Рак на бъбрека: причини, симптоми, терапия

Кратък преглед

  • Какво представлява ракът на бъбрека (бъбречен карцином)? Злокачествен тумор на бъбрека, като най-честият вариант е бъбречноклетъчен рак (бъбречноклетъчен карцином). Повечето пациенти са възрастни мъже.
  • Симптоми: Обикновено никакви в началото, по-късно обикновено кръв в урината и болка в бъбреците/хълбока. Туморът може да бъде осезаем. Други възможни симптоми: умора, треска, липса на апетит, загуба на тегло, анемия, високо кръвно налягане и евентуални признаци на метастази като болки в костите, задух, главоболие и др.
  • Причини: Не са точно известни. Рискови фактори са тютюнопушене, затлъстяване, високо кръвно налягане, крайна бъбречна недостатъчност, генетична предразположеност и напреднала възраст.
  • Диагностика: Консултация лекар-пациент, физикален преглед, лабораторни изследвания, образна диагностика (ултразвук, компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс), при необходимост биопсия. Допълнителни изследвания за разпространение на тумора.
  • Терапия: При възможност хирургично отстраняване. Ако туморът е малък, активно наблюдение или аблативна терапия (напр. унищожаване със студ). В напреднал стадий, като алтернатива или допълнение към операцията, медикаментозната терапия, лъчетерапията.
  • Прогноза: Сравнително добра, ако ракът на бъбрека се открие и лекува навреме. Въпреки това, ако вече има метастази на рак на бъбреците, продължителността на живота (шансът за оцеляване) на засегнатите е значително по-малка.

Какво представлява ракът на бъбреците?

Най-често срещаният вариант при възрастни е бъбречноклетъчният рак (бъбречноклетъчен карцином, аденокарцином на бъбрека). Развива се от епителните клетки на нефроните (нефрон = основна функционална единица на бъбреците). Има различни видове бъбречноклетъчен карцином: Досега най-често срещаният е така нареченият светлоклетъчен карцином; по-рядко срещани са например папиларен карцином и карцином на дуктус Белини.

Тази статия се отнася предимно за бъбречноклетъчен карцином!

В допълнение към бъбречноклетъчния карцином, други злокачествени бъбречни тумори също попадат в термина рак на бъбреците. Те включват например по-редкия карцином на бъбречното легенче. Развива се от тъканта на пикочните пътища, която произхожда от бъбреците.

При децата най-честата форма на злокачествен бъбречен тумор не е бъбречно-клетъчният карцином, а така нареченият нефробластом (тумор на Wilms). Той се развива от клетки, които приличат на бъбречни клетки в ембриона, поради което се нарича ембрионален тумор. Като цяло обаче децата рядко развиват злокачествен бъбречен тумор.

Бъбречни метастази и метастази на рак на бъбреците

В някои случаи злокачествено образувание в бъбрека не се оказва рак на бъбрека, а метастаза на друг вид рак някъде в тялото. Такива метастази в бъбреците могат да бъдат причинени например от рак на белите дробове или рак на гърдата.

Веднага след като се образуват първите метастази, прогнозата и шансовете за възстановяване при пациенти с рак на бъбреците се влошават.

Функция на бъбреците

Сдвоените бъбреци изпълняват жизненоважни задачи в тялото: на първо място, те непрекъснато филтрират кръвта, като наред с други неща премахват вредните вещества, които след това се отделят с урината, която произвеждат.

Бъбреците също помагат за регулиране на водния и електролитния баланс, както и киселинно-алкалния баланс. Не на последно място, те произвеждат два хормона: ренин (важен за регулиране на кръвното налягане) и еритропоетин (участващ в регулирането на производството на еритроцити).

Можете да научите повече за тези функции на бъбреците в статията Функция на бъбреците.

Рак на бъбреците: честота

Ракът на бъбреците – най-често срещаният тип рак на бъбречните клетки – засяга главно по-възрастните мъже. Като цяло това е доста рядка форма на рак:

В Германия Центърът за данни от регистъра на рака (Институт Роберт Кох) регистрира общо 14,029 2017 нови случая през 8,864 г. при 5,165 2.9 мъже и 489,178 XNUMX жени. Това означава, че ракът на бъбреците представлява малко под XNUMX процента от всички нови случаи на рак* (XNUMX XNUMX) през тази година.

Как можете да разпознаете рак на бъбреците?

Ракът на бъбреците (бъбречно-клетъчен карцином) често не причинява никакви симптоми за дълго време. Първите симптоми обикновено се появяват само в по-напреднал стадий – когато туморът достигне определен размер и/или е метастазирал в по-отдалечени области: Ракът на бъбреците тогава често причинява кръв в урината (хематурия) и болка в областта на бъбреците или болка в хълбока . При някои пациенти туморът може да се напипа.

Общите симптоми на рак на бъбреците могат да включват умора, треска, загуба на апетит и нежелана загуба на тегло. Тези симптоми обаче са много неспецифични – те могат да се появят и при други форми на рак и много други заболявания.

Други възможни симптоми на рак на бъбреците включват високо кръвно налягане (хипертония), анемия и повишено ниво на калций в кръвта (хиперкалцемия). Чернодробна дисфункция с повишаване на алкалната фосфатаза (AP) в кръвта – известна като синдром на Stauffer – е типична за бъбречно-клетъчния карцином.

