Рак: недохранване, загуба на тегло

Недохранване: Често рискована загуба на тегло

Недохранването означава, че хората не получават достатъчно енергия, протеини или други хранителни вещества. Това може да доведе до опасна загуба на тегло при пациенти с рак (или други пациенти).

Кога говорим за недохранване?

Кога точно се говори за недохранване беше съвместно предефинирано от международни експерти като част от „Глобалната лидерска инициатива за недохранване“ (GLIM) през 2019 г. За тази цел те установиха критерии относно външния вид на пациента (фенотип) и причината за заболяването ( етиология). За да е налице недохранване, е достатъчно един фенотипен и един етиологичен критерий да се появят заедно – не е необходимо да са налице всички от следните критерии!

Фенотипни критерии:

Неволна загуба на тегло от поне пет процента за шест месеца.
Поднормено тегло, измерено чрез нисък индекс на телесна маса (ИТМ) под 20 kg/m2 или под 22 kg/m2 за тези на възраст над 70 години
намалена мускулна маса (саркопения)

Етиологични критерии:

намален прием на храна на по-малко от половината за една седмица или продължително (хронично) храносмилателно разстройство, което позволява твърде малко хранителни вещества да бъдат абсорбирани от храната (малабсорбция)

Пациент с рак, например, който неволно губи повече от пет процента от теглото си в рамките на шест месеца и в същото време яде твърде малко в продължение на поне една седмица, се счита за недохранен.

По същия начин засегнати от недохранване са пациенти, чиято мускулна маса намалява и които също страдат от тлеещо възпаление в тялото – дори ако засегнатите не могат сами да измерят тези критерии и може дори да не ги забележат. Когато мускулната маса намалява, това не води непременно до загуба на тегло.

По принцип загубата на тегло и поднорменото тегло не са предпоставка за диагноза недохранване. По този начин пациентите с рак, които са с наднормено тегло или дори със затлъстяване, също могат да бъдат недохранени. При тях недохранването често се пренебрегва!

Наддаване на тегло при недохранване

Всеки болен от рак трябва редовно да се проверява за недохранване. Ако е необходимо, напомнете на Вашия лекар! Особено ако теглото Ви се промени необичайно (нагоре или надолу), трябва да потърсите лекарска помощ. Важно е да откриете причината и да я коригирате, ако е възможно.

Колко често е недохранването при рак?

Недохранването при рак е често срещано: в зависимост от вида на тумора, стадия на заболяването и възрастта, една четвърт до почти три четвърти от всички пациенти с рак са засегнати. Недохранването е по-често при пациенти с рак на храносмилателния тракт (рак на стомаха, колоректален рак, рак на хранопровода, рак на панкреаса) и на главата и шията (напр. рак на щитовидната жлеза), отколкото при пациенти, страдащи например от рак на гърдата или простатата.

Причини за загуба на тегло при рак

Загубата на тегло е много честа последица от недохранване. Обикновено тялото губи тегло, когато енергийният баланс е отрицателен за дълго време. Това може да се дължи на няколко причини:

Тялото не получава достатъчно хранителни вещества (за енергия и като строителни материали) чрез диетата.
Тялото не може да абсорбира правилно хранителните вещества поради проблеми в храносмилателния тракт.
Тялото консумира повече хранителни вещества, отколкото може да реабсорбира с храната.

Тъй като енергията, получена по този начин, е достатъчна само за най-необходимото, а мускулната маса също е намалена (саркопения), пациентите се чувстват отпуснати и безсилни – движат се по-малко, което допълнително засилва загубата на мускулна маса и още повече увеличава загубата на тегло.

В допълнение, скелетните мускули постепенно намаляват с възрастта, дори при здрави хора. Техническият термин за това е свързана с възрастта саркопения. В допълнение, тялото също губи скелетна мускулна маса по време на химиотерапия. Тази индуцирана от химиотерапия саркопения е около 1.6 пъти по-висока при мъжете, отколкото при жените.

Пациентите с рак на хранопровода са особено изложени на риск от загуба на мускулна маса, предизвикана от химиотерапия.

Загуба на апетит и промяна на вкуса

Когато пациентите с рак вече не искат да ядат, страховете може да са зад това. Например, някои пациенти се страхуват, че храната, която ядат, ще подхрани и тумора. Затова те ограничават храненето си с надеждата да лишат раковия тумор от енергия и по този начин да го „уморят от глад“. Но вместо да навредят на тумора, те се лишават преди всичко от енергията, от която отчаяно се нуждаят за терапия и живот с рак.

Други тревоги и други психични напрежения, като мъка, гняв или депресия, също могат да накарат хората с рак да загубят апетита си.

