Кратък преглед
- Описание: Хемофилията е вродено нарушение на кръвосъсирването. Има две основни форми: хемофилия А и Б.
- Прогресия и прогноза: Хемофилията не може да бъде излекувана. Въпреки това кървенето и усложненията могат да бъдат предотвратени с правилното лечение.
- Симптоми: Повишена склонност към кървене, което води до лесно кървене и образуване на синини.
- Лечение: Основно заместване на липсващия коагулационен фактор; в определени случаи терапия с антитела или генна терапия; в леки случаи дезмопресин, ако е необходимо.
- Причина и рискови фактори: Генетичен дефицит или дефект в определени протеини, които са необходими за съсирването на кръвта (фактори на кръвосъсирването).
- Диагноза: Медицинска история, измерване на различни кръвни параметри (aPTT, Quick стойност, плазмено тромбиново време, време на кървене, брой на тромбоцитите), определяне на активността на съответните коагулационни фактори.
- Профилактика: Не е възможна поради генетична причина; правилното лечение обаче предотвратява прекомерно и потенциално животозастрашаващо кървене.
Какво е хемофилия?
Ако тези фактори на кръвосъсирването не се произвеждат в достатъчни количества или в достатъчно качество, съсирването на кръвта е нарушено. Ето защо пациентите с хемофилия са склонни да кървят прекалено дълго или силно.
Между другото, хемофилията не е злокачествено заболяване на кръвта (като рак на кръвта = левкемия)!
Медицинският термин за нарушение на кръвосъсирването с повишена склонност към кървене е „хеморагична диатеза“. Общият термин за нарушение на коагулацията е „коагулопатия“.
Хемофилия: форми
Има различни коагулационни фактори. В зависимост от това кой коагулационен фактор е засегнат при хемофилия, лекарите разграничават различните форми на заболяването. Най-важните са хемофилия А и хемофилия Б:
- Хемофилия А: Това включва коагулационен фактор VIII (антихемофилен глобулин А). Или тялото не го произвежда в достатъчни количества, или е дефектно. Около 85 процента от всички хемофилици страдат от хемофилия А. Почти всички от тях са мъже.
- Хемофилия B: Засегнатите нямат коагулационен фактор IX (антихемофилен глобулин B или фактор на Крисмас). И тук те са предимно мъжки.
Друго нарушение на кръвосъсирването, което обикновено се наследява, е синдромът на von Willebrand-Jürgens, известен също като синдром на von Willebrand (vWS). Тук транспортният протеин на коагулационния фактор VIII – факторът на фон Вилебранд – присъства в недостатъчни количества или е дефектен. Както при хемофилия А и В, това води до повишена склонност към кървене. Можете да прочетете повече за това в статията „синдром на фон Вилебранд“.
Как протича хемофилия А и Б?
Повечето хора с хемофилия са засегнати от хемофилия А. Заболяването присъства от раждането и е хронично.
Хемофилия А – подобно на други форми – все още не е лечима. Съществуват обаче терапии, които компенсират ефектите от хемофилията или липсата на фактори на кръвосъсирването. В резултат на това хората с хемофилия сега обикновено имат същата продължителност на живота като здравите хора.
Без лечение „хемофилиците“ могат да кървят забележимо силно или продължително, дори при леки наранявания. Много рядко е хората с хемофилия да кървят до смърт в резултат на нараняване. Но прекомерното кървене уврежда различни органи в дългосрочен план.
Прогресирането на хемофилията в отделните случаи зависи не само от терапията, но и от това колко тежко е заболяването при засегнатото лице.
Какви са симптомите?
Симптомите на хемофилия А (дефицит на фактор VIII) и хемофилия В (дефицит на фактор IX) са едни и същи – въпреки че във всеки случай е засегнат различен коагулационен фактор.
Повечето от засегнатите често развиват „синини“ (хематоми) още в детството. Освен това при хемофилия е възможно вътрешно кървене във всяка органна област.
Характерно е кървене в ставите. Те често възникват спонтанно (т.е. без предшестваща травма, като нараняване при падане), особено при тежка хемофилия. Кървенето причинява възпаление на "синовиалната течност" (ставна течност, синовия). Тогава лекарите говорят за остър синовит. Проявява се като подута, прегрята става. Кожата над него е червеникава на цвят. Ставата е чувствителна на допир и подвижността й е болезнено ограничена. Ето защо засегнатите често заемат облекчаваща поза.
Хроничният синовит при хемофилия може да доведе до трайни промени в ставите. Лекарите наричат това хемофилна артропатия.
По принцип синовитът при хемофилия може да възникне във всички стави. Но най-често се засягат коленните, лакътните и глезенните стави.
