Кратък преглед
- Какво е оптичен невромиелит (NMO)? Рядко заболяване с предимно епизодично възпаление в централната нервна система, особено в зрителния нерв, гръбначния мозък и мозъчния ствол. Днес медицината говори за нарушения на оптичния спектър на невромиелита (NMOSD) и по този начин се отнася до тясно свързани клинични картини.
- Симптоми: възпаление на зрителния нерв с намалено зрение и дори слепота; възпаление на гръбначния мозък със сензорни нарушения, болка, мускулна слабост, парализа и дори параплегия; други възможни симптоми включват постоянно хълцане, гадене, повръщане и др.
- Диагноза: Медицинска история, ядрено-магнитен резонанс, изследвания на кръв и цереброспинална течност, тестове за антитела, допълнителни тестове за изключване на други заболявания (като множествена склероза), ако е необходимо.
- Лечение: Рецидивна терапия с кортизон и/или “промиване на кръвта”; дългосрочна терапия за предотвратяване на по-нататъшни рецидиви (напр. с изкуствено произведени антитела като екулизумаб и ритуксимаб или имуносупресори като азатиоприн). Лечение на симптомите.
- Прогноза и продължителност на живота: Повтарящи се, понякога тежки рецидиви, от които пациентите обикновено не се възстановяват напълно. Това може бързо да доведе до трайни увреждания. Ако не се лекува, до 30 процента от пациентите умират през първите пет години.
Какво е оптичен невромиелит (NMO)?
В допълнение към отдавна известния NMO, има и други форми или редица много подобни заболявания. Днес лекарите ги обобщават под термина невромиелитно оптично спектърно разстройство (NMOSD):
Във всички случаи това са автоимунно-медиирани възпаления в централната нервна система с предимно рецидивиращ ход. Особено засегнати са зрителният нерв, гръбначният мозък и мозъчният ствол. Възпалението там причинява неврологични симптоми, които често водят до тежки физически увреждания.
Можете да научите повече за приликите и разликите между NMOSD и MS тук.
Кой страда от NMOSD?
Хората с разстройства от оптичния спектър на невромиелит често страдат и от други автоимунни заболявания. Те включват например мозъчно заболяване, свързано с автоимунен тиреоидит, синдром на Sjögren и миастения гравис.
Прогноза и продължителност на живота
Спектърните разстройства на невромиелита са хронични заболявания и все още не са лечими. Като цяло е важно лечението да започне възможно най-рано във всяка фаза на заболяването. От една страна, това улеснява справянето с често тежките рецидиви. От друга страна, рискът от по-нататъшни рецидиви може да бъде намален.
NMOSD може също да повлияе на продължителността на живота: Ако заболяването остане недиагностицирано или нелекувано, до 30 процента от засегнатите умират от дихателна недостатъчност (в резултат на възпаление на гръбначния мозък) в рамките на първите пет години от началото на заболяването.
Neuromyelitis optica (NMO): Симптоми
Спектърните разстройства на оптичния невромиелит (NMOSD) могат да причинят симптоми като зрителни смущения, мускулна слабост, парализа, сензорни нарушения на кожата, инконтиненция, хълцане или гадене и повръщане.
Точните симптоми зависят от това кои области на централната нервна система са възпалени.
Възпаление на гръбначния мозък (миелит): Сензорни нарушения, мускулна слабост и парализа до параплегия са последици от NMOSD на гръбначния мозък. Пациентите често имат и пронизващи болки (нервна болка) и може да не са в състояние да задържат урината и движенията на червата.
Синдром на ареала пострема: Понякога части от мозъка също се възпаляват при заболяване от спектъра на оптичния невромиелит – например ареа пострема в задната част на мозъчния ствол. Това се отразява в епизоди на необяснимо хълцане или гадене и повръщане.
Диенцефален синдром: Проявява се с внезапни пристъпи на сън (нарколепсия), нарушения в регулирането на телесната температура и/или хипофункция на хипофизната жлеза.
Церебрален синдром: При някои пациенти с NMOSD, нервната тъкан в мозъчните полукълба се възпалява. Това може да се прояви с непълна парализа (пареза), нарушения на говора, главоболие и епилептични припадъци.
Предимно пристъпно-ремитентно протичане
Симптомите на разстройство от оптичния спектър на невромиелит, описано по-горе, могат да бъдат повече или по-малко тежки и обикновено се появяват на епизоди. Вторият рецидив настъпва средно осем до дванадесет месеца след първия; интервалът от време обаче може да бъде и години.
Рецидивите на NMOSD са значително по-агресивни от тези на множествената склероза. Дори след първите рецидиви, засегнатите могат да страдат от трайни тежки увреждания (напр. слепота, парализа).
Рядко се случва пациенти с NMOSD да нямат повече рецидиви след първия. След това лекарите говорят за монофазен невромиелит от зрителния спектър.
