Колоректален рак (Карцином на дебелото черво): Хирургична терапия

Карцином на дебелото черво

Процедура за pT1 карцином (съгласно настоящите S3 насоки).

Ако хистологичното изследване на ендоскопски R0-отстранен полип разкрива pT1 карцином, трябва да се пропусне онкологична резекция, ако ситуацията е нискорискова с хистологично без карцином полип база (R0; лечебна резекция). Във високорисковата ситуация трябва да се извърши радикално хирургично лечение, дори ако лезията е напълно отстранена.
В случай на непълна аблация на нискорисков pT1 карцином, трябва да се извърши пълна ендоскопска или локална хирургична резекция. Ако ситуация с R0 не е постижима или има съмнение относно наличието на pT1 ситуация, трябва да се извърши онкологична хирургична резекция.
Ендоскопско локално проследяване трябва да се извърши след пълно отстраняване (R0) с нисък риск (pT1, нисък клас (G1, G2, L0)) Карциномите трябва да се извършват след половин година. Пълна колоноскопия трябва да се извърши след 3 години.

Най-голямо значение при лечението на двоеточие карцином (колоректален рак) има операция. Трябва да се спазват следните принципи (съгласно настоящите насоки S3):

хирургически притежава of двоеточие карциномът трябва да включва пълна мезоколична ексцизия (CME). Мезоколонът включва лимфа възли на захранващите артерии като двустранна обвивка.
Пълна мезоректална ексцизия за карцином на средната и долната трета на ректум и частична мезоректална ексцизия за карцином на горната трета на ректума чрез рязка дисекция по протежение на анатомични структури между fascia pelvis visceralis и parietalis (обща мезоректална ексцизия - TME) Забележка: 12 или повече лимфа възлите трябва да бъдат премахнати и изследвани.
Поддържането на подходящо безопасно разстояние.
Обикновено блокова резекция на прилепнали към тумора органи (мутивисцерална резекция), за да се избегне локално разпространение на туморни клетки
Щаденето на вегетативния таз нерви (хипогастрални нерви, долен и горен хипогастрален сплит).

Разграничават се следните форми на резекция на дебелото черво:

Хемиколектомия вдясно - отстраняване на дясно двоеточие.
Хемиколектомия вляво - отстраняване на лявото дебело черво.
Трансверзумна резекция - отстраняване на напречното дебело черво.
Сигмоидна резекция - отстраняване на сигмоидното дебело черво.

Поради дължината на дебелото черво (дебелото черво), загубата на част от червата обикновено не означава никакво увреждане на функцията. Просто се отстранява разрошената част и краищата се зашиват или телбодират обратно. Осигурено метастази (дъщерни тумори) все още не са се образували, шансовете са много добри, че това ще доведе до трайно излекуване.

Рак на ректума

In рак на ректума (ректален рак), пълната хирургия (ректална резекция) също е основната цел. Съвременните хирургични методи правят възможно запазването на сфинктера (сфинктерния мускул) в повечето случаи. За тази цел се използва минимално инвазивна процедура, наречена „TAMIS“. Това означава трансанална минимално инвазивна хирургия, „TME“ се отнася до пълна мезоректална ексцизия (отстраняване на мезоректума; мастна тъкан около ректум е посочено. Той съдържа местните канали, както и регионалните лимфа възли). Тази процедура щади автономното нервната система за сексуални и мехур функция и е довело до значително подобрение в качеството на живот на засегнатите пациенти. Днес TME представлява злато стандарт на хирургическа притежава за рак на ректума [насока: насока S3]. Лапароскопската TME (lapTME) сега се счита за еквивалентна на отворена хирургия. Освен това целта на резекцията е пълното отстраняване на тумора с безтуморни граници на отлагане (R0) аборално, т.е. към сфинктера, орално и периферно (описано с CRM , „Обиколен марж). Предпоставката за това е туморът да не е инфилтриран (израснал в) сфинктера. Ако е настъпила инфилтрация, a анус трябва да се създаде пратер (изкуствено създаден чревен изход) или стома. Забележка: Пациентите, претърпели операция за запазване на сфинктера, страдат от „Синдром на ниска предна резекция“ (LARS) в 40-80% от случаите. Това описва нарушена функция на червата, свързана с висока честота на изпражненията, фракционно изпразване, желание за дефекация, диария (диария) и инконтиненция За тези факти трябва да се осигури образование! Терапията за рак на ректума в II или III етап на UICC включва следните стандартни етапи на лечение:

Радиохимиотерапия (RCT; напр. Флуороурацил /оксалиплатин; радиация притежава при 50.5 Gy) - насочена към намаляване на тумора маса преди хирургично отстраняване на тумора.
Хирургия *
Химиотерапия (3 цикъла на флуороурацил, левковорин и оксалиплатин) - с цел унищожаване на всякакви микрометастази в организма.

