Острата удар пациентът се отвежда до най-близката единица за инсулт и се лекува бързо с инфузия на лекарството алтеплаза (rt-PA), ако е посочено. Като правило, лизис (лекарство притежава използва се за разтваряне кръв съсиреци) трябва да се комбинира с механична тромбектомия (отстраняване на ембола или тромба с балонен катетър). За всеки отделен случай се решава дали тромбектомията е опция. Ако е необходимо, пациентът се транспортира до друга болница с линейка. Това се нарича „капково и корабно” или „мостова концепция”: Първо, пациентът се отвежда до удар единица, където лизис притежава започва („капково“). Ако е възможна механична тромбектомия, пациентът се транспортира с линейка до болница, където е възможна тромбектомия („кораб“). Значението на времевия прозорец при остра исхемична обида се описва с фразата „времето е мозък“, Т.е. бързото отваряне на съдовете е от решаващо значение за прогнозата! Във връзка с това трябва систематично да се записват и спазват важни критерии за процеса:
- Време между пристигане в болницата и лизис притежава <60 минути
- Време между пристигане в клиниката и пункция на слабините <90 минути
- Време от пункция на слабините до тромбектомия <30 минути
- Скорост на реперфузия (възстановяване на кръв поток (перфузия) в предварително запушен съд) след тромбектомия с TICI (тромболиза при мозъчен инфаркт) 2b / 3> 75%.
Препоръки за насоки:
- „Механична тромбектомия (отстраняване на съсирек от кръв съд) се препоръчва за лечение на остри удар пациенти с клинично значим неврологичен дефицит и голям артериален съд оклузия в предната Тя до 6 часа (време на слабините пункция) след появата на симптомите. При липса на противопоказания, пациентите също трябва да бъдат лекувани системно с rtPA в 4.5-часовия времеви прозорец (нова препоръка). Тази препоръка се потвърждава от американски мета-анализ и други.
- Механичната тромбектомия все още може да бъде ефективна по-късно от 6 часа след появата на симптомите при избрани пациенти. За идентифициране на пациенти с високорискови тъкани (нова препоръка) трябва да се използват усъвършенствани параметри за образна диагностика (напр. Несъответстващи изображения, съпътстващи образи).
- Механичната тромбектомия не трябва да забавя започването на интравенозна тромболиза (разтваряне на тромб („кръвна запушалка“), използвайки наркотици), а интравенозната тромболиза не трябва да забавя механичната тромбектомия; по-специално, не се препоръчва да се изчаква възможен rtPA ефект преди тромбектомия (нова препоръка).
- Потенциалните кандидати за тромбектомия трябва незабавно да получат неинвазивна съдова диагностика (CTA, MRA) за бързо установяване на индикацията (нова препоръка).
- Механичната тромбектомия трябва да се извърши възможно най-скоро след установяване на индикацията; времето между пристигането в болницата и слабините пункция (време от врата до слабините) трябва да бъде не повече от 90 минути, а времето между пункцията на слабините и започването на тромбектомия трябва да бъде не повече от 30 минути (нова препоръка).
- Механичната тромбектомия трябва да постигне реперфузия TICI 2b / 3 и трябва да се изисква скорост от най-малко 75% TICI 2b / 3 за общия брой пациенти (нова препоръка).
- Когато остър проксимален интракраниален съд оклузия се диагностицира в болница без възможност за механична тромбектомия, трябва да се използва „мостова концепция“. След започване на интравенозна тромболиза с rtPA, незабавно трябва да се осъществи трансфер в център с възможности за ендоваскуларна терапия (модифицирана препоръка). Допълнителното изобразяване след клинично влошаване или продължителни трансфери е по преценка на неврорадиолога (нова препоръка).
- стент ретривърите трябва да се използват за механична тромбектомия (нова препоръка). По преценка на неврорадиолога могат да се използват други системи за тромбектомия, ако може да се постигне бърза, пълна и безопасна реканализация на съда (нова препоръка).
- Когато интравенозната тромболиза е противопоказана, се препоръчва механична тромбектомия като терапия от първа линия при пациенти с оклузия на проксимален базиларен мозък артерия (нова препоръка).
