Кратък преглед
- Какво е APS? APS е автоимунно заболяване, при което имунната система произвежда защитни вещества (антитела) срещу собствените клетки на тялото. Появяват се кръвни съсиреци, което може да доведе до тежки усложнения.
- Причини: Причините за APS не са ясно разбрани.
- Рискови фактори: Други автоимунни заболявания, бременност, тютюнопушене, инфекции, естроген-съдържащи лекарства, затлъстяване, генетична предразположеност.
- Симптоми: Съдови оклузии (тромбози), спонтанни аборти.
- Диагноза: Доказана тромбоза или спонтанен аборт(и), кръвен тест (откриване на антифосфолипидни антитела)
- Лечение: лекарства за разреждане на кръвта
- Превенция: Не е възможна причинно-следствена превенция
Какво е APS (антифосфолипиден синдром)?
Честота на APS
Лекарите изчисляват, че около 0.5% от общото население има антифосфолипиден синдром. APS може да се появи на всяка възраст, но обикновено започва в млада до средна възраст: 85 процента от пациентите са на възраст между 15 и 50 години. Жените обикновено са по-често засегнати от мъжете.
Форми на APS
GSP не е вродено заболяване, а се развива в течение на живота на човека. В зависимост от това дали възниква като самостоятелно заболяване или заедно с друго основно заболяване, лекарите разграничават две форми на антифосфолипиден синдром:
Първичен APS
APS се среща като самостоятелно заболяване при 50 процента от всички засегнати лица.
Вторичен APS
При 50 процента от всички засегнати лица APS се развива в резултат на друго заболяване.
Най-често вторичният антифосфолипиден синдром възниква заедно с други автоимунни заболявания. Те включват:
- Лупус еритематозус
- Хроничен полиартрит
- склеродермия
- псориазис
- Синдром на Бехчет
- Автоимунна тромбоцитопения
APS се наблюдава и при някои инфекциозни заболявания. Те включват например хепатит С, ХИВ, сифилис и заушка, както и инфекции с вируса на Epstein-Barr (EBV). EBV инфекциите водят до жлезиста треска например.
Рядко лекарствата също предизвикват образуването на антитела срещу собствените фосфолипидно-протеинови комплекси на организма. Най-често срещаните лекарства тук са антиепилептичните лекарства, хинин и интерферон.
В някои случаи APS се появява заедно с туморно заболяване като мултиплен миелом (плазмоцитом).
Причини и рискови фактори
Причини
Причините за антифосфолипидния синдром не са напълно изяснени досега. Със сигурност обаче става дума за автоимунно заболяване.
При APS антителата са насочени срещу определени фосфолипид-протеинови комплекси, намиращи се в тялото. Те се намират например на повърхността на телесните клетки.
При здрави хора съсирването на кръвта започва веднага след нараняване на кръвоносен съд. Някои кръвни клетки (наречени тромбоцити) образуват съсирек, който запечатва отново раната и спира кървенето.
При APS нормалното съсирване на кръвта е нарушено: кръвта се съсирва по-бързо, дори без предишно нараняване. Образува се кръвен съсирек. Когато той достигне определен размер, настъпва съдова оклузия (тромбоза).
Тъй като фосфолипид-протеиновите комплекси се намират във всички телесни клетки, кръвни съсиреци и тромбоза също могат да възникнат навсякъде в тялото. Ако кръвоносният съд е запушен, тъканта вече не е (достатъчно) кръвоснабдена (исхемия). Най-честите места на съдова оклузия при APS са мозъкът, сърцето и, при бременни жени, плацентата.
Рискови фактори
Лекарите приемат, че генетичната предразположеност играе роля: Литературата описва, че при пациенти с APS често се засягат и други членове на семейството. Например около една трета от кръвните роднини на пациент с APS също имат повишени нива на съответните автоантитела. Все още обаче предразположението не е ясно доказано.
