Имуносупресия и ваксинация

Какво трябва да знам за имуносупресията и ваксинацията?

При хора с имуносупресия (имунен дефицит, имунна недостатъчност) имунната система не работи оптимално – повече или по-малко е ограничена в способността си да функционира. Причината може да е вродено или придобито заболяване или имуносупресивна терапия.

Каквато и да е причината за имуносупресията или имунодефицита, има няколко аспекта, които трябва да се вземат предвид във връзка с ваксинациите:

Повишена податливост към инфекции

За хората с имуносупресия различните ваксинации са дори по-важни, отколкото за индивидите със здрав имунитет. Това е така, защото техните ограничени защитни сили на тялото не могат да устоят и на патогени. Следователно имуносупресираните хора обикновено са по-податливи на (тежки) инфекции. Няколко примера:

• Пациентите с ревматизъм имат повишен риск от грип и пневмококови инфекции. Последното може да се прояви като опасна пневмония или менингит, например.
• Системният лупус еритематозус прави хората по-податливи на херпес зостер. Това се дължи на реактивирането на латентните в тялото патогени на варицела.
• Всеки, който получава имуносупресори от типа TNF-алфа блокер поради ревматизъм или болест на Crohn, например, има повишен риск от туберкулоза.

Степента на чувствителност към инфекция при отделни пациенти с имуносупресия зависи от няколко фактора. Релевантните фактори включват причината и тежестта на имунодефицита, всички съпътстващи заболявания и възрастта и индекса на телесна маса (ИТМ) на пациента.

Ваксинациите често са по-малко ефективни при имуносупресирани пациенти

Следователно хората със слаба имунна система се възползват особено от ваксинациите – при условие че са достатъчно ефективни. Това обаче не винаги е така: отговорът на ваксинацията често е по-малко добър при имуносупресия/имунен дефицит, отколкото при интактна телесна защита.

Това е така, защото в отговор на приложената ваксина увредената имунна система произвежда по-малко защитни вещества (антитела), отколкото напълно функционираща имунна система. В идеалния случай това все пак води до достатъчна защита от ваксинация.

Въпреки това е възможно също така отговорът на ваксината към ваксинацията да липсва почти напълно. Това може да се случи, например, ако някой е ваксиниран с инактивирана ваксина въпреки терапията с имуносупресори като алемтузумаб или ритуксимаб. Това са изкуствено произведени терапевтични антитела, които специфично премахват определени имунни клетки (В или Т лимфоцити) от кръвта. Те са подходящи например за лечение на множествена склероза (алемтузумаб) и хронична лимфоцитна левкемия (алемтузумаб, ритуксимаб).

Живите ваксини са критични

Живите ваксини като тройната ваксина срещу морбили, паротит и рубеола (MMR ваксина) често са критични в това отношение. При имунокомпрометирани индивиди такива живи ваксини могат, при определени обстоятелства, да предизвикат заболяването, от което трябва да предпазват.

Живите ваксини съдържат възпроизводими, макар и атенюирани, инфекциозни агенти. При имунокомпрометирани индивиди те не причиняват заболяване, а само предизвикват желаното образуване на антитела.

Това е различно в случай на имуносупресия (имунен дефицит): увредената имунна система може да не е в състояние да се справи дори с атенюираните патогени от жива ваксина. След това засегнатите хора развиват съответното заболяване, възможно дори с тежки до животозастрашаващи усложнения.

Следователно в случай на имунна недостатъчност ваксинациите с живи ваксини често са „забранени“ (противопоказани). Можете да прочетете повече за това по-долу в раздела: „Живи ваксинации: морбили, паротит и др.“.

За разлика от живите ваксини, инактивираните ваксини обикновено са подходящи за ваксинации при имунокомпрометирани пациенти. Те не съдържат патогени, способни да се възпроизвеждат и следователно не могат да причинят заболяване. В допълнение, инактивираните ваксини обикновено се понасят добре дори при пациенти с нарушения на имунната система.

Интервали на ваксинация за имуносупресия, свързана с терапията

Тези времеви интервали обаче невинаги се спазват – понякога лекарите трябва да започнат терапия възможно най-бързо, за да не остава време за живи ваксинации. В този случай те обикновено трябва да бъдат изоставени. Само в избрани случаи лекарите прилагат живи ваксинации при имуносупресия, свързана с терапията.

