Хемохроматоза: Симптоми и лечение

Кратък преглед

  • Какво е хемохроматоза? Заболяване, при което в тялото се съхранява твърде много желязо (болест на съхранение на желязо).
  • Причини: Първичната форма се основава на генни мутации в протеини, които регулират метаболизма на желязото. Вторичната хемохроматоза се основава на други заболявания (вродени или придобити) или на прекомерен прием на желязо (особено като инфузия).
  • Симптоми: напр. силна умора, раздразнителност, намалено сексуално желание, спазми в горната част на корема, болки в ставите
  • Късни ефекти: захарен диабет, увреждане на черния дроб, кафяво оцветяване на кожата, тежки ставни проблеми и сърдечни увреждания, импотентност, липса на менструация.
  • Лечение: кръвопускане или еритроцитафереза, лекарства (хелатори на желязо), трансплантация на органи, ако е необходимо, избягване на храни, богати на желязо (като карантии), без алкохол, ако е възможно.
  • Прогноза: Нормална продължителност на живота при ранно лечение. Ако вече съществува късно увреждане, прогнозата се влошава.

Хемохроматоза: Определение

В зависимост от произхода лекарите разграничават:

  • първична хемохроматоза: Тя е генетично обусловена и следователно вродена (наричана още наследствена хемохроматоза).
  • вторична хемохроматоза: придобива се поради друго заболяване.

Хемосидероза

Хемосидерозата е терминът, използван за описване на повишено отлагане на желязо в тялото в резултат на повишена концентрация на желязо в кръвта. Терминът понякога се използва като синоним на хемохроматоза или се счита за неин вид предшественик. Получава се от хемосидерин – желязосъдържащ протеинов комплекс: желязото може да се съхранява в тялото под формата на хемосидерин, предимно в специални имунни клетки, наречени макрофаги.

Хемосидерозата не винаги трябва да засяга цялото тяло – тя може да се появи и само локално, например на долната част на краката.

Честота

Като цяло хемохроматозата се среща при един до пет на всеки 1,000 души. Първите признаци на хемохроматоза се откриват при мъжете на възраст между 20 и 40 години, а при жените обикновено след менопаузата.

Заболяването е отговорно за до два процента от новите случаи на захарен диабет и за до 15 процента от всички чернодробни цирози (свиване на черния дроб).

Хемохроматоза: Симптоми

Ако хемохроматозата не се лекува навреме, първите очевидни симптоми на излишък на желязо обикновено се появяват на възраст между 40 и 60 години и често по-рано при мъжете, отколкото при жените: захарен диабет, увреждане на черния дроб и потъмняване на кожата (хиперпигментация, бронзов диабет). Но сърдечните проблеми, увреждането на ставите и хормоналните нарушения също са сред важните симптоми на хемохроматозата. Това обаче са късни симптоми. Междувременно те са станали по-редки, тъй като сега хемохроматозата обикновено се открива по-рано.

Симптомите на хемохроматоза с един поглед

В ранните стадии на болестта на натрупване на желязо се появяват симптоми, които са предимно неспецифични. Те включват:

  • силна умора
  • раздразнителност, депресивно настроение
  • податливост към инфекции
  • намаляване на сексуалното желание (либидо)
  • промяна в продължителността и интензивността на менструалното кървене
  • сиво-кафяво оцветяване на кожата, повишено образуване на червени петна
  • косопад или преждевременно побеляване на косата
  • крампи в горната част на корема
  • болка в гърдите (особено от дясната страна на тялото)
  • недостиг на въздух
  • неправилен сърдечен ритъм
  • болки в ставите (особено в коленете, бедрата и пръстите)

Симптоми и късни последици в детайли

Стави

Все още не е ясно как се развива болката в ставите при болестта на натрупването на желязо.

Черен дроб

Черният дроб е едно от основните места за съхранение на желязо и първият орган, до който кръвта достига след преминаване през червата (където желязото се абсорбира). Претоварването с желязо за дълъг период от време води до ремоделиране на съединителната тъкан на черния дроб (чернодробна фиброза) и след това до загуба на чернодробна тъкан (цироза). Типичните симптоми за това са:

  • Загуба на производителност
  • Загуба на апетит
  • Усещане за пълнота
  • загуба на тегло
  • в късните етапи: пожълтяване на кожата и очите (жълтеница), съдови паяжини (паякообразни невуси), зачервяване и сърбеж

В около 30 процента от случаите на хемохроматоза с чернодробна цироза се развива злокачествен чернодробен тумор (чернодробен карцином, хепатоцелуларен карцином). По този начин рискът от рак на черния дроб се увеличава 100 пъти при хемохроматоза. Други чернодробни заболявания, като възпаление на черния дроб (хепатит), могат да увеличат прогресията на чернодробното увреждане.