В допълнение, повечето хора с APS, които имат тромбоза, имат други рискови фактори. Те включват:
- бременност
- пушене
- Използване на орални контрацептиви (противозачатъчни хапчета)
- Прекалена пълнота
- Инфекциозни заболявания като хепатит С
- Увреждане на вътрешната стена на кръвоносните съдове
Симптоми
Пациентите, които имат антифосфолипидни антитела в кръвта си, но все още не са имали тромбоза или усложнения при бременност, обикновено не забелязват. Следните признаци показват APS, но също и много други заболявания:
- Главоболие
- замаяност @
- Проблеми с паметта
Антифосфолипидният синдром обикновено не се забелязва, докато не настъпи тромбоза. Такъв е случаят при около половината от всички хора с антифосфолипидни антитела. Симптомите зависят от това кой съд е запушен. Най-често срещаните са:
- Подуване на крака с дърпаща болка (дълбока тромбоза на крака).
- Внезапен задух с пронизваща болка в гърдите (белодробна емболия)
- Внезапна парализа на едната страна на тялото или проблеми с говора (инсулт)
- Конфискация
- Мигрена
- Кървене под ноктите на ръцете или краката
- Усложнения при бременност
Съдова оклузия в артериите (артериална тромбоза)
Артериите, с изключение на белодробната артерия, пренасят богата на хранителни вещества и кислород кръв към органите. Ако една артерия се запуши, тъканта зад нея вече не се снабдява с достатъчно кръв. Артериална тромбоза в мозъка, например, причинява инсулт, в сърцето - инфаркт.
Съдова оклузия във вените (венозна тромбоза)
Нарушение на кръвосъсирването по време на бременност
Много жени, които имат антифосфолипиден синдром, изнасят бременността си без усложнения и раждат здраво бебе. В някои случаи обаче кръвните съсиреци причиняват проблеми по време на бременност.
Нарушенията на кръвосъсирването в маточната лигавица могат да попречат на ембриона да се имплантира в матката. Ако това е така, настъпва спонтанен аборт.
Ако се развие кръвен съсирек в плацентата или в пъпната връв, бебето няма да бъде снабдено с достатъчно кръв. Недостатъчното предлагане кара нероденото дете да изостава в растежа си или дори да бъде отхвърлено. Заболявания на бременността като еклампсия и прееклампсия (високо кръвно налягане с отделяне на протеин в урината) също показват APS.
Диагноза
Първото лице за контакт при съмнение за антифосфолипиден синдром е интернистът или ревматологът.
Физическо изследване
Лекарят първо разпитва за медицинската история на пациента (анамнеза) и извършва физически преглед. Ако вече е имало тромбоза или спонтанен аборт в миналото, подозрението за APS се засилва.
Кръвен тест за антитела
Това е последвано от кръвен тест. Тук лекарят изследва кръвта за антитела, които са показателни за APS:
- Антитела срещу протеини на фактори на кръвосъсирването: лупус антикоагулант (LA)
- Антитела срещу кардиолипин: анти-кардиолипинови антитела (aCL)
- Антитела срещу бета2-гликопротеин 1: анти-бета-2-гликопротеин I антитяло (ab2gp1)
APS антитела се откриват при един до пет процента от населението, например във връзка с бактериални или вирусни инфекции или рак.
Сидни критерии
Физически признаци на APS:
- Потвърдена тромбоза в големи или малки вени/артерии.
- Три (или повече) спонтанни аборта преди десетата седмица от бременността или един (или повече) спонтанни аборти след десетата седмица от бременността, които не могат да бъдат обяснени с други причини.
Откриване на APS антитела:
- Диагнозата се счита за потвърдена, ако повишените антифосфолипидни антитела могат да бъдат открити два пъти с интервал от поне дванадесет седмици.
лечение
Тъй като няма лекарства, които да инхибират образуването на антифосфолипидните антитела или да блокират тяхното действие, излекуване не е възможно. Въпреки това, рискът от (по-нататъшни) кръвни съсиреци е значително намален с антикоагулантни лекарства.
Терапията, използвана за антифосфолипиден синдром, зависи от вида на тромбозата (артериална, венозна или по време на бременност) и риска за отделния пациент.
Лечение в зависимост от личния риск от тромбоза
Според едно проучване 37.1 процента от тези пациенти страдат от една или повече допълнителни тромбози в рамките на десет години. Ако само антитялото срещу бета2-гликопротеин 1 е повишено, рискът е по-нисък.
