучване, инвазивна намеса от сърдечна катетеризация няма прогностична или симптоматична полза при междинна коронарна стеноза, която не причинява исхемия.
- В проучването COURAGE не е имало разлика между лекарството притежава и стентиране в началото на PCI при пациенти със стабилна ИБС на 12 години.
За подробности относно процедурата вижте „перкутанна коронарна интервенция (PCI). "
Аортокоронарен байпас (ACVB; коронарен артериален байпас, CABG)
При байпасна операция се извършва присаждане на съд, за да се заобиколи съд, който е станал стенотичен или дори запушен поради атеросклероза (артериосклероза, втвърдяване на артериите). И двата ендогенни съда - обикновено сафеновите вена - и може да се използва изкуствен съд. При аортокоронарен байпас се осъществява връзка между аортата (основна артерия) и един от коронарни артерии (артерии, които заобикалят сърце в кръг и снабдявайте сърдечния мускул с кръв). Показания
- При сложни модели на заболяване (с множество и сложно стеснени коронарни съдове/коронарни артерии); тази форма на намеса има предимство пред PTCA в тези случаи.
- Ишемична коронарна болест с проксимална RIVA стеноза (високостепенна проксимална стеноза (> 70 процента) на ramus interventricularis anterior): PCI или байпас; по отношение на необходимостта от повторна интервенция, байпасната хирургия превъзхожда PCI
- Пациентите с проксимална или медиална стеноза на главния ствол и SYN-TAX резултат ≤ 22 трябва да получат еднакво PCI или байпас.
- Мултивисел коронарна артериална болест при захарен диабет Забележка: Стентовете за коронарна реваскуларизация са изложени на по-висок риск от байпасната хирургия
Насоките на Европейското общество по кардиология (ESC) и Европейската асоциация за кардиоторакална хирургия (EACTS) относно байпасната хирургия при коронарна артериална болест (CAD) [вижте насоките по-долу: 3] препоръчват коронарен байпас за
- Трисъдова болест, при която калцификацията на артериите е силно изразена
- Стеноза на главния ствол (стесняване в областта на произхода на лявата коронарна корона артерия/коронарна артерия).
- Съпътстващи заболявания
- Захарен диабет
- Намалена функция на лявата камера (<35%)
- Противопоказания
- Двоен антитромбоцитен притежава (DAPT).
- Повтаряща се стеноза на стента
За подробности относно процедурата вижте „Сърдечен байпас хирургия ”. Допълнителни бележки
- В проучването PRECOMBAT за стенози (вазоконстрикции) в незащитени основни стъбла (стеноза на главния ствол) резултатите за PCI и байпас са били еквивалентни на 5 години. След 5 години проследяване, анализ за крайната точка на MACE (основни неблагоприятни сърдечно-съдови събития: смърт, миокарден инфаркт (сърце атака), апоплексия (удар), повторна реваскуларизация) не показа значителна разлика между PCI и байпас (17.5 срещу 14.4)
- В проучването STICH превъзходството на байпасната хирургия над медицинската терапия е очевидно на 56 месеца: това е очевидно при разглеждане на комбинираната крайна точка на смъртност и хоспитализация от всички причини (58% срещу 68%, HR 0.74, p <0.001) . След 10 години резултатът от байпасните пациенти показа статистическа значимост; това се дължи главно на по-ниска сърдечно-съдова смъртност; хирургично реваскуларизираните пациенти са живели с 1.4 години по-дълго от пациентите в групата MED (пациенти с оптимална лекарствена терапия).
- При продължително проследяване (средно 5.5 години), пациентите с заболяване на коронарната артерия, диабет мелитус и наляво сърдечна недостатъчност, (левокамерна недостатъчност), лекувани с аортокоронарен венозен байпас (ACVB), имат значително по-ниска честота на сериозни неблагоприятни сърдечни и цереброваскуларни събития и по-добра дългосрочна преживяемост в сравнение с PCI, без по-висок риск от апоплексия (удар).
- Пациенти, които съобщават за рецидив на болка в гърдите (гръдна болка) след предишен байпас на коронарната артерия присаждане трябва да получи повторно байпас на коронарна артерия вместо PCI (което понастоящем се счита за терапия от първа линия), според данни от кохортно проучване, тъй като това осигурява ясна обща полза за оцеляване: 30-дневната смъртност (смъртност) е била увеличена в байпас група, но рискът от дългосрочна смъртност е намален с 28% в сравнение с пациентите с PCI.
- Проучване ISCHEMIA: след среден период на наблюдение от 3, 3 години, (все още) не е доказано, че пациенти със стабилни ангина могат да бъдат защитени от последващи сърдечни събития чрез стентиране или байпас хирургия. Очаква се окончателна оценка.
- Проучване EXCEL: 5-годишните данни показват, че операцията по стентиране и байпас са еднакво ефективни при изследваните пациенти. Първичната крайна точка на проучването е съставна част от смърт от каквато и да е причина, миокарден инфаркт (сърдечен удар) и апоплексия (удар): крайният резултат за 5 години е 22% спрямо 19, 2%, въпреки че това не е статистически значимо. Въпреки това, твърдата крайна точка смъртност от всички причини (смъртност от всички причини) за 5 години е 13.0% (PCI) срещу 9.9% (операция).
- При пациенти с комплекс заболяване на коронарната артерия/ коронарна артериална болест (RIVA или главни стволови стенози или многосъдова коронарна артериална болест без участие на RIVA) и систолна сърдечна недостатъчност, смъртността (смъртност) е относително 60% по-висока след перкутанна коронарна интервенция отколкото след операция за байпас на коронарна артерия след период на проследяване от приблизително 5 години.
- Перкутанна коронарна интервенция (PCI) или байпас хирургия за стеноза на левия главен ствол: за тази цел следните три рандомизирани проучвания, SYNTAX, NOBLE и PRECOMBAT, бяха подложени на нов статистически анализ, така наречения Bayes анализ или Bayes интерпретация:
- По отношение на първичната крайна точка на проучването EXCEL (смърт от каквато и да е причина, инсулт и инфаркт на миокарда): единичен пациент с нискорискова лява стеноза на главния ствол, подложен на PCI вместо байпас: 95% вероятност за по-лош изход.
- Смъртността (смъртност), оценена самостоятелно: Вероятност за по-лошо представяне при 99%.
- Сборни изследвания вкл. Проучване EXCEL: вероятност за по-висока смъртност 85%.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: PCI за нискорискова стеноза на левия главен ствол трябва да бъде понижена в насоките.
