Забележка: При пациенти с ранен стадий меланом от кожа, забавяне на операцията след биопсия (отстраняване на тъкани) потенциално увеличена смъртност (смъртност): пациенти, които не са били оперирани до между 90 и 119 дни след биопсията или дори по-късно са имали повишен риск от смъртност (съотношение на риск [HR]: съответно 1.09 и 1.12): сравнено с пациенти, оперирани в рамките на четири седмици. Хирургични интервенции
Злокачествен меланом трябва да се изрязва изцяло с малък запас на безопасност. Насоките за S3 уточняват, че „страничен резерв на безопасност от приблизително 2 mm се препоръчва за изрязване; за дълбочина трябва да се извърши изрязване до мастната тъкан. "
| Изрязване в тото | Дебелина на тумора според Бреслоу | Безопасно разстояние |
| ≤ 2 mm | 1 см | |
| > 2 mm | 2 см |
Забележка: В ситуации R1 и R2 (остатъчен тумор / остатъчен тумор, съответно открит микроскопски и макроскопски) на първичния туморен регион, винаги трябва да се извършва резекция, ако чрез това може да се постигне ситуация R0 (без остатъчен тумор). В случай на място меланом или lentigo maligna (интраепидермална (разположена в епидермиса) неопластична пролиферация на атипични меланоцити), безопасното разстояние трябва да бъде по-голямо от 3 mm. Допълнителни бележки
- Меланомът in situ се изрязват напълно и се отстраняват с безопасно разстояние от 10 mm.
- Безопасното разстояние от 1 см при първично изрязване изглежда достатъчно дори при по-дебели меланоми. Досега по-дебелите меланоми все още се отстраняват с граница на безопасност от 2 см, а тънките меланоми до 2 мм с дебелина на тумора с граница на безопасност от 1 см. В многоцентрови проучвания трябва да се изследват в бъдеще, дали в действителност е достатъчен запас от 1 см за по-дебели меланоми.
- Изследване с почти 20-годишно проследяване успя да покаже, че ако кожните меланоми с дебелина по-голяма от 2 mm се отстранят с 2 cm марка на резекция, това гарантира подобна добра прогноза като по-обширна ексцизия.
- Забележка: Запасът на безопасност избягва, само локални рецидиви. Няма влияние върху цялостното оцеляване и развитието на метастази.
- Съгласно действащата в момента немска насока S3 на злокачествен меланом, безопасно разстояние от> 3 mm се очаква да има честота на повторение от 0.5%.
- При сравняване на ексцизия (хирургично отстраняване) с безопасно разстояние повече от 3 mm с микрографски контролирана операция на Mohs с 3-D хистология при наличие на меланом в ситуса 94%, 86% и 76% от пациентите са били все още живи след пет, десет и 15 години след по-нататъшно изрязване и 92%, 81% и 73% от пациентите след операция на Mohs; разликите в общата преживяемост са също толкова незначителни, колкото тези в рак-специфично оцеляване.
Сентинелен лимфен възел
Време на сентинел лимфа възел биопсия: Биопсия (отстраняване на тъкан) на сентинел лимфа възли рано, тоест в рамките на 30 дни от първата диагностика кожна биопсия (отстраняване на тъкани от кожата) и след това не показват разлика в процента на преживяемост при 10 години 64.4 ± 4.5% спрямо 65.6 ± 3.4%. Биопсия на лимфен възел на Sentinel (биопсия на Sentinel node, SNB) [S3 насока]:
- За сценични цели, сентинел лимфа възел биопсия (вземане на проби от тъкани) трябва да се извършва, когато дебелината на тумора е 1.0 mm или по-голяма и няма данни за локално или отдалечено метастазиране (разпространение на туморни клетки от мястото на произход през кръв/ лимфна система до отдалечено място в тялото и растеж на нова туморна тъкан там).
- Ако има допълнителни рискови фактори за положително сентинелен лимфен възел, страж биопсия на лимфни възли трябва да се извършва и при по-тънки първични тумори (0.75-1 mm), включително улцерация (улцерация) и / или повишена митотична честота и / или по-млада възраст (<40 години).
