Пациентите в напреднал стадий на рак или с други сериозни заболявания често страдат от силна болка, срещу която прости мерки като студени или топлинни приложения вече не са ефективни. Тогава е необходимо използването на ефективни болкоуспокояващи (аналгетици). Световната здравна организация (СЗО) е изготвила схема стъпка по стъпка за тази основана на лекарства терапия на болката, която има за цел да помогне на лекарите да лекуват пациентите оптимално според техните нужди.
Терапия на болката: ДНК правило на СЗО
Експертите на СЗО препоръчват така нареченото ДНК правило за медикаментозна терапия на болката:
- D = През устата: Пероралните болкоуспокояващи трябва да се предпочитат, когато е възможно (напр. пред болкоуспокояващите, които трябва да се инжектират). Прилагане през ануса (ректално), подкожно (подкожно) или като инфузия във вена (интравенозно) трябва да се има предвид, ако пероралното приложение не е възможно.
- N = След часовника: Аналгетиците трябва да се дават на фиксирани интервали в зависимост от продължителността на действие – винаги когато ефектът от предишното приложение приключи.
- A = Аналгетичен режим: При предписване на аналгетици трябва да се има предвид така нареченият поетапен режим на СЗО.
СЗО стъпка по стъпка схема за лечение на болка
Болкоуспокояващи от ниво 1
Първото ниво включва прости болкоуспокояващи – така наречените неопиоидни, т.е. неморфиноподобни болкоуспокояващи. За разлика от опиоидите от нива 2 и 3 на СЗО, неопиоидните аналгетици нямат наркотичен (анестетичен) ефект и не нарушават способността на пациента да възприема. Освен това не крият риск от пристрастяване. Следователно някои от тези болкоуспокояващи се предлагат и без рецепта.
Примери за неопиоидни болкоуспокояващи са парацетамол, метамизол и така наречените НСПВС (нестероидни противовъзпалителни лекарства) като ацетилсалицилова киселина (ASA), диклофенак и ибупрофен. Те имат различна степен на аналгетичен (болкоуспокояващ), антипиретичен (понижаващ температурата) и противовъзпалителен (антифлогистичен) ефект.
Парацетамолът и ацетилсалициловата киселина обаче не са подходящи за употреба при туморна болка според настоящите практически насоки на Германското дружество по медицина на болката.
Когато се дозират неопиоидни аналгетици, трябва да се вземе предвид така нареченият ефект на тавана: над определена доза облекчаването на болката не може да се увеличи повече – най-много рискът от нежелани реакции тогава се увеличава с по-нататъшното увеличаване на дозата.
Болкоуспокояващи от ниво 2
Според СЗО второто ниво на болкоуспокояваща терапия включва слаби до умерено силни опиоидни болкоуспокояващи като трамадол, тилидин и кодеин. Опиоидите са добри болкоуспокояващи, но имат наркотичен ефект, което означава, че могат да нарушат възприятието и да предизвикат пристрастяване. Други странични ефекти на слабо ефективните опиоиди включват запек, гадене, повръщане, замаяност и умора.
Според Германското дружество по медицина на болката, трамадол и тилидин трябва да се дават само краткосрочно за дни или седмици преди преминаване към препарат от ниво III.
Комбинацията от слаби опиоиди с болкоуспокояващи от първо ниво може да бъде полезна, тъй като те имат различен начин на действие от опиоидите. Това може значително да подобри цялостния болкоуспокояващ ефект.
Както при болкоуспокояващите от първо ниво, ефектът на тавана може да възникне и при слаби опиоиди.
Болкоуспокояващи от ниво 3
Ако е необходимо, силни опиоиди могат да се дават заедно с болкоуспокояващи от първо ниво. Те обаче не трябва да се комбинират помежду си (напр. морфин и фентанил) или със слаби опиоиди от второ ниво.
Почти всички силни опиоиди причиняват постоянен запек като страничен ефект. Гаденето и повръщането също са чести. Други нежелани реакции включват респираторна депресия, седация, сърбеж, изпотяване, сухота в устата, задържане на урина или неволни мускулни потрепвания. Повечето нежелани реакции се появяват в началото на лечението и при повишаване на дозата.
Ко-аналгетици и адюванти
На всички етапи от болкоуспокояващата терапия на СЗО, в допълнение към болкоуспокояващите могат да се прилагат така наречените коаналгетици и/или адюванти.
Коаналгетиците са активни вещества, които не се считат основно за болкоуспокояващи, но въпреки това имат добър аналгетичен ефект при определени форми на болка. Например, спазмолитици (антиконвулсанти) се дават за спазматична или коликообразна болка. Трицикличните антидепресанти могат да помогнат при болка, причинена от увреждане на нервите (невропатична болка), която е придружена от дискомфорт и често усещане за парене.
Ефикасни болкоуспокояващи
Опиоидите са най-ефективните болкоуспокояващи в палиативните грижи. Въпреки това, болкоуспокояващата терапия с тези силно мощни активни съставки крие рискове: опиоидите могат да предизвикат пристрастяване – не толкова психологически, колкото физически (физически). Съществува особен риск от зависимост от силни опиоиди, т.е. болкоуспокояващи от ниво 3 на СЗО, които следователно са предмет на Закона за наркотиците (Германия, Швейцария) и Закона за наркотичните вещества (Австрия): Следователно тяхното предписване и отпускане е много строго регулирано.
За разлика от това, слабоефективните опиоиди от ниво 2 на СЗО (поне до определена доза) могат да бъдат предписани при нормална лекарствена рецепта – с изключение на тилидин: поради високия си потенциал за злоупотреба, лекарства, съдържащи тилидин с бързо освобождаване на активна съставка (т.е. основно капки и разтвори) попадат в Закона за наркотичните вещества или Закона за наркотичните вещества.
Палиативна седация
В палиативната медицина седацията е намаляване на нивото на съзнание на пациента с медикаменти (в екстремни случаи дори до загуба на съзнание). То може да бъде страничен ефект от облекчаване на болката с опиоиди или може да бъде умишлено предизвикано, за да се спестят на пациентите непоносима болка, безпокойство и други стресове в последната фаза от живота, доколкото е възможно. Във втория случай лекарите наричат това „палиативна седация“. В миналото се е използвал и терминът „терминална седация“, тъй като се е опасявало, че седацията ще съкрати живота на пациента. Това обаче не е така, както показват проучванията.
Ако е възможно, палиативната седация трябва да се използва само със съгласието на пациента и само ако симптомите му не могат да бъдат облекчени по друг начин.
За седация могат да се използват различни групи лекарства: бензодиазепини (като мидазолам), невролептици (като левомепромазин) или наркотици (анестетици като пропофол). Палиативната седация може да бъде непрекъсната или интермитентна, т.е. с прекъсвания. Последното е за предпочитане, тъй като има предимството, че пациентът изпитва периоди на будност между тях, което прави комуникацията възможна.
Палиативни грижи: внимателно оценена терапия на болката
Това се отнася и по-специално по отношение на риска от зависимост (и риска от други сериозни странични ефекти) от опиоидите. Целта на палиативната медицина е да направи последната фаза от живота възможно най-удобна за тежко болни хора. Терапията на болката с опиоиди понякога е единственият начин за постигане на тази цел – след консултация с пациента и неговите близки.