Понякога недохранването при рак може също да се дължи на факта, че вкусовото възприятие е променено или намалено – или от лечението, или от самия тумор. Тогава засегнатите вече не усещат вкуса на храната или трудно могат да възприемат различни вкусове. В резултат на това те ядат по-малко или изобщо не ядат – възниква недохранване.

Гадене и повръщане

Понякога лечението на рак причинява гадене и/или повръщане – особено химиотерапията. Засегнатите пациенти нямат апетит или не могат да запазят достатъчно храна – губят тегло.

Тежестта на гаденето и повръщането варира в зависимост от приложеното лекарство за рак. Тези нежелани реакции се появяват особено често по време на лечение с химиотерапевтичното лекарство цисплатин. Също така зависи от вида на лекарството и неговата дозировка дали гаденето и повръщането се появяват веднага по време на лечението или часове или дни по-късно и колко дълго продължават симптомите (часове до дни).

Повръщането и гаденето при терапии за рак обикновено се предизвикват директно от съответното лекарство. В допълнение, психологически фактори (като страх от гадене) могат да изострят симптомите при пациенти с рак.

Диария

Сухота в устата и възпалена устна лигавица

Сухотата в устата е възможен страничен ефект от химиотерапия, имунотерапия и таргетни терапии. Облъчването на главата, което засяга слюнчените жлези, също може да доведе до сухота в устата. В допълнение, възпаление на устната лигавица (мукозит) може да се развие с рани или язви в устата. И двата фактора – сухота в устата и възпалена устна лигавица – могат да затруднят храненето на страдащите поради затруднено преглъщане и болка, като по този начин насърчават недохранването при рак.

Неблагоприятно местоположение на тумора

Самият тумор може механично да попречи на пациентите с рак да ядат достатъчно. Например, ако раковият тумор се намира на входа на стомаха, храната трудно преминава покрай него и влиза в стомаха. От своя страна, един напреднал рак на дебелото черво може да блокира червата (чревна непроходимост) и да направи нормалното храносмилане невъзможно.

Органи, отстранени изцяло или частично

Ако на пациенти с рак е трябвало да бъдат отстранени всички или част от органи, които са важни за усвояването и смилането на храната (напр. хранопровод, стомах), това насърчава недохранването.

Ларинкса, хранопровода

стомах

Пациенти, на които е изваден стомахът и сега имат заместващ стомах, могат да се сблъскат със следните проблеми:

Те могат да ядат само малки количества и затова бързо се засищат.
Храната се „изплъзва“ през стомаха твърде бързо (преобръщащо се изпразване, дъмпинг синдром), което може да доведе до болка в горната част на корема, диария, проблеми с кръвообращението или хипогликемия.
Сфинктерът на входа на стомаха липсва, поради което хранителната маса може да се върне обратно в хранопровода. В резултат на това хранопроводът се възпалява (езофагит).
Храносмилането на мазнините често е нарушено.
Много пациенти вече не могат да понасят млечна захар (лактоза) (непоносимост към лактоза).

Панкреас

Проблемите, които възникват след операция на панкреаса, зависят от това коя част от органа трябва да бъде изрязана: ако главата на панкреаса е била отстранена, липсват различни храносмилателни ензими, които органът обикновено освобождава в тънките черва. Без опашката на панкреаса органът вече не може да произвежда достатъчно от понижаващия кръвната захар хормон инсулин. Засегнатите индивиди развиват високи нива на кръвната захар, могат да получат диария и да отслабнат.

Черво

Туморна кахексия

Специална форма на недохранване е силното отслабване, известно като туморна кахексия. До 85 процента от пациентите с рак са засегнати. В този случай туморът използва веществата си за съобщения, за да манипулира метаболизма и имунната система за собствените си цели:

Той гарантира, че метаболитните продукти като протеини се разграждат все повече – дори ако засегнатото лице почти не се движи (катаболно метаболитно състояние). Това води до свиване на скелетните мускули в цялото тяло (саркопения). В допълнение, мазнините за съхранение се разграждат интензивно и клетките консумират много повече енергия от обикновено. В допълнение, постоянното възпаление нагноява цялото тяло (системно възпаление). Това също работи срещу изграждането на мускули (анаболна резистентност). Последствията от тези процеси са:

загуба на апетит, нарушен вкус и ранно усещане за ситост
постоянна, неволна загуба на тегло
умора, отпадналост и постоянно изтощение (умора)
Намаляване на производителността
загуба на мускулна маса и сила (саркопения)
намалено качество на живот

Етапи на туморна кахексия

Туморната кахексия може да бъде разделена на три етапа:

Прекахексия: Това е предварителният етап към кахексията. Характеризира се със загуба на тегло с по-малко от пет процента, загуба на апетит и метаболитни промени.
Кахексия: Характеризира се със загуба на тегло, по-голяма от пет процента или намаляване на ИТМ с по-малко от два процента, или мускулна загуба и загуба на тегло, по-голяма от два процента, както и намален прием на храна и системно възпаление.
Рефрактерна кахексия: „Рефрактерна“ означава, че вече не се поддава на терапии. Засегнатите лица показват сериозна загуба на мазнини и мускулна маса. Продължителността на живота им е по-малко от три месеца.