В зависимост от вида на имуномодулиращата терапия може да се наложи и изчакване с ваксинациите за определен период от време след нейното приключване. Например, пациенти, които са получили инфузия на имуноглобулин G антитела (най-малко 400 mg на kg телесно тегло) поради вродена имунна недостатъчност, не трябва да бъдат ваксинирани срещу морбили, паротит, рубеола или варицела до най-малко осем месеца след това.

Ваксиниране на контактни

Тъй като някои ваксини може да не се прилагат или да не са достатъчно ефективни при хора с имуносупресия, адекватната ваксинационна защита е много важна за близки контакти.

Така например, ако живеете в едно домакинство с имуносупресиран човек, вашият ваксинационен статус трябва да бъде изяснен от лекар и да бъде попълнен, ако е необходимо. По този начин вие не само ще предпазите себе си, но и по-важното е вашият имунокомпрометиран съквартирант от потенциално опасни инфекции!

Какви са препоръките за ваксинация за имуносупресия?

Специалните препоръки на STIKO се отнасят за следните ваксинации при имунен дефицит:

Корона ваксинация

За хора с вроден или придобит имунен дефицит или терапевтична имуносупресия експертите препоръчват основна имунизация с три дози ваксина и две реваксинации от петгодишна възраст.

Всички налични ваксини попадат (в най-широк смисъл) в категорията на мъртвите ваксини.

Препоръчителните интервали между две последователни ваксинации срещу Corona зависят от няколко фактора. Например, важно е коя ваксина срещу Корона е получило или трябва да получи лице с отслабен имунитет и колко ваксинации са включени (напр. втора доза основна имунизация или първа бустер).

Също така играе роля дали отговорът на ваксинацията към ваксинацията срещу Corona се очаква да бъде съответно ограничен. Такъв е случаят например при пациенти, страдащи от тежък вроден имунен дефицит. Лечението с циклофосфамид или ритуксимаб (имуносупресори и лекарства за рак) също може значително да намали защитните сили на тялото на пациента.

По същия начин може да има различни препоръки в зависимост от възрастовата група.

Попитайте Вашия лекар какви интервали между дозите на ваксината Corona имат най-голям смисъл във Вашия случай.

За да научите повече, вижте Ваксинация срещу коронавирус.

Ваксинация срещу грип

Това се отнася например за хора с вроден или придобит имунен дефицит.

Хората с автоимунно заболяване множествена склероза също трябва да получават редовни противогрипни ваксини преди 60-годишна възраст. Грипът (инфлуенца) и други инфекциозни заболявания увеличават риска от рецидиви на МС при засегнатите.

Можете да разберете всичко, което трябва да знаете за тази ваксинация под Ваксинация срещу грип.

Лекарите предпочитат ваксинирането срещу грип да се извършва с мъртви ваксини. Предлага се и жива противогрипна ваксина, която се прилага под формата на назален спрей. Можете да прочетете повече за употребата му по-долу в раздела „Живи ваксинации: морбили, паротит и др.“

Ваксина срещу херпес зостер

Тук важи същото като при грипа: за хора, които са особено изложени на риск поради основно заболяване, STIKO препоръчва ваксинация срещу херпес зостер (херпес зостер) в по-млада възраст – не само от 60-годишна възраст, както е в общата популация.

Препоръката е насочена например към хора с вроден или придобит имунен дефицит, като HIV инфекция.

Лекарите трябва също така да прилагат инактивираната ваксина срещу херпес зостер преди 60-годишна възраст на хора със заболявания като ревматоиден артрит, системен лупус еритематозус и хронични възпалителни заболявания на червата (напр. улцерозен колит).

Hib ваксинация

Хората, които нямат далак (вече) или чийто далак не функционира, трябва да наваксат мъртвата ваксинация срещу Haemophilus influenzae тип b (Hib ваксинация), ако не са я получили като дете. Според препоръките на STIKO ваксинацията всъщност е предназначена за всички бебета и малки деца.

Наваксването на пропусната ваксинация, когато далакът липсва или не функционира, е важно поради следната причина:

Далакът е важен компонент на защитната система на организма. Когато липсва (анатомична аспления) или не функционира (функционална аспления) от раждането или в резултат на хирургично отстраняване, засегнатите индивиди са уязвими към тежки курсове на заболяване от инфекции с капсулирани бактерии.

