Друг пример от ежедневния болничен живот: отново и отново, вентилация тръбички се измъкнаха от интубираните бебета в детска болница. След увеличаване на съобщенията за тези инциденти, лекар направи някои изследвания и установи, че е закупен нов, по-евтин пластир. За съжаление се придържаше зле, особено при интубирани бебета. Благодарение на системата за отчитане тази пропаст в безопасността бързо беше затворена.
Тази система за докладване на критични инциденти (CIRS) е система за докладване на критични събития („критичен инцидент“) в здравни заведения. През 2007 г. Алиансът за действие за безопасност на пациентите публикува препоръки за общото прилагане на CIRS. Системите първоначално са разработени в инженеринг за авиокомпании, например. За клиницистите и специалистите съществува „CIRSmedical“ от 2005 г., организиран от Медицинския център за качество в медицината.
През ноември 2007 г. Институтът за 3драве и медицинско право (IGMR) в Университета в Бремен и AOK-Bundesverband представиха на конференция резултатите от проект за използването на CIRS заедно с дванадесет детски болници. По време на периода на проекта от отделенията бяха събрани около 1,300 доклада, които бяха анализирани и оценени от IGMR. Резултатите: „Критичните събития“ по време на лечението с лекарства формираха основния фокус при 35 процента.
Недостатъци в клиниката
Персоналът на клиниката - от които 73 на сто от обхвата на грижите и 27 на сто лекари - докладва в лекарствения обхват притежава преди всичко проблеми с приготвянето на медикаменти (61 процента), с рецепта 34 процента, както и пет процента с разпределение от аптеката.
Вторият най-чест фокус на риска (24 процента) е отклонението от медицинските или сестринските стандарти, последвано от неадекватна документация (15 процента) и организация (девет процента). Типичните рискови ситуации в ежедневната клинична практика са смесване на лекарства, разпит, погрешно четене / грешно броене и липса на етикети за лекарства.
Доказано е, че използваната система за докладване може да помогне за разкриване на критични събития, особено в типичните рутинни процедури и в стандарти, които се практикуват дълго време. Той е по-малко подходящ за проследяване на сложни вериги за грешки или откриване на организационни недостатъци. Въпреки това ограничение, CIRS е ефективен инструмент за подобряване на безопасността на пациента, тъй като може да предотврати прехода от грешка към вреда.