След „отравяне на кръвта“ (сепсис), кахексията е втората водеща причина за смърт при пациенти с рак. Следователно ранната интервенция е изключително важна – защото след достигане на крайния (рефрактерен) стадий терапията вече не обещава успех.

Терминална туморна кахексия

Съзнателният отказ от храна не оставя умиращия да гладува мъчително, а често дори му помага да си отиде с достойнство! Следователно принудителното приемане на храна би било погрешно нещо за съответния човек.

Какви са последствията от недохранването при рак?

Недохранването при рак е проблематично, защото...

видимо намалява качеството на живот
@ причинява или повишава тревожността или депресията, прави хората апатични и намалява способността им да се концентрират,
намалява мускулната маса, води до умора, бързо физическо изтощение и слабост,
причинява косопад, суха и лющеща се кожа,
прави по-податливи на инфекции,
намалява функционирането на червените кръвни клетки,
намалява сърдечния дебит, нарушава сърдечния ритъм и причинява хипертония,
отслабва дихателната мускулатура,
прави лечението на рак по-малко поносимо за пациента (по-силни странични ефекти),
намалява реакцията на тумора към терапията,
насърчава нарушения на заздравяването на рани след операция,
влошава прогнозата за хода на заболяването и по този начин намалява шансовете за оцеляване.

Разпознайте недохранването

В същото време, работата на вашия лекар е да ви преглежда редовно за недохранване (скрининг) – независимо дали сте забелязали бърза промяна в теглото. С помощта на специален протокол той записва хранителния ви статус, болестното състояние и възрастта ви. Ако лекарят забележи повишен риск от недохранване по време на този скрининг, следват допълнителни анализи, които също трябва да се повтарят редовно:

Въпроси относно вашата диета
Определяне на телесния ви състав (процент мускули и мазнини) с помощта на компютърна томография и/или анализ на биоелектрическия импеданс (BIA) – последният измерва съпротивлението (импеданса), на което тялото се противопоставя на променлив ток, приложен чрез електроди
Измерване на мускулната ви функция с тест за сила на ръката и/или тест от седнало положение (изправяне от седнало положение 5 пъти и сядане отново обикновено отнема по-малко от 16 секунди)
Измерване на вашата физическа годност, например, с тест за ходене на 400 метра (обикновено може да се направи за по-малко от шест минути) или тест за скорост на крачка (обикновено повече от 0.8 метра в секунда)

Лечение на недохранване при рак

Лечението на недохранване или туморна кахексия се състои от три важни стълба:

Идентифициране и лечение на причините: Първо, трябва да се изясни откъде идва недохранването и след това тези причини трябва да бъдат отстранени, ако е възможно. Ако, например, странични ефекти от лечението на тумора като гадене или диария са причината за недохранването, те трябва да се лекуват последователно (напр. с лекарства).
Компенсирайте или спрете загубата на тегло: За да компенсирате загубата на тегло, недохраненото тяло трябва да получава достатъчно енергия от храната в бъдеще. Въпреки това, в някои ситуации, като например след отстраняване на стомаха, често е трудно да се постигне наддаване на тегло. След това поне трябва да се направи опит да се поддържа сегашното тегло.
Тренирайте мускули: пациентите с рак се нуждаят от редовно физическо обучение, за да спрат разграждането на мускулите и да могат да изградят мускули отново, ако е възможно.

Най-важната цел на лечението е да се почувствате отново добре и да постигнете качество на живот.

Лекувайте страничните ефекти на тумора/терапията

Болка: Ако имате болка, не забравяйте да се консултирате с Вашия лекар. Има няколко начина за адекватно лечение на болката.

Гадене и повръщане: Гаденето и повръщането могат да се управляват добре с подходящи лекарства, наречени антиеметици. Те се прилагат на пациенти с рак като инфузия през вената (интравенозно) като превантивна мярка преди химиотерапия. Ако е необходимо, може да се приложи и допълнителна доза (като инфузия или под формата на таблетки).