Те включват Haemophilus influenzae тип b. Патогенът може да причини инфекции на ухото, носа и гърлото, пневмония и менингит. Ако далакът липсва или не функционира, такива заболявания могат да станат животозастрашаващи при определени обстоятелства.

Поради това STIKO препоръчва еднократна Hib ваксинация за тази форма на имунен дефицит. Понастоящем не е възможно да се прецени дали повторна ваксинация е препоръчителна на по-късен етап – наличните данни са недостатъчни за това.

Повече информация можете да намерите в статията Ваксинация срещу Haemophilus influenzae тип b.

Хепатит B

Имунната система може също да има затруднения да се справи с патогените на хепатит В при някои основни заболявания, като HIV инфекция, и по време на диализна терапия. Поради тази причина специалистите препоръчват ваксиниране с наличната инактивирана ваксина.

Прочетете повече за процедурата за ваксиниране във Ваксинация срещу хепатит.

Живи ваксинации: морбили, паротит & Co.

Живите ваксинации включват тези срещу морбили, паротит, рубеола, варицела и ротавирус, както и ваксината срещу грип, прилагана под формата на спрей за нос.

От тях ваксинацията срещу варицела се препоръчва специално преди имуносупресивна терапия или трансплантация на органи, ако антителата срещу варицела не могат да бъдат открити в кръвта на пациента. Прочетете повече за тази ваксинация тук.

Живата противогрипна ваксина, прилагана като спрей за нос, е одобрена за деца и юноши на възраст между две и 17 години. Ако имат имунен дефицит, те обикновено не получават жива ваксина, а вместо това получават инактивирана противогрипна ваксина (вж. по-горе: Ваксинация срещу грип).

Съществуват общи препоръки за ваксиниране срещу морбили, паротит и рубеола (винаги се прилага като комбинирана ваксина) и срещу ротавирус. Можете да прочетете повече за това в статиите MMR ваксинация и ротавирусна ваксинация.

Вродена имунна недостатъчност

В случай на вроден имунен дефицит, живите ваксинации са противопоказани при много, но не при всички пациенти. За някои форми на заболяването има ясни експертни свидетелства за това. Два примера:

• Пациенти с по-леки форми на дефицит на антитела (като IgA дефицит) могат и трябва да получат всички живи ваксини (както и инактивирани ваксини), препоръчани от STIKO.
• Ако дефекти на интерфероновата система тип I причиняват имунодефицит, тогава всички ваксинации с живи ваксини са противопоказани.

За други форми на вродена имунна недостатъчност живите ваксини са решение за всеки отделен случай. Лекарят взема предвид, наред с други неща, вида и хода на основното заболяване, както и различните резултати от прегледите. Въз основа на това той може да прецени колко голяма е ползата, както и възможните рискове от жива ваксинация за съответния пациент.

HIV инфекция

При ХИВ инфекция живите ваксини са противопоказани, ако пациентът е силно имуносупресиран или има заболяване, определящо СПИН.

Последното се отнася до заболявания, които се развиват в контекста на имунодефицит, свързан с HIV. Това могат да бъдат например инфекции (като гъбични инфекции, туберкулоза, пневмония) и различни видове рак (напр. сарком на Капоши).

Автоимунни заболявания

Ако е планирана имуносупресивна терапия, лекарите трябва да прилагат живи ваксини на своите пациенти поне четири седмици предварително, ако е възможно. Препоръчителният интервал от време е дори по-дълъг, ако предстои имуносупресия с окрелизумаб или алемтузумаб: тогава живите ваксини могат да се прилагат до максимум шест седмици преди началото на терапията.

По правило пациентите с автоимунни заболявания може да не получават живи ваксини по време на имуносупресивна терапия. Това е разрешено само в обосновани отделни случаи. Предпоставката е лекуващият лекар първо да прецени ползите и рисковете от ваксинацията индивидуално за своя пациент. Само ако очакваната полза надвишава рисковете, може да се обмисли жива ваксинация.

Такъв може да е случаят, например, ако имуносупресивната терапия се състои единствено от прилагане на ниски дози глюкокортикоиди („кортизон“). Ако в резултат на това имунната система е само леко потисната, въпросният пациент може да бъде ваксиниран срещу морбили, паротит, рубеола и/или варицела.