- Пациенти с остър базиларен артерия оклузията трябва да се лекува с механична тромбектомия и ако няма противопоказания, заедно с интравенозна тромболиза (модифицирана препоръка).
- Не може да се даде ясна горна граница на времевия прозорец; вероятно е по-дълъг, отколкото при оклузии отпред Тя . Като алтернатива е възможно включване в рандомизирани проучвания. Забележка: Американецът NXNUMX Сърце Асоциацията своевременно актуализира препоръките си за лечение на инсулт през януари 2018 г., след като станаха известни резултатите от 2-те проучвания за тромбектомия (проучване DAWN и DEFUSE-3). Сега се препоръчва тромбектомия в прозореца 6-16 часа след появата на симптомите.
- Изборът на седация зависи от индивидуалната ситуация; независимо от избрания метод, трябва да се положат всички усилия, за да се избегнат закъснения във времето при тромбектомия (нова препоръка).
- Пациентите с рентгенологични признаци на голям инфаркт (напр. АСПЕКТИ <5) не трябва да бъдат изключвани по принцип от механична тромбектомия, ако има други причини за извършването й (като доказателства за допълнително все още релевантно възстановяване мозък тъкан при перфузионно изобразяване) (нова препоръка).
- Напредналата възраст сама по себе си не е причина да се откажете от механичната тромбектомия (нова препоръка).
- Механичната тромбектомия е сложна интервенционна процедура, запазена за центрове с подходящ опит. То трябва да се извършва само от обучени в него интервенционалисти (напр. Модул за сертифициране на DGNR E) (нова препоръка).
- Центровете, извършващи тромбектомия, трябва да записват в перспектива цифри за ефективност (напр. Време от врата до изображение, време от врата до слабините, скорост на реканализация и др.) За осигуряване на качеството (нова препоръка).
Оперативни мерки след апоплексия
- При пациенти, които изпитват апоплексия, докато са на терапия с NOAK, трябва да се използва преференциално ендоваскуларна тромбектомия, ако е показана и възможна. Подходящо за пациенти с причинна оклузия на предната церебрална артерия, гръбначна артерия, базиларна артерия или задна мозъчна артерия.
- Ендоваскуларната терапия е полезна само в случаите на маркирана полусянка. За уголемяване на полусянката (на латински: penumbra; при мозъчен инфаркт, penumbra е областта, непосредствено съседна на централната некроза зона и все още съдържащи жизнеспособни клетки): Изборът на подходящи пациенти може да бъде определен чрез перфузионно и дифузионно изобразяване. Инфарктното ядро, съдържащо необратимо увредена тъкан, може да бъде приблизително визуализирано чрез дифузионно претеглена ЯМР (DWI). Лошо перфузираните области, засегнати от исхемия, са показани чрез перфузионно претеглена ЯМР (PWI). Размерът на полусянката се описва с разликата (несъответствието) на PWI и DWI (= възстановима тъкан). Ако разликата е много голяма, има добра прогноза, т.е. все още има шанс да се избегнат големи щети.
- Проучването MR CLEAN демонстрира, че посредством стандартна лекарствена тромболитична терапия (алтеплаза) в комбинация с тромбектомия се получава по-добър клиничен курс (10% абсолютно намаление в колектива с лош курс), отколкото само при стандартна терапия. Ретроспективни данни от проучването MR CLEAN показват, че пациенти с апоплексия, претърпели тромбектомия без анестезия са имали по-добри клинични резултати от тези, лекувани под обща анестезия.
- В проучване на пациенти, които са имали тромб в предния сегмент на големите мозъчни артерии, които могат да бъдат лекувани в рамките на 8 часа от появата на симптомите, стент-ретривърната тромбектомия намалява тежестта на увреждането след инсулт и увеличава степента на функционална независимост.
- Пациентите в напреднала възраст също се възползват от този метод на лечение. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Времето за лечение е по-важно от възрастта! В актуализация от 2013 г. на техните насоки, американецът NXNUMX Сърце Association (AHA) и Американската асоциация за инсулт (ASA) препоръчват механична тромбектомия при пациенти с исхемичен инсулт с проксимален M1 или вътрешен каротидна артерия оклузии, ако такава терапия е осъществима в рамките на шест часа от появата на симптома.