NMOSD се изключва, ако заболяването продължава да се влошава без рецидиви. Такива курсове са известни при множествена склероза, но в най-добрия случай са изолирани случаи на NMOSD.
Оптичен невромиелит: причини
В случай на заболявания от невромиелит оптика спектъра, това са антитела от типа имуноглобулин G, които са насочени срещу аквапорин-4 (AQP-4). Това е протеин, който служи като воден канал в мембраната на определени клетки – предимно в зрителния нерв и гръбначния мозък, но също и в мозъчния ствол и други области.
В резултат на това възпалението се разпространява около засегнатите клетки: защитните обвивки (миелиновите обвивки) на нервните влакна се разрушават (демиелинизация) и нервните процеси (аксоните) се увреждат директно.
Антитела срещу AQP-4 могат да бъдат открити при повечето, но не при всички пациенти. Ако са изпълнени определени критерии, лекарите все още могат да диагностицират NMOSD (вижте по-долу).
Оптичен невромиелит: изследвания и диагностика
Ако имате симптоми, показващи увреждане на нервите, специалистът по заболявания на нервната система е правилният човек за консултация. Той или тя първо ще попита за точните симптоми и предишната медицинска история (анамнеза).
Imaging
Използвайки MRI (магнитен резонанс или ядрено-магнитен резонанс), лекарят прави изображения на мозъка (включително зрителния нерв) и гръбначния мозък. Обикновено на пациентите се дава и контрастно вещество. Това позволява на лекаря да разпознае по-добре патологичните промени (напр. петна, които изглеждат ярки поради контрастното вещество, което може да означава възпаление).
В случай на възпаление, свързано с NMOSD, засегнатата област на гръбначния мозък може да се простира надлъжно върху три или повече сегмента на тялото на прешлените (телата/кости на прешлените обграждат гръбначния мозък и следователно служат като вид линия за увреждане на гръбначния мозък ). Тогава лекарите говорят за „надлъжно екстензивен напречен миелит“ (прочетете повече за това в статията Напречен миелит).
Изследвания на кръв и цереброспинална течност
Изследването на цереброспиналната течност (диагностика на цереброспиналната течност) по време на епизод на NMOSD често показва увеличен брой клетки. Въпреки това, такава плеоцитоза може да има и много други причини.
При NMOSD определени протеинови модели (така наречените олигоклонални ленти) могат рядко или само временно да бъдат открити в цереброспиналната течност – за разлика от множествената склероза, например, където такива протеинови модели са почти винаги налице. Олигоклоналните ленти също не са необичайни при други хронични възпалителни заболявания на централната нервна система.
Тестване на антитела
Антителата на аквапорин-4 се откриват при много хора с NMOSD (около 80 процента). Има обаче и хора, които нямат AQP-4 антитела, но все още имат разстройство от оптичния спектър на невромиелита.
Ако първоначалният тест за AQP-4 антитела е отрицателен и лекарите все още подозират NMOSD, те обикновено повтарят теста. След това AQP-4 антителата се търсят в различна лаборатория и/или с различна тестова процедура и/или по различно време.
Като част от изясняването на NMOSD, лекарите винаги имат антинуклеарни антитела (ANA), определени в кръвта. Тези автоантитела се появяват при различни автоимунни заболявания, като тези на съединителната тъкан (колагенози). От една страна, те са възможна алтернативна диагноза (диференциална диагноза) за NMOSD. От друга страна, може също да има припокриване между колагенозите и разстройството от оптичния спектър на невромиелита с AQP-4 антитела – по отношение на лабораторната химия и симптомите.
В отделни случаи може да са необходими допълнителни изследвания, особено за изключване на диференциална диагноза. Те могат да включват, например, допълнителни кръвни изследвания или образни процедури (като рентгенови лъчи).
Диагностични критерии за NMOSD
NMOSD с AQP-4 антитела
Лекарите говорят за невромиелитна оптика спектърна болест с AQP-4 антитела, когато са изпълнени всички от следните критерии:
1. присъства поне една от шестте типични прояви на заболяването („основни симптоми“). Това са:
- оптичен неврит (възпаление на зрителния нерв)
- остро възпаление на гръбначния мозък (остър миелит)
- синдром на остра зона пострема (хълцане или гадене и повръщане без друго обяснение)
- остър синдром на мозъчния ствол
- симптоматична нарколепсия или остър диенцефален синдром с типична за NMOSD лезия в диенцефалона, откриваема с ЯМР
- симптоматичен церебрален синдром с типична за NMOSD церебрална лезия, откриваема при ЯМР
2. AQP-4 антитела се откриват в кръвния серум.
NMOSD без AQP-4 антитела или с неизвестен статус на антитела
При липса на AQP-4 антитела или ако статусът на антителата е неизвестен, лекарите все още могат да диагностицират NMOSD - при условие че са изпълнени следните критерии:
1. не се откриват AQP-4 антитела в кръвта или статусът на антителата е неизвестен.