Кожа

Панкреас

Панкреасът също е стресиран от излишното желязо при хемохроматоза. Първоначално телесните клетки вече не реагират на понижаващия кръвната захар панкреатичен хормон инсулин (инсулинова резистентност). По-късно клетките на панкреаса, произвеждащи инсулин, са толкова увредени от желязото, че вече не могат да произвеждат достатъчно инсулин. В резултат на това се развива захарен диабет.

NXNUMX Сърце

Увреждането на сърцето е честа причина за смърт при млади пациенти с хемохроматоза. Отлаганията на желязо в сърцето водят до увреждане на мускулите (кардиомиопатия) и сърдечни аритмии. Това може да доведе до сърдечна недостатъчност и слабост с риск за живота. Ако се появи увреждане на сърдечния мускул като част от хемохроматоза, може да се наложи трансплантация.

Ендокринна система

Метаболизъм на желязото

Тялото се нуждае от желязо за производството на червени кръвни клетки (еритроцити) и за оцеляването и растежа на клетките. В по-големи количества обаче тежкият метал е токсичен. Поради тази причина тялото трябва да контролира баланса на желязото според нуждите и да поддържа усвояването и отделянето в равновесие – така че да не възникне нито дефицит, нито претоварване с желязо.

Тялото се нуждае от 25 милиграма желязо на ден. Повечето от тях се получават от разграждането на стари червени кръвни клетки. Останалата част от необходимостта се покрива от храни, богати на желязо. Здравите хора абсорбират около десет процента от желязото, съдържащо се в храната, в червата (около 1 до 2 милиграма на ден). В случай на генетична хемохроматоза, от друга страна, до 20 процента от желязото от храната се абсорбира.

Усвояване и съхранение на желязо

Основната част от желязото в организма се съхранява в червените кръвни клетки (хемоглобин), черния дроб и имунните клетки (ретикулоендотелната система) – например под формата на феритин (желязо-протеинов комплекс), който може да бъде открит в кръвта. Обикновено тялото съхранява от един до четири грама желязо – при хемохроматоза обаче повече от два пъти по-голямо количество.

Хемохроматоза: Причини и рискови фактори

Най-често излишното желязо е вродено (първична хемохроматоза). По-рядко срещана е придобитата (вторична) форма на болестта на натрупване на желязо.

Вродена (първична) хемохроматоза

Предполага се, че HFE протеинът се свързва с докинг местата (рецепторите) на трансферина на повърхността на клетките и ги блокира. След това транспортният протеин за желязото вече не може да се свързва с неговия рецептор. Това насърчава освобождаването на хепцидин. Този протеин от своя страна инхибира абсорбцията на желязо от червата.

Поради генната мутация при първична хемохроматоза тип 1, HFE протеинът липсва или присъства в недостатъчни количества. В резултат на това хепцидинът липсва като спирачка за усвояването на желязото. В резултат на това твърде много желязо се абсорбира в червата.

Транспортният протеин трансферин в кръвта вече не може да транспортира повишеното количество желязо и клетките вече не могат да съхраняват излишното желязо в стабилна форма. Нестабилното желязо се натрупва в кръвта и уврежда клетките на тялото. Това силно натоварва засегнатите органи и може да доведе до сериозни усложнения. Въпреки това, обикновено отнема десетилетия, за да се получи такова увреждане на органите.

Придобита (вторична) хемохроматоза

Други възможни причини за вторична хемохроматоза са малформация на червения кръвен пигмент (таласемия) и необичайна деформируемост на червените кръвни клетки (сърповидноклетъчна анемия). И двете са генетични заболявания.

Придобитите заболявания, които могат да причинят хемохроматоза, включват миелодиспластичен синдром (MDS; нарушение на образуването на кръв в костния мозък) и миелофиброза (ремоделиране на съединителната тъкан на костния мозък). Общото между двете заболявания е, че обмяната на (червените) кръвни клетки и по този начин и на желязото е значително увеличена.

Хемохроматоза: изследвания и диагностика

Вземане на вашата медицинска история

За да изясни евентуална хемохроматоза, Вашият лекар първо ще снеме медицинската Ви история (анамнеза). По време на интервюто той ще ви зададе следните въпроси, наред с други:

  • Бяха ли ненормални предишните кръвни изследвания?
  • Има ли известни болести, свързани със съхранението на желязо във вашето семейство?
  • Страдате ли от ставни оплаквания или умора?
  • Имате ли коремни или сърдечни оплаквания?