- Мултицентрово проучване демонстрира, че пациентите са се възползвали от тромбектомия до 24 часа след появата на исхемична инсулт, ако около инфарктното ядро е имало маркирана полусянка. Значително повече постигната реканализация за 24 часа, 77 срещу 39% и инфаркт сила на звука вече не се увеличава; по този начин почти половината от пациентите са били функционално независими на три месеца. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Лекарите трябва да основават своите решения за лечение повече на „тъканния прозорец“, а не на времевия прозорец.
Възможни усложнения след механична тромбектомия (mTE): вижте по-долу.
- Тромбектомия (отстраняване на тромб (кръвен съсирек)): Аспирационна тромбектомия (отстраняване на тромб чрез всмукване (аспирация)) срещу извличане на стент (рандомизирано проучване на 380 пациенти):
- Чрез аспирационна тромбектомия мозъчният съд е малко по-вероятно да бъде изчистен, но разликата от стент ретривъра не е значителна
- Резултатът от NIHS за 24 часа и при функционален резултат след три месеца не показва статистически стабилни разлики
- Интраартериална терапия (катетеризация до запушване и освобождаване на тромболитичен агент, механична тромбектомия или и двете) в рамките на 6 часа от началото на остра исхемична симптоми на инсулт доведе до това, че пациентите, лекувани по този начин, са по-малко склонни да се нуждаят от външна помощ при ежедневни дейности на 3 месеца в сравнение с конвенционалната терапия (тромболиза с алтеплаза).
- Тромбектомия самостоятелно срещу iv лизис плюс тромбектомия:
- Смъртността (смъртност) е значително по-ниска (25%), отколкото само при тромбектомия (36%); разликите изчезнаха, когато бяха отчетени разликите в обезпеченията и степента на реперфузия
- Добър функционален резултат (mRS резултат ≤ 2 точки) е постигнат на 3 месеца от 34% само с тромбектомия и 40% при комбинирана терапия; разликата не е статистически значима
Ограничение: ретроспективни данни; необходими са големи контролирани проучвания.
- Колкото по-тежка е апоплексията, толкова по-обещаваща тромбектомия: Тромбектомията трябва да бъде оценена като процедура от първа линия при пациенти с тежки и умерени инсулти: В резултат на това тромбектомията превъзхожда лечението на лизис в рандомизирани проучвания (p <0.001 за по-нисък резултат за инвалидност ; p = 0.033 за смъртност / инсулт).
- церебрален маса кръвоизливите в някои случаи трябва да се спрат хирургично. Това често включва затваряне на аневризми (разширения на стената на съда) с щипка. Повишеното вътречерепно налягане може също да изисква операция, например за имплантиране на дренажна система.
- При тежък медиен инфаркт, облекчаваща краниотомия (отваряне на костта череп и дилатация на твърдата мозъчна / най-външната мозъчните обвивки) може да се извърши за облекчаване на налягането, ако е необходимо, за намаляване на животозастрашаващото налягане вътре в череп. Многоцентровото проучване DESTINY II показва, че тази процедура намалява леталността (смъртността) на пациенти над 60-годишна възраст от 73 на 33 процента.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Допълнителната механична тромбектомия превъзхожда самостоятелно iv лизиса за оклузии на големи мозъчно-съдови артерии. Забележка:
- Системната кръвно налягане трябва да се избягват капки, докато е налице съдова оклузия, за да се поддържа съществуващо обезпечение.
- Хипертоничните епизоди трябва да се избягват след повторно отваряне на съдовете, колкото е възможно олово до кръвоизлив.
Възможни усложнения след механична тромбектомия (mTE):
- Вазоспазъм (спазматично свиване на кръвоносен съд; 20-25%); не са клинично значими и рядко изискват специфично лечение
- Емболи (5-9%)
- Симптоматично кървене (2-6%); не са по-чести, отколкото след медикаментозна терапия (до 8%).