Допълнителни бележки
- Не изпълнявайте сентинел биопсия на лимфни възли или други диагностични тестове за меланом in situ, Меланоми T1a или T1b ≤ 0.5 mm (виж класификацията по-долу), тъй като това не подобрява преживяемостта. Тук рискът от разпространение е много нисък; 5-годишната степен на преживяемост на пациентите е 97%. В противен случай преживяемостта без заболяване се удължава значително от сентинел биопсия на лимфни възлиДруго проучване също доказа, че има значително удължаване на времето без прогресия:
- Пациенти с дисекция на сентинелен лимфен възел: специфична за тумора преживяемост 102.7 месеца; 10-годишна преживяемост 74.9%.
- Група за сравнение: 97 месеца и 66.9% преживяемост, съответно.
Съгласно настоящите насоки S3, пациентът трябва да бъде предложен сентинелен лимфен възел биопсия, ако дебелината на тумора е> 1.0 mm.
- С хистологични доказателства за частична регресия в първичния тумор (= неопластичните клетки са изчезнали в тумора или са намалени до поне в дермата; честота: приблизително 10 до 30% от случаите), мета-анализ на всички проучвания показва, че вероятността от биопсично откриване на микрометастази в сентинелния лимфен възел е намалена с 44% (съотношение на шансовете [ИЛИ]: 0.56; 95% доверителен интервал между 0.41 и 0.77). Това беше свързано със значително удължаване на без прогресия и рак-специфично оцеляване.
Подход към локално метастатичен етап (етап III)
Избирателна лимфаденектомия (LAD; отстраняване на лимфни възли) след първична диагноза не се препоръчва. Въпреки това, в случаите на клинично и сонографски или образно проявен лимфен възел метастази и изключване на отдалечени метастази, трябва да се извърши терапевтичен LAD der. Това води до избягване на регионални рецидиви и в същото време се прилага лечебен подход. Допълнителни бележки
- Пълна дисекция на лимфни възли при пациенти с злокачествен меланом и участие на сентинел лимфни възли: това не подобри прогнозата на пациента в голямо рандомизирано контролирано проучване.
- Интервалът между първичната ексцизия и диагнозата на първия отдалечен рецидив (променлива: 12-24 месеца спрямо> 24 месеца) не показва значителна връзка нито с прогресия, нито с обща преживяемост. Тук анализът се основава на 638 участници в кохортата, диагностицирани с неоперабилен меланом на етап III или IV между 2013 и 2017 г.
Оперативен подход
1-ви ред
- Първичен тумор - ексцизия (хирургично отстраняване) в тото с достатъчен запас на безопасност; ако е необходимо, с биопсия на сентинелни лимфни възли * (дисекция на сентинелен възел, SLND) - в случай на микрометастази в сентинелния лимфен възел (сентинелен лимфен възел), по-нататъшната процедура зависи от диаметъра на метастазите:
- Диаметър <0.1 mm или единични клетки в сентинелния лимфен възел: завършваща дисекция на лимфни възли може да бъде пропусната (LoE 2b)
- Диаметър 0.1-1 mm: завършваща дисекция на лимфни възли (хирургично отстраняване на лимфни възли) могат да бъдат предложени, макар и други рискови фактори трябва да се има предвид (LoE 2b). От значение са предимно капсулната инфилтрация, удължаване на дълбочината в сентинелния лимфен възел и брой на засегнатите сентинели лимфни възли както и дебелината и язвата на първичния тумор.
- Диаметър> 1 mm: Препоръка за завършване на дисекция на лимфни възли (виж „Допълнителни бележки“ по-долу) Възможни усложнения: Нарушаване на лимфния дренаж
- Локорегионален метастази → интратуморално инжектиране на интерлевкин-2 и интратуморална електрохимиотерапия с блеомицин или цисплатин или онколитична имунотерапия.
- Отдалечени метастази (отдалечени метастатични дъщерни тумори): резекция (хирургично отстраняване) на отдалечени метастази трябва да се има предвид, ако е технически осъществимо като R0 резекция (микроскопски няма данни за остатъчен тумор) [S3 насока] и
- Не се очаква да доведе до неприемлив функционален дефицит
- Налице са положителни прогнозни фактори за локален подход (нисък метастатичен брой, голяма продължителност на интервала без метастази),
- Други терапевтични процедури са изчерпани или по-малко обещаващи.
* Използвайки метода MSOT („Мултиспектрална оптоакустична томография“), сентинелният лимфен възел може да бъде изследван неинвазивно за метастази.
