Екстракраниална каротидна стеноза: хирургична терапия

Асимптоматична каротидна стеноза

хирургически притежава (CEA: вж. По-долу) е показан при асимптоматична каротидна стеноза> 60%, висок емболичен риск и такива с продължителност на живота> 5 години и перипроцедура удар/ смъртност под 3% имат доказана полза [2017 ESC Guidelines]. Според настоящите насоки на ESC е налице повече сдържаност в сравнение с предходните насоки от 2011 г. относно препоръки за реваскуларизация при пациенти с асимптоматична каротидна стеноза (60-99% стеноза). Ендертеректомия или стент имплантацията (вж. по-долу) трябва да се има предвид само при пациенти, при които е повишен рискът от удар могат да бъдат обективирани (препоръка IIa). При наличие на 60-99% асимптоматична каротидна стеноза трябва да се има предвид CEA (вж. По-долу), освен ако има повишен риск от операция и една или повече клинични или образни констатации, свързани с повишен риск от каротидна свързана удар по време на последващи действия [S3 насоки]. Фактори, свързани с повишен риск от инсулт при асимптоматична каротидна стеноза (изменена от [2017 ESC Guidelines]):

Клинични симптоми *	Контралатерална транзисторна исхемична атака (TIA) или апоплексия (инсулт)
Образно изображение на мозъка в напречно сечение	Ипсилатерален („от същата страна“) тих инфаркт
Сонография (ултразвук)	Прогресия на стенозата / увеличаване на стесняването (> 20%).
	Откриване на спонтанни емболи (HITS) чрез транскраниални („чрез череп") Доплер сонография (TCD).
	Нарушен мозъчно-съдов резерв.
	Големи плаки (> 40 mm2)
	„Ехолуцентни плаки“ („ехопрозрачни плаки“).
	Увеличена юксталуминална хипоехогенна площ.
MR ангиография (MRA)	Кръвоизлив в плаката
	Ядро с богата на липиди некроза

* Възрастта не е предиктор за по-лош резултат.

легенда

• HITS: преходен сигнал с висока интензивност
• MR ангиография: магнитно-резонансна ангиография (MRA).

Симптоматична каротидна стеноза

Показания за реваскуларизация (→ ендартеректомия) [Насоки за ESC от 2017 г.].

• От степен на стеноза на вътрешната каротидна артерия от 50%, ако перипроцедурният риск от апоплексия (инсулт) или смърт в резултат на процедурата е по-малък от 6%.
• Ясно се препоръчва реваскуларизация над степен на стеноза от 70% (препоръчителен клас I, ниво на доказателство A).
• Ако степента на стеноза е между 50 и 69%, трябва да се извърши реваскуларизация (препоръчителен клас IIa, ниво на доказателство A)

След неврологично събитие при каротидна стеноза, каротидната ендартеректомия (СЕА) трябва да се извърши възможно най-рано. По-специално, предимствата на CEA:

• Mъже
• Пациентите
  • > 70 години
  • С недостатъчни стенози
  • Недостатъчно обезпечение Тя (байпасна циркулация).

1-ви ред

• Каротидна тромбоендертеректомия (каротидна TEA; каротидна ендартеректомия, CEA) - в случаите на високостепенна стеноза на каротидната артерия (стесняване), се извършва тромбоендартеректомия (TEA; хирургична реканализация на съда) с дилатационна пластика:
  • При пациенти със 70-99% стеноза след ретинална исхемия (намалена кръв поток към ретината / ретината), TIA (преходна исхемична атака; внезапно нарушение на кръвообращението на мозък което води до неврологична дисфункция, която отшумява в рамките на 24 часа), или необструктивен инсулт, трябва да се извърши CEA.
  • CEA трябва да се извършва и при пациенти със симптоматична стеноза от 50-69%, когато няма повишен риск от операция.