- Съдова травма (1-5%)
- Ограничено усилване на контраста на субарахноида или кръвоизлив се среща в до 24% от всички случаи; те обикновено са доброкачествени (доброкачествени)
Допълнителни бележки
- Интракраниалните стентове значително увеличават риска от повтаряща се апоплексия и преждевременна смърт.
Превантивни хирургични мерки
- За профилактика, т.е. за предотвратяване на инсулт, стеноза (стесняване) на каротидна артерия (A. carotis) може да се лекува хирургично чрез процедура, наречена каротидна ендартеректомия (CEA). В процеса се премахват артериосклеротичните плаки.
Състояние след апоплексия при персистиращ форамен овал (PFO)
Foramen ovale cordis (на латински: „овална дупка в сърце“) Е отвор в предсърдната преграда (тънка стена, разположена между дясното и лявото предсърдие), който позволява на кръвта да премине от дясно (белодробна циркулация) наляво (системна циркулация) във феталната (пренатална) циркулация. Foramen ovale, заедно с ductus arteriosus botalli (съдова връзка между аортата и truncus pulmonalis), позволява байпас на белодробна циркулация. Foramen ovale обикновено се затваря след раждането през първите дни или седмици от живота. Ако затварянето не се случи, то се нарича персистиращ отвор на форамена (PFO). Приблизително 25% от всички хора имат PFO. Насоките обикновено препоръчват ацетилсалицилова киселина (ASA) за вторична профилактика при пациенти с ПФО. Като алтернатива се обсъжда поставянето на оклудерна система, поставена от катетър за затваряне на отворен отвор (наречен „чадър“). Изследванията по този въпрос все още не са убедителни:
- В PC проучването затварянето на PFO чрез катетърна намеса с чадър не превъзхожда лекарствената терапия с антитромбоцитни средства (антитромбоцити) или антикоагуланти. Колективът се състоеше от 414 пациенти на възраст под 60 години с PFO след криптогенен исхемичен инсулт, TIA или периферна емболия.
- Проучването RESPECT включва 980 пациенти на възраст под 60 години, всички с криптогенен инсулт и PFO. Половината са получили лекарствена профилактика (75% са получили антитромбоцитни средства, 25% антикоагуланти), а останалите са получили затваряне на PFO. Първичната крайна точка е рецидив на апоплексия (нов удар). Това се е случило при 16 пациенти на лекарствена терапия, но само при девет със затваряне на PFO. Четирима от пациентите в групата с оклузия на ПФО изобщо не са получили чадъра. Когато се разглежда третираната група (анализ на лечението), разликата между 16 и пет удара е статистически значима въпреки малкия брой събития.
- Три мета-анализа (REDUCE, CLOSE, RESPECT разширено проследяване) предполагат, че затварянето на патентен foramen ovale при „криптогенен“ инсулт трябва да бъде преразгледано, тъй като този метод може да намали риска от рецидив на исхемичен инсулт с около 60% в сравнение с лекарствената профилактика .
Заключение:
- Въз основа на текущите данни се препоръчва перкутанно затваряне на PFO след криптогенен инсулт / TIA.
- Интервенционалната терапия превъзхожда само медикаментозното лечение при пациенти с ПФО и криптогенен инсулт.
- Настоящите насоки за S2e: криптогенен инсулт и патентен форамен овал препоръчват: „Интервенционално затваряне на ПФО трябва да се извършва при пациенти на възраст между 16 и 60 години с криптогенен исхемичен инсулт (след неврологична и кардиологична оценка) и патентно форамен овал с умерено или подчертано дясно -на ляв шънт. ” [Степен на препоръка А и ниво на доказателства I.]
Избирателна операция след апоплексия
- Избирателната несердечна хирургия в рамките на 9 месеца след апоплексия увеличава риска от сериозни сърдечно-съдови събития. Ако апоплексията е настъпила преди повече от 9 месеца, рискът не е по-висок от този в групата без апоплексия. Избирателната хирургия е процедура, която всъщност не е спешна (елективна хирургия), чийто график може да бъде избран почти свободно.