Други хронични възпалителни заболявания

За пациенти с хронични възпалителни заболявания като болестта на Crohn, улцерозен колит или остеоартрит се прилагат същите препоръки на STIKO относно живи ваксинации, както и за пациенти с автоимунни заболявания (вижте по-горе).

Менингококовите бактерии съществуват в различни варианти (серогрупи). Предлагат се различни инактивирани ваксини, които да отговарят на тези.

Според STIKO децата, юношите и възрастните с вродена или придобита имунна недостатъчност трябва да бъдат ваксинирани срещу менингококи по-всеобхватно, отколкото имунокомпрометирани лица. Това е така, защото те са особено податливи на (тежки) заболявания.

Поради тази причина експертите на STIKO препоръчват за тях две менингококови ваксинации: комбинирана ваксинация срещу менингококи от серогрупи A, C, W135 и Y и ваксинация срещу менингококи от серогрупа B.

В случай на следните имунодефицити или имуносупресивни терапии, тази многократна защита срещу менингококова ваксинация е особено препоръчителна:

• Дефицит на комплемент/пропердин: дефект на системата на комплемента (важна част от имунната система), напр. при системен лупус еритематозус
• Терапия с така наречените инхибитори на С5 комплемента като екулизумаб (напр. при оптичен невромиелит)
• Хипогамаглобулинемии: Заболявания, при които има твърде малко антитела, циркулиращи в кръвта
• Липсващ или нефункциониращ далак (анатомична или функционална аспления), напр. при сърповидноклетъчна болест

Някои пациенти също биват съветвани от своя лекуващ лекар да получат бустер ваксинации, за да поддържат защитата от менингококова ваксина. Например, хората с дефицит на комплемента трябва да получават менингококова ваксина ACWY на всеки пет години.

Без ваксинация с редовни вливания на антитела.

Пациентите с вродена имунна недостатъчност, които получават постоянна имуноглобулинова заместителна терапия, не се нуждаят от менингококови ваксинации. Те са адекватно защитени срещу тези и други патогени (като бактерии от дифтерия и тетанус, пневмококи) чрез редовни инфузии на антитела.

Това се отнася за имуноглобулиновите препарати, произведени в Европа!

Пневмококова ваксинация

Пневмококите могат да причинят, наред с други неща, (тежък) менингит и пневмония. Хората с вроден или придобит имунодефицит, например, са особено изложени на риск. Следователно те трябва да бъдат ваксинирани срещу пневмококи независимо от възрастта си. По-конкретно, това е препоръчително в следните случаи, например:

• Дефицит или дисфункция на Т-клетки (вид лимфоцити)
• Дефицит на В-клетки или антитела (като хипогамаглобулинемия)
• нарушена функция на далака или липса на далак
• Рак
• HIV инфекция
• след трансплантация на костен мозък
• имуносупресивна терапия, като автоимунни заболявания или след трансплантация на органи (ваксинацията трябва да се направи преди започване на терапията, ако е възможно)

За засегнатите пациенти се предвижда ваксинация с две различни инактивирани ваксини по следната схема:

1. Шест до 12 месеца по-късно пациентите получават ваксината PPSV23 (полизахаридна ваксина, която имунизира срещу 23 различни пневмококови серотипа).

Ако е подходящо, лекарите препоръчват на пациентите си да повтарят ваксинацията на всеки шест години. Това може да е подходящо, ако пациентът има индивидуално повишен риск от тежко пневмококово заболяване.

Прочетете повече за тези ваксини и тяхното използване в статията Пневмококова ваксинация.

Други ваксинации

В допълнение, хората с имуносупресия трябва, ако е възможно, също да получат всички ваксинации, които обикновено се препоръчват от STIKO. Те включват ваксинации срещу дифтерия, коклюш и тетанус. По-подробна информация за отделните случаи пациентите могат да получат от своя лекар.

Говорете с Вашия лекар!

Независимо дали са имуносупресия или не, ваксинациите са важни защитни мерки срещу патогени, но не са полезни за всеки пациент. Цялата информация в тази статия е само за ориентиране, когато става въпрос за сложната тема за имуносупресията и ваксинацията. Кога какви ваксинации са препоръчителни във вашия конкретен случай е най-добре да обсъдите с вашия лекар!