Физическо изследване

По време на физикалния преглед Вашият лекар ще обърне специално внимание на признаците на сърдечно и чернодробно увреждане, както и повишена пигментация на кожата (бронзов диабет). Болката в ставите на показалеца и средния пръст също е характерна за хемохроматозата.

Кръвни изследвания

Много важни за диагностицирането на болестта на натрупване на желязо са стойностите на кръвта, които позволяват изявление за баланса на желязото (стойности на желязото). В допълнение, различните стойности на хормоните могат да бъдат информативни.

Ценности на желязото

  • Ниво на желязо: Ако има твърде много желязо в кръвта, подозрението за хемохроматоза става по-силно. Въпреки това, дори при нормални нива на желязо, болестта на натрупване на желязо не може да бъде изключена със сигурност.
  • Феритин: Ниските стойности сигнализират за дефицит на желязо, повишените стойности за увеличен запас от желязо – но не винаги, защото има и други причини за висока стойност на феритин: опасни като рак и по-малко опасни като възпаления. Всъщност последните често са причина за повишен феритин. Следователно, стойността на феритина не може да бъде оценена, ако параметрите на възпалението (като CRP) са повишени едновременно.
  • Наситеност на трансферин: Това показва колко от съществуващия трансферин (най-важният транспортен протеин за желязото) е зареден с тежкия метал. Ако насищането надвишава 45 процента, се подозира хемохроматоза. Ако насищането е повече от 60 процента, подозрението е дори много силно. Нормалната сатурация практически изключва хемохроматоза.

Ако пациентът има както повишена концентрация на феритин, така и висока сатурация на трансферин, се подозира болест на натрупване на желязо. Пациентът има твърде много желязо в кръвта, така да се каже. За да се потвърди подозрението, трябва да се направи генетичен тест за хемохроматоза (виж по-долу).

Нива на хормона

При първоначална диагноза или индикации за нарушения на ендокринната система трябва да се направят съответните изследвания. Например, ако лекарят подозира нарушена функция на щитовидната жлеза, той или тя ще определи тиреоидните хормони в кръвта. По същия начин, ако има съмнение за хипофункция на половите жлези или надбъбречната кора, ще бъдат измерени и съответните хормони.

Генетичен тест

  • HFE мутация на двете генни копия: Пациентите са хомозиготни носители на генната мутация. По този начин диагнозата хемохроматоза се потвърждава, така че може да се откаже от вземането на тъканна проба от черния дроб (чернодробна биопсия).
  • HFE мутация само на едно генно копие: Пациентите са хетерозиготни носители и обикновено са здрави. Те обаче трябва да се подлагат на редовни прегледи. Ако се развият симптоми на хемохроматоза или увреждане на черния дроб, се препоръчва или чернодробна биопсия, или допълнително генетично изследване. Ако биопсията показва признаци на болест на натрупването на желязо, могат да се търсят други известни мутации в метаболизма на желязото (т.е. друг тип генетична хемохроматоза).

При генетични форми на хемохроматоза членовете на семейството също трябва да бъдат изследвани за хемохроматоза.

Чернодробни изследвания

Съдържанието на желязо в черния дроб може да се изрази като концентрация на желязо в черния дроб или индекс на желязо в черния дроб. Последното се получава, като концентрацията на желязо в черния дроб се раздели на възрастта на пациента.

Днес биопсията може да бъде заменена от съвременни технически процедури, които не изискват отстраняване на тъкан. Те включват:

  • Сусептометрия на черния дроб: този метод на изследване се възползва от магнитните свойства на желязото. Процедурата обаче е много скъпа и се използва рядко.
  • Магнитен резонанс (MRI) на черния дроб: ЯМР (наричан още магнитен резонанс) може също да се използва за оценка на съдържанието на желязо в черния дроб, но само в късните стадии на заболяването.

Сърдечна функция и желязо

Увреждането на сърдечния мускул и сърдечните аритмии, които могат да доведат до сърдечна недостатъчност, са възможна причина за смърт при хемохроматоза. Поради това сърдечната функция трябва да се провери чрез сърдечен ултразвук (ехокардиография) и измерване на сърдечната електрическа активност (ЕКГ). ЯМР позволява на лекаря да оцени съдържанието на желязо (сърдечно желязо) и състоянието на сърцето.