Рискът от тромбоза също се увеличава, ако пациентите имат висок холестерол или високо кръвно налягане или пушат. Същото важи и за жени, които приемат естроген-съдържащи лекарства като хапчета или препарати за симптоми на менопауза.
Лекарства
Лекарят лекува антифосфолипиден синдром с антикоагулантни лекарства. Те карат съсирването да започне по-късно и по-бавно от обикновено, като по този начин възпрепятстват образуването на кръвни съсиреци. Ако възникне нараняване обаче, отнема повече време, за да се затвори раната и да спре кървенето. Така че хората, които приемат антикоагулантни лекарства, имат потенциално повишен риск от кървене.
Предлагат се различни антикоагуланти за лечение на APS:
За да се съсирва, кръвта се нуждае от витамин К. Антагонистите на витамин К са антагонисти на витамин К и инхибират съсирването на кръвта. Те се приемат под формата на таблетки или капсули и обикновено започват да действат след закъснение от два до четири дни. По време на лечението лекарят редовно проверява стойността на INR: това показва колко бързо се съсирва кръвта.
Антагонистите на витамин К за лечение на APS са:
- Фенпрокумон
- Варфарин
Антагонистите на витамин К не трябва да се приемат от бременни жени, тъй като може да се увреди нероденото бебе.
Антитромбоцитни лекарства
Антитромбоцитните лекарства предотвратяват лесното прикрепване на тромбоцитите към стените на кръвоносните съдове и образуването на кръвен съсирек. Приемат се и като таблетки или капсули. Най-известният пример за инхибитор на тромбоцитите е ацетилсалициловата киселина (ASA).
Директни/нови перорални антикоагуланти (DOAK, NOAK)
хепарин
Хепаринът е антикоагулант, който се инжектира под кожата или във вената. Тъй като действа много бързо, хепаринът се използва за остро лечение на тромбоза.
Фондапаринукс
Фондапаринукс е антикоагулант, който подобно на хепарина се инжектира подкожно. Подходящ е за остро лечение и профилактика на тромбоза.
Лечение на съществуваща тромбоза
Ако възникне тромбоза в резултат на антифосфолипиден синдром, острото лечение обикновено е с хепарин. Това води до разтваряне на тромба. След това на пациента се дава активната съставка фенпрокумон. Той предотвратява по-нататъшното образуване на кръвни съсиреци.
Лечение, ако се открият антитела без предишна тромбоза
Лечение по време на бременност
За жени, диагностицирани с антифосфолипиден синдром, е препоръчително да се консултират с техния лекар, преди да планират бременност. Пероралните антикоагуланти като фенпрокумон могат да навредят на нероденото дете. Поради тази причина лекарят ще промени съответно всяка APS терапия, която вече е започнала преди бременността.
Пациентите с APS, които желаят да имат дете, както и тези, за които се установи, че са бременни, ще получават (с ниско молекулно тегло) хепарин веднъж дневно. Хепаринът не преминава през плацентата в детето и следователно е безопасен за майката и детето. Бременните жени често получават и ацетилсалицилова киселина в ниски дози до 36-та седмица от бременността.
Последните проучвания
Последните проучвания на антифосфолипидния синдром показват, че директните перорални антикоагуланти (DOAK/NOAK) не трябва да се използват при високорискови групи.
Мета-анализ (обобщение на няколко проучвания) също показва по-висок риск за DOAK в сравнение с антагонистите на витамин К (напр. варфарин).
Ето защо, според настоящите препоръки от 2019 г. на Европейската лига по ревматизъм, ривароксабан не трябва да се използва при пациенти с тройно положителен APS, а трябва да бъде заменен с антагонисти на витамин К.
Предотвратяване на
Тъй като причината за антифосфолипиден синдром е неизвестна, няма специфични превантивни мерки. Хората, които вече са имали тромбоза, трябва да преминават редовни прегледи при своя лекар и внимателно да приемат предписаните лекарства.
Жените с APS се съветват да избягват лекарства, съдържащи естроген, като тези, използвани за контрацепция или за лечение на симптоми на менопауза. Това е така, защото естрогенът може значително да увеличи риска от тромбоза.
Прогноза
APS не се лекува. Въпреки това, с индивидуално съобразено лечение и редовни прегледи при лекар, рискът от тромбоза може да бъде значително намален.