  [Изисква операция в център с процент на усложнения <3%]

Безсимптомна каротидна стеноза: 5-годишният риск от инсулт е 5-6% за оперирани пациенти и 11% за неоперирани пациенти. Симптоматична каротидна стеноза: ECA води до абсолютно намаляване на инсулта с приблизително 16%. Бележки относно консервативната допълнителна терапия в условията на CEA:

• Ацетилсалицилова киселина (КАТО).
• Лекарствена и нелекарствена оптимизация на съдовата рискови фактори.

2поред

• Стентиране на каротидна артерия (CAS) -вмъкване на саморазширяваща се метална протеза, която държи стеснената артерия отворена [изисква операция в центъра с процент на усложнения <6%]; посочено за:
  • CAS може да се има предвид при симптоматични пациенти с 50-99% каротидна стеноза и нормален хирургичен риск [S3 насока].
  • Повишен хирургичен риск
  • Контралатерална пареза на повтарящия се ларингеален нерв (парализа на ларингеалния нерв).
  • Радиогенна стеноза - стесняване на артерия причинени от йонизиращо лъчение.
  • Трудни анатомични условия като хирургически недостъпни места.
  • По-висока степен на вътречерепна или интраторакална стеноза.
  • Тандемна стеноза - две последователни стенози в една артерия.
  • Състояние след CEA

Допълнителни бележки

• Дългосрочно проучване (10 години) показа, че каротидното стентиране (имплантиране на стент в каротидна артерия) при пациенти със симптоматична каротидна стеноза ги защитава и от последваща апоплексия (инсулт), както класическата каротидна тромбоендертеректомия (CEA), при която стеснената артерия се отлепва, т.е. Това е калций депозитите се отстраняват хирургически. Въпреки това, стент група показа 71% увеличение на риска след пет години (кумулативен риск за ендартеректомия: 9.4% срещу 15.2% за каротидно стентиране).
• 10-годишното проследяване на проучването CREST не показва разлика между стентиране и тромбоендертеректомия (TEA) при пациенти със каротидна стеноза. Основната крайна точка на проучването е апоплексия (инсулт), миокарден инфаркт (сърце атака) и смърт от каквато и да е причина. Резултат след 10 години: група стентове за стент 11.8%, а в групата TEA 9.9%.
• Друго проучване, основано на база данни на американското правителствено застрахователно предприятие Medicare, поставя под въпрос ползата от каротидните стентове:
  • 1.7% от пациентите са починали, докато са все още в болницата или през първите 30 дни следоперативно (след операция)
  • 3.3% са претърпели TIA (преходна исхемична атака; временно нарушение на кръвообращението на мозък) или апоплексия (инсулт) през гореспоменатия период, 2.5% миокарден инфаркт (инфаркт)
  • На 2 години след имплантирането на стент, 37% от симптоматичните и 28% от асимптоматичните пациенти със стеноза са мъртви.

  Възможно е лошата прогноза да обясни високата средна възраст от 76 години и свързаните с това съпътстващи заболявания (съпътстващи заболявания). Двугодишната смъртност (смъртност) на тези над 80-годишна възраст е била близо 42%.

• През 2016 г. Съвместният федерален комитет (GBA) изключи вътречерепните стентове за апоплексична профилактика като здраве застрахователно обезщетение за пациенти със симптоматични вътречерепни артериални стенози. Институтът за качество и ефективност в 3драве Грижата (IQWiG), поръчана от GBA, установи значително увеличение на перипроцедурните инсулти при тази група пациенти.
• Забележка: Хроничната каротидна стеноза, която се развива бавно в продължение на много години, е по-малко вероятно олово до апоплексия, отколкото се смяташе досега. Според проучване на 3,681 пациенти със каротидна стеноза, лекувани от 1995 г., 316 пациенти вече са с запушен артрит. каротидна артерия когато пациентите се представят в клиниката. Само един пациент (0.6%) от тях преди това е претърпял апоплексия. Трима други пациенти (0.9%) са претърпели апоплексия при по-нататъшно наблюдение (до август 2014 г.).
• Според CEA или CAS смъртността (смъртност) варира от 2-5% през първата година. По отношение на дългосрочната смъртност (дългосрочна смъртност) не са открити разлики между CEA и CAS [S3 насоки].