Орален мукозит: Дори преди лечение на рак с лекарства или лъчева терапия, трябва да посетите вашия зъболекар, за да лекува всички съществуващи кариеси и възпаление на венците. Внимателната орална хигиена преди, по време и след терапията помага за предотвратяване на инфекции. Ако въпреки това се появи инфекция в устата, лекарят може да я лекува с подходящо лекарство.

Ако тези мерки не са достатъчни, Вашият лекар може да предпише лекарство против диария. Първо се опитва т. нар. μ-опиоиден рецепторен агонист като лоперамид. Ако това не работи достатъчно, се използва лекарство, съдържащо опиат (като тинктура от опиум).

Калорична диета

Като пациент с рак с недохранване и загуба на тегло, вие спешно се нуждаете от хранителна терапия и/или редовни хранителни консултации. Диетолог или диетолог ще работи с вас, за да анализира текущата ви диета. След това ще получите индивидуален хранителен план и полезни съвети. Често това включва препоръчване точно обратното на това, което здравите хора се съветват да правят (напр. храни с високо съдържание на мазнини).

Приемайте хранителни добавки само ако предварително сте обсъдили това с Вашия лекар или диетолог, за да не повлияете негативно на терапията на рака!

Яжте богата на енергия диета: Диетата на пациенти с рак и недохранване трябва да бъде особено богата на енергия (при условие, че няма наднормено тегло). Въпреки това, тъй като пациентите с рак често могат да ядат само малки количества наведнъж или имат малък апетит, диетата трябва да съдържа възможно най-много мазнини. Това означава: Когато е възможно, трябва да обогатявате ястията си с мазнини (напр. растителни масла, масло, сметана, маргарин, мас или бекон).

Калорични напитки: пийте също разредени плодови сокове, млечни шейкове, какао и газирани напитки, за да дадете на тялото си липсваща енергия.

Консумирайте много протеини (протеини): пациентите с рак се нуждаят особено от много протеини и много протеинови градивни елементи (аминокиселини). Препоръчителната дневна доза е 1.5 до 2 грама протеин на килограм телесно тегло. За човек с тегло 60 кг това отговаря на 90 до 120 грама протеин на ден. Месото, яйцата, сиренето, рибата и черупчестите осигуряват изобилие от протеини, както и някои растителни продукти като бобови растения, ядки и зърнени храни. Животинските протеини обаче са по-полезни за изграждането на мускулите от растителните.

Астронавтска диета: В допълнение, за лечение на недохранване при рак, може да е полезно да се прибегне до пиене и добавяне на храни (добавки), наричани още „астронавтска диета“. Тези така наречени добавки съдържат силно концентриран протеин. Те се предлагат например като протеин на прах, който може да се разбърка в мляко. Полезни са и готовите храни за пиене, които се приемат като лека закуска. Също така е полезно да се използват протеинови концентрати преди операция на тумор, за да се предотврати недохранване след операцията.

Вземете близък довереник (приятел, роднина и т.н.) със себе си на консултацията по хранене. Той или тя може да помогне за усвояването на богатството от информация и препоръки.

Изкуствено хранене

Когато не е възможно да се приеме достатъчно храна по естествен път, хранителните вещества трябва да бъдат въведени изкуствено в тялото. Това звучи страшно в началото, но е жизненоважно. За някои пациенти изкуственото хранене може дори да бъде облекчение, тъй като облекчава напрежението от тях да ядат определено количество редовно.

Има различни форми на изкуствено хранене:

ентерално хранене: в този случай всички необходими хранителни вещества се подават директно в стомашно-чревния тракт чрез тръба, като по този начин се заобикалят устата и гърлото.
парентерално хранене: При този вариант хранителните вещества се въвеждат директно в кръвообращението (по-точно във вената) под формата на инфузия. Този вид изкуствено хранене се използва, когато храносмилателните органи не са достатъчно функционални, например поради неоперабилен тумор, който блокира стомаха или червата.

Някои пациенти с рак получават хранене чрез сонда (ентерално хранене) в допълнение към нормалното хранене, ако не могат да абсорбират достатъчно хранителни вещества през устата. Други пациенти трябва да се хранят само изкуствено (ентерално и/или парентерално).

Физическа дейност

Тренировка за издръжливост (три пъти седмично за поне 30 минути всеки път)
Тренировка за сила и устойчивост (два пъти седмично)

За слаби пациенти такова обучение е трудно да се управлява. В този случай упражненията в ежедневието (ходене, изкачване на стълби и т.н.) са още по-важни. Изследователите също са постигнали добри резултати при тези пациенти с така наречената електромиостимулация. Тук мускулите се стимулират от електрически стимули. Това също може да противодейства на загубата на мускулна маса поради недохранване при рак.