* Лапароскопският подход сега се счита за алтернатива на отворената хирургия. В едно проучване пълният хистопатологичен отговор на тумора се е увеличил с 10% в сравнение със стандартния подход (вж. По-горе), когато лечението се извършва в следните стъпки: първо радиохимиотерапия (RCT), след това химиотерапия и накрая операция. За локално напреднал аденокарцином (cT3 / 4 и / или cN +) на средната и долната трета на ректум, насоката S3 продължава да препоръчва неоадювантна радиохимиотерапия (терапия, използвана за намаляване на тумора маса преди планирана операция) или краткосрочно радиотерапия (препоръчителна степен А, „ниво на доказателство“ 1б, съгласие> 75-95%). Въпреки това, както се добавя консенсус на експертите (споразумение> 95%):

„В следващите изключителни случаи първична резекция може да се извърши при пациенти с UICC етап II / III рак на ректума: cT1 / 2 тумори в долната и средната трета със съмнително засягане на лимфните възли при образна диагностика; cT3a / b тумори в средната третина само с ограничена инфилтрация в периректалната мастна тъкан при ЯМР (cT3a: <1 mm, cT3b: 1-5 mm) и без изобразяване на съмнение за метастази в лимфните възли или екстрамурална инвазия на съдове (EMVI-) с адекватна осигуряване на качеството на ядрено-магнитен резонанс и хирургия на ТМЕ (поради TME вижте по-горе). "

Карцином на дебелото черво и остър корем

В около 20% от всички случаи се диагностицира карцином на дебелото черво поради остър корем. Приблизително в 80% от случаите това включва запушване на чревния проход. Това обикновено налага спешна операция, в противен случай чревната стена би се спукала. В едно проучване, вместо спешна операция, лекарите възстановяват непрекъснатостта на чревния пасаж чрез ендоскопско поставяне на стент („Съдова подкрепа“) при половината от пациентите, като по този начин се отлага действителната рак операция за по-късно време. По тази процедура тази група пациенти се нуждае от анус praeter само в 45% от случаите. В случай на спешна хирургическа намеса се изискваше изкуствен изход на червата в 69% от случаите. Процентът на смъртност (смъртност) е еднакъв и в двете групи на 1 година.

Създаване на стома

Временно отклонение стома (анус praeter) трябва да се постави нагоре по време на радикална операция за ректално рак с TME (тотална мезоректална ексцизия) и дълбока анастомоза.
Като отклонение стома колостома (изкуствен чревен изход на дебелото черво) и илеостома (изкуствен чревен изход на тънко черво) са еквивалентни.

Изолиран черен дроб метастази (дъщерни тумори в черния дроб) също трябва да бъдат отстранени хирургично - ако е възможно. Едновременна резекция на черен дроб метастази е малко вероятно да повлияе на дългосрочната преживяемост в сравнение с двуетапен подход, ако пациентите са подходящо подбрани (настоящите насоки за S3). Допълнителни препратки

С подходящ подбор и експертиза на хирурга, лапароскопската хирургия води до същите онкологични резултати като отворената процедура [1, 2, 3]. При минимално инвазивни процедури общата смъртност по време на престоя в болница е значително по-добра от отворената хирургия (1.8% срещу 4.7%); продължителността на престоя обикновено е по-кратка след минимално инвазивни процедури (10-15 дни срещу 15-19 дни след отворена операция).
След резекция на R1 (макроскопски туморът е отстранен, но в хистопатологията се откриват по-малки туморни компоненти в резекционния ръб) на аденокарциномите на ректума, проблемът не е локален рецидив (локален рецидив) на тумора, а появата на отдалечени метастази (дъщерни тумори; бял дроб метастази 77%, черен дроб метастази 32%).
Предоперативното механично прочистване на червата в комбинация с перорална антибиотична терапия води до значително по-нисък процент на инфекция на рани 30 дни след операцията в сравнение с процедурите без нито една предпазна мярка (3.2% срещу 9.0%). Анастомотичната недостатъчност (руптура или изтичане на чревната връзка) също се наблюдава значително по-рядко (2.8% срещу 5.7%).
Резултатите от популационно проучване в Холандия предполагат, че пациентите с стадий на IV колоректален рак изглежда живеят по-дълго с първична резекция като първоначална интервенция, отколкото системна терапия: 24% в групата с първична резекция (хирургично отстраняване) в сравнение с само 14% в групата със системна терапия. Средната преживяемост след операцията като начална терапия е била 17.2 месеца (95% доверителен интервал между 16.3 и 18.1 месеца) и 11.5 месеца (95% доверителен интервал между 11.0 и 12.0 месеца) в групата за сравнение ...
Внимателното чакане демонстрира допълнителен причинен 2-3% риск от туморна смърт при пациенти с рак на ректума без метастази, отговарящи с клинично пълна ремисия на неоадювантна радиохимична терапия (RCTX). По този начин това изглежда подходяща терапевтична стратегия. Това беше проспективно кохортно проучване на 100 пациенти (очакват се допълнителни проучвания).