Хемохроматоза: лечение

Излишното желязо в организма става опасно, ако не се лекува. Следователно, целта на терапията на хемохроматозата е да се намали натоварването на тялото с желязо и по този начин да се предотврати прогресирането на хемохроматозата. За тази цел са налични следните терапии:

  • Кръвопускане или еритроцитафереза
  • Желязни хелатори

Адаптираната диета също може да помогне при излишък на желязо.

В напреднало състояние на хемохроматоза тежкото увреждане на органи може също да наложи трансплантация на органи.

Кръвопускаща терапия

При симптоматична хемохроматоза в тялото има приблизително 10 до 30 грама желязо. Следователно, за да се върнат запасите от желязо към нормалното (до четири грама желязо), са необходими 40 до 120 флеботомии за период от една до две години:

  • Първоначално флеботомията се извършва веднъж или два пъти седмично. Кръвните концентрации на феритин и червения кръвен пигмент (хемоглобин) се измерват редовно, за да се следи напредъкът. Ниската стойност на хемоглобина показва анемия. В този случай може да се наложи терапията да бъде прекъсната.
  • Когато концентрацията на феритин в кръвта се нормализира, са достатъчни четири до шест флеботомии годишно.

Ако членове на семейството на пациент с генетична хемохроматоза имат повишени нива на феритин, може да им се приложи превантивно лечение с флеботомия.

Еритроцитафереза

Тази процедура се използва, наред с други неща, при пациенти с анемия, дължаща се на дефекти на червените кръвни клетки. В сравнение с флеботомията, еритроцитаферезата позволява да се съберат повече червени кръвни клетки за едно назначение за лечение, така че пациентите трябва да идват за лечение по-рядко.

Желязни хелатори

Лекарствената терапия за хемохроматоза е предназначена да увеличи отделянето на желязо чрез урината и изпражненията. Това се постига с така наречените хелатиращи агенти или хелатори. са вещества, които свързват желязото и след това се отделят с него. В миналото активната съставка дефероксамин се прилагаше като непрекъсната инфузия. Днес активната съставка деферазирокс се приема ежедневно като таблетка.

Интензивно лечение

Ако терапията с хелатори на желязото не реагира адекватно, съществува тежко сърдечно увреждане или е необходимо бързо елиминиране на желязото по други причини, лекарствената терапия може да се засили. Такова интензивно лечение трябва да се извършва в специализирани центрове. След това хелатиращите агенти се прилагат непрекъснато под кожата или във вената в продължение на 24 часа. Възможно е и по-продължително интензивно приложение по този път.

Рискове и странични ефекти

Винаги трябва внимателно да се преценяват ползите и рисковете от лечението с хелатиращи агенти. Предполага се, че активните вещества потискат растежа на децата.

При възрастни стомашно-чревни оплаквания, кожни обриви и повишаване на концентрациите на чернодробни ензими в кръвта са типични странични ефекти на хелаторите на желязото. Могат да се появят и нарушения на вътрешното ухо и зрението, треска, главоболие и ставни оплаквания.

Бременните жени с хемохроматоза трябва да потърсят съвет от специализирани центрове.

Хемохроматоза: Диета

Строгата диета с ниско съдържание на желязо е много трудна за спазване и не е много ефективна. Поради тази причина не се препоръчва специфична диета за хемохроматоза.

Въпреки това е препоръчително да избягвате храни, богати на желязо, като карантия. Трябва също да се отбележи, че кафето и чаят могат да намалят абсорбцията на желязо, докато повече желязо се абсорбира в червата чрез консумация на алкохол. Червените вина също могат да бъдат богати на желязо. Следователно засегнатите лица трябва да избягват алкохола колкото е възможно повече.

Не се препоръчва приема на витаминни добавки.

Най-добрата напитка за пиене по време на хранене е черен чай за намаляване на усвояването на желязо от храната.

Трансплантация на органи

Хемохроматоза: ход и прогноза на заболяването

Ако хемохроматозата се открие и лекува навреме – преди да се появят късни усложнения като цироза на черния дроб, кардиомиопатия или захарен диабет – засегнатите лица имат нормална продължителност на живота.

Прогнозата е значително по-лоша, ако хемохроматозата се открие късно или не се лекува. Освен това, ако анемията налага чести кръвопреливания, претоварването с желязо може да прогресира по-бързо. Най-страховито е тежкото увреждане на сърцето, което може да доведе до (внезапна) сърдечна недостатъчност, водеща до смърт. Следователно редовното наблюдение на функциите на органите, особено на сърцето и черния дроб, е абсолютно необходимо.