Други възможни симптоми на хемофилия могат да бъдат резултат от кръвоизлив в мускулите: Кървенето уврежда мускулната тъкан и в тежки случаи води до мускулна слабост.
Силното кървене в устата и гърлото засяга дихателните пътища. Кървенето в мозъка е рядко, но също така опасно: нарушава мисленето и концентрацията, например. Тежкият мозъчен кръвоизлив може дори да бъде фатален!
Кървенето в корема също може да бъде животозастрашаващо в екстремни случаи.
Хемофилия: степени на тежест
Тежестта на нарушението на кръвосъсирването определя колко ясно се проявяват симптомите. Като общо правило, колкото по-малко функционални фактори на кръвосъсирването са налични, толкова по-изразена е клиничната картина.
Класификацията на хемофилия А и В в три степени на тежест се основава на това колко е намалена активността на факторите на кръвосъсирването в сравнение с тяхната функция при здрави хора:
Лека хемофилия
Умерено тежка хемофилия
Активността на коагулационните фактори (факторна активност) е от един до пет процента от нормалната активност. Симптомите обикновено стават очевидни през първите няколко години от живота с необичайно продължително кървене и чести синини. Както при леката хемофилия, кървенето обикновено е резултат от наранявания или операции. Спонтанното кървене е рядко.
Тежка хемофилия
Активността на фактора е по-малко от един процент от нормалната активност. Най-малките наранявания или удари причиняват тежко кървене под кожата (синини) при засегнатите. Вътрешно кървене също се появява по-често, например болезнено кървене в големи стави като коляното или лакътя. Обикновено много кръвоизливи нямат разпознаваема причина. Тогава лекарите говорят за спонтанно кървене.
Как се лекува хемофилия?
Терапията на хемофилията зависи от вида и тежестта на хемофилията. Лекуващият лекар ще изготви подходящ план за лечение за всеки пациент.
Факторни концентрати
Концентратите на факторите трябва да се инжектират във вена. Много страдащи се научават да си ги инжектират сами. Това им дава голяма степен на независимост въпреки болестта.
В случай на лека хемофилия, прилагането на фактор концентрат е необходимо само когато е необходимо (лечение при поискване): Антикоагулантът се прилага, например, в случай на тежко кървене или преди планирана операция. Леки наранявания като охлузвания, от друга страна, не изискват лечение с фактор концентрат. Кървенето обикновено може да бъде спряно чрез прилагане на лек натиск върху кървящата област.
Хората с умерена до тежка хемофилия, от друга страна, се нуждаят от редовно инжектиране на препарати, съдържащи липсващия фактор на кръвосъсирването (продължително лечение). Колко често е необходимо това зависи, наред с други неща, от конкретния препарат, активността на пациента и неговата индивидуална склонност към кървене.
Възможно усложнение на лечението с факторни концентрати е така наречената инхибиторна хемофилия: някои хора образуват антитела (инхибитори) срещу коагулационните фактори в факторния концентрат. Те инактивират добавения коагулационен фактор. Тогава терапията не е толкова ефективна, колкото се желае. Това усложнение се среща значително по-често при хора с хемофилия А, отколкото при хора с хемофилия В.
Дезмопресин
При леки случаи на хемофилия А често е достатъчно да се приложи дезмопресин (DDAVP), както е необходимо (напр. при леко кървене), например като инфузия. Това е изкуствено произведен протеин, който се извлича от собствения хормон на тялото вазопресин (адиуретин, ADH).
Дезмопресинът кара вътрешната съдова стена (ендотел) да освобождава съхранените фактори за съсирване на кръвта: коагулационен фактор VIII и неговия носител протеин, фактор на фон Вилебранд (vWF). Въпреки това, тъй като тези количества за съхранение в ендотела са ограничени, активното вещество може да се прилага само за няколко дни.
Дезмопресинът задържа вода в тялото, като по този начин намалява количеството на урината. Следователно страничен ефект от терапията с DDAVP може да бъде водна интоксикация, която изважда кръвните соли (електролити) от баланс. Това може да доведе до гърчове например.
Терапия с антитела
Има друга възможност за лечение на хемофилия А: редовното приложение на изкуствено произведено антитяло (емицизумаб). Това се свързва едновременно с коагулационните фактори IXa и X, както обикновено прави коагулационният фактор VIII. Ето защо емицизумаб поема ролята на липсващия фактор при хемофилия А в коагулационната каскада. Това помага за предотвратяване на кървене.