2. други заболявания не са възможна причина (изключени диференциални диагнози)
3. най-малко два от шестте основни симптома са налице в резултат на един или повече рецидиви, при което трябва да бъдат изпълнени и трите от следните изисквания:
- Поне един от основните симптоми е неврит на зрителния нерв или възпаление на гръбначния мозък над най-малко три сегмента на тялото на прешлените (обширен миелит) или синдром на area postrema.
- Трябва да бъдат изпълнени някои допълнителни критерии за ЯМР (напр. данни за увреждане в area postrema, ако пациентът има необясними епизоди на хълцане или гадене и повръщане).
Оптичен невромиелит: лечение
При разстройства от невромиелитния оптичен спектър има както рецидивна терапия, така и дългосрочна терапия. В допълнение, лекарите лекуват симптоми на NMOSD като болка и дисфункция на пикочния мехур или червата, както е необходимо.
Рецидивна терапия
Терапията за рецидив на NMOSD се основава на тази за множествена склероза: пациентите с NMOSD получават глюкокортикоиди („кортизон“) и/или афереза (промиване на кръвта) възможно най-скоро след началото на рецидив на заболяването.
При афереза (отделяне на плазма) антителата се отстраняват от кръвта на пациента в няколко цикъла. За това има два метода (плазмафереза и имуноадсорбция), които са сравними по своята ефективност.
Промиването на кръвта при пациенти с NMOSD не зависи от това дали имат автоантитела в кръвта си или не. Може да бъде полезно като:
- терапия от втора линия след терапия с кортизон, ако неврологичните симптоми не са се подобрили достатъчно или дори са се влошили. Понякога лекарите също започват афереза, докато кортизоновата терапия все още продължава.
- Терапия от първа линия, ако пациентите са се повлияли добре от афереза при предишни рецидиви или ако NMOSD се проявява под формата на възпаление на гръбначния мозък (миелит).
Дългосрочна терапия
Точната имунотерапия зависи от конкретния пациент. Решаващият фактор понякога е дали в кръвта на пациента са открити или не AQP4 антитела. Лекарите вземат предвид и други фактори като активността на заболяването и възрастта на пациента.
По принцип следните активни вещества, наред с други, могат да се считат за дългосрочно лечение на NMOSD:
Екулизумаб: Това е изкуствено произведено антитяло, което инхибира системата на комплемента – защитният механизъм, който в крайна сметка уврежда нервната система при NMOSD. Екулизумаб се прилага като инфузия. Страничните ефекти често включват главоболие и инфекции на горните дихателни пътища. Най-важният риск е появата на тежки инфекции.
Тоцилизумаб: Изкуствено произведено антитяло, което блокира докинг местата на информативното вещество интерлевкин-6. Това медиира възпалителните реакции в NMOSD и гарантира, че В лимфоцитите узряват в плазмени клетки, които след това освобождават (авто)антитела. Активното вещество обикновено се прилага под формата на инфузия, понякога и като подкожна инжекция. Възможните нежелани реакции включват повишени инфекции и повишени нива на липидите в кръвта.
Inebilizumab: Друго изкуствено произведено антитяло. Подобно на ритуксимаб, той се свързва с В-лимфоцити, но с различен повърхностен протеин (CD19). Ефектът остава същият: други имунни клетки унищожават въпросната В клетка. Лекарите прилагат инебилизумаб като инфузия. Най-честите нежелани реакции включват инфекции (като инфекции на пикочните пътища), болки в ставите и гърба и реакции, свързани с инфузията (главоболие, гадене, сънливост, задух, треска, обрив и др.).
Азатиоприн: Това активно вещество е имуносупресант, т.е. може да потисне имунните реакции. Можете да прочетете повече за неговия начин на действие, употреба и възможни странични ефекти тук.
От споменатите активни вещества само екулизумаб, сатрализумаб и инебилизумаб са одобрени досега за лечение на NMOSD в Европейския съюз и екулизумаб и сатрализумаб в Швейцария. Лекарите използват неодобрените активни вещества „не по предназначение“ при пациенти с NMOSD.
Може да отнеме до няколко месеца, докато имунотерапията покаже пълния си ефект (в зависимост от използваните активни съставки). Поради тази причина на пациентите се дават и таблетки кортизон в началната фаза, за да се предотвратят обостряния. Те приемат таблетките от три до шест месеца в намаляващи дози.
Друга възможност за лечение, особено за определени случаи, са инфузии с високи дози антитела, известни като интравенозни имуноглобулини (IVIG). Лекарите ги прилагат, ако например тежка инфекция е пречка за имуносупресивно лечение. Засегнатите, включително деца, обикновено получават IVIG веднъж месечно. След това имуноглобулините са предназначени да повлияят положително на имунните реакции.