Генна терапия
Първата генна терапия за възрастни с тежка хемофилия А (Valoctocogene Roxaparvovec) е одобрена в Европейския съюз от 2022 г. Тя може да предотврати или намали кървенето. Генната терапия действа по следния начин:
Генетичният план за липсващия коагулационен фактор (VIII) се въвежда в тялото на засегнатото лице чрез инфузия. Модифициран вирус (адено-асоцииран вирус, AAV), който не може да се възпроизвежда в човешкото тяло, действа като транспортно средство. Той транспортира гена за фактор VIII в някои чернодробни клетки, където може да бъде разчетен.
Какво причинява хемофилия?
Хемофилията е вродено генетично заболяване, което обикновено се предава по наследство. По-рядко възниква в резултат на спонтанна генетична мутация (спонтанна мутация).
При хемофилиците генетичната информация за производството на функционален коагулационен фактор е дефектна. Неправилният план означава, че въпросният фактор на кръвосъсирването – фактор VIII при хемофилия A и фактор IX при хемофилия B – не се произвежда достатъчно във функционална форма. Това нарушава съсирването на кръвта: раните не се затварят толкова бързо, което означава, че кървенето продължава необичайно дълго време. В тежки случаи е възможно и спонтанно кървене.
Хемофилия А и Б: Унаследяване
Гените за коагулационните фактори се намират на Х хромозомата. Ако една от двете X хромозоми при жените съдържа дефектен план за коагулационен фактор, другата X хромозома обикновено може да компенсира това. Следователно жените са до голяма степен безсимптомни през целия си живот. Те обаче могат да действат като носители (проводници) на генетичния дефект: ако станат родители на мъж, който е здрав за съсирване, те имат 50% вероятност да предадат генетичния дефект върху тях:
- Дъщерите, които са получили дефектната X хромозома от майка си, също са потенциални проводници на хемофилия.
- Синове, които са наследили дефектната Х хромозома от майка си, не могат да компенсират това, защото нямат втора Х хромозома. Следователно те се раждат като хемофилици.
Когато мъже с хемофилия имат деца от здрава жена (а не диригент),
- тогава всички дъщери са проводници,
- и всички синове се раждат без генетичен дефект.
Ако жена диригент има деца с мъжки хемофилик, вероятността и двата пола да имат заболяването е 50 процента. Решаващият фактор е коя от своите X хромозоми майката предава на детето:
- Ако майката предаде своята дефектна Х хромозома, това означава, че и дъщерите, и синовете ще се родят с хемофилия.
Експертите описват унаследяването на хемофилия като автозомно рецесивно (свързано с пола рецесивно).
Как се диагностицира хемофилия?
Ако някой често кърви спонтанно или много лесно получава синини, това е възможна индикация за хемофилия. Това подозрение е особено вероятно, ако в родословното дърво има известни случаи на хемофилия. За да се изясни съмнението за хемофилия, личният лекар е първата точка за контакт. След това те могат да насочат засегнатите към специалист по хематология или специализиран медицински център (център по хемофилия).
Лекарят първо ще снеме медицинската история на пациента (анамнеза): Той или тя ще помоли пациента да опише подробно симптомите, ще попита за евентуални основни заболявания и дали има известни случаи на хемофилия в семейството.
Лабораторните изследвания са особено важни за изясняване на евентуална хемофилия. Лекарят взема кръвна проба от пациента, за да я изследва в лабораторията за различни параметри:
- При хемофилия така нареченият aPTT е удължен в сравнение със здрави хора. Това е „активираното частично тромбопластиново време“ (можете да прочетете повече за това в статията PTT).
- В същото време така наречената стойност на Quick (вижте стойността на INR) и плазменото тромбиново време (PTZ) като цяло са незабележими; те се удължават само при тежка хемофилия.
За да се определи дали някой има хемофилия А или хемофилия В, трябва да се анализира активността на съответните коагулационни фактори (VIII, IX).
В зависимост от изискванията може да са необходими допълнителни прегледи, например ултразвукови прегледи, ако се подозира кръвоизлив в ставите в резултат на хемофилия.
Хемофилия: тест за новородени и неродени бебета
Ако хемофилия вече е възникнала в семейството, коагулацията на новородени от мъжки пол обикновено се изследва веднага след раждането. Това позволява хемофилията да бъде открита на ранен етап. Тест може да се направи и по време на бременност, за да се определи дали нероденото бебе има хемофилия.
Ако една жена подозира, че има генетична предразположеност към хемофилия и следователно е потенциален носител (проводник), генетичен тест ще даде яснота.
Как може да се предотврати хемофилията?
В по-голямата част от случаите хемофилията е генетична. Следователно не е възможно да се предотврати. Препаратите с фактор и терапията с антитела контролират прекомерното кървене. В много случаи това помага да се предотвратят последствията от кървенето, като например увреждане на ставите. Лекарите също така препоръчват на хората с хемофилия да избягват дейности или спортове с повишен риск от нараняване, доколкото е възможно.