При пациенти от мъжки пол може да има допълнителен признак на рак на бъбрека: Ако туморът проникне в една от бъбречните вени, може да се развие разширена вена в тестиса (варикоцеле).

Метастатичен рак на бъбреците: симптоми

Рак на бъбреците: причини и рискови фактори

Причините за рак на бъбреците или рак на бъбречните клетки все още са до голяма степен неизвестни. Съществуват обаче редица доказани рискови фактори, които благоприятстват появата на заболяването. Те включват

  • пушене
  • затлъстяване
  • Високото кръвно налягане
  • Терминална бъбречна недостатъчност: Това се отнася до хронична бъбречна недостатъчност в стадий 5 (краен стадий). Възможните причини включват увреждане на бъбреците поради диабет или високо кръвно налягане, както и поликистоза на бъбреците (генетично заболяване, при което в бъбреците се образуват множество кухини, пълни с течност).
  • Генетична предразположеност: В редки случаи наследствените генетични мутации допринасят за развитието на бъбречноклетъчен рак (наследствен бъбречноклетъчен карцином). Най-често срещаният от тях е синдромът на von Hippel-Lindau, причинен от мутации в гена VHL. Те значително повишават риска от светлоклетъчен карцином (най-честата форма на бъбречноклетъчен рак).

По-напредналата възраст също е свързана с повишен риск от рак на бъбреците. Тогава продължителността на живота и прогнозата обикновено се влияят от съпътстващи заболявания, които много често се появяват в напреднала възраст (напр. сърдечно-съдови заболявания).

Влиянието на диетата е неясно

Връзките между хранителните фактори и риска от рак на бъбречните клетки са противоречиви. Също така няма доказателства, че консумацията на плодове и зеленчуци може да предотврати развитието на тумори. Като цяло, наличните в момента данни не позволяват да се направят каквито и да било заключения относно възможното влияние на определени храни или хранителни вещества върху развитието на рак на бъбречните клетки.

Как се диагностицира ракът на бъбреците?

Ракът на бъбреците (рак на бъбречните клетки) все по-често се открива случайно: като част от прегледи, извършени по други причини (напр. ултразвуково изследване или компютърна томография на корема), много пациенти се натъкват на злокачествен бъбречен тумор. Често е все още доста малък, т.е. не е много напреднал.

В други случаи диагнозата рак на бъбреците се поставя само когато симптомите на вече напредналия тумор накарат пациента да отиде на лекар.

Медицинска история и физикален преглед

При неизяснени симптоми първо рутинно се снема медицинска история (анамнеза): лекарят пита какви точно оплаквания има пациентът, колко са изразени и откога съществуват. Той също така ще попита за всички предишни или основни заболявания.

Необходими са обаче допълнителни изследвания за диагностициране на рак на бъбреците. Има и изследвания, които могат да се използват за определяне на степента на рак (напр. наличие на метастази). Това е важно за планирането на лечението.

Лабораторни тестове

Лабораторните изследвания могат да открият патологични промени в кръвта и урината на пациента. Ако се подозира рак на бъбреците, се определят кръвни стойности като кръвна картина, коагулация на кръвта и електролити в кръвта (като натрий, калий, калций). Освен това се измерват кръвното ниво на алкалната фосфатаза (AP), бъбречните стойности в кръвта и урината и стойностите на черния дроб.

Изследва се и урината за наличие на кръв (хематурия). Понякога това кръвно съдържание е толкова голямо, че урината е видимо червеникава на цвят (макрохематурия). В други случаи се откриват невидими количества кръв в урината (микрохематурия).

Образни процедури

Ако туморът на бъбрека е с определен размер, той обикновено може да бъде открит чрез ултразвуково изследване (сонография). Компютърната томография (CT) предлага много по-висока резолюция на изображението. Това е стандартната процедура за откриване на малки тумори на бъбреците. Използва се и за определяне на степента на рака (стадиране) и за планиране на хирургично отстраняване на тумора.

Биопсия

Образната диагностика обикновено е достатъчна, за да се диагностицира със сигурност рак на бъбреците (рак на бъбречните клетки). Въпреки това, ако след това диагнозата все още е неясна, е възможно да се вземе тъканна проба и да се изследва под микроскоп (биопсия). Това обаче трябва да се прави само ако изборът на лечение зависи от резултатите от изследването. Ако, от друга страна, е ясно от самото начало, че неясен тумор на бъбрека ще бъде отстранен хирургически, например, тъканна проба не трябва да се взема предварително.

Причината за това е, че вземането на проба е свързано с определени рискове (включително кървене). Следователно бъбречна биопсия се препоръчва само в определени случаи – като например когато се взема решение за лечение на неясен бъбречен тумор. В допълнение, биопсия трябва или може да се извърши в следните случаи, за да се потвърди диагнозата:

  • преди аблативна терапия – т.е. преди целенасочена деструкция на туморната тъкан чрез студ (криоаблация) или топлина (радиочестотна аблация)
  • при пациенти с метастази преди планирано отстраняване на бъбрека (циторедуктивна нефректомия)

За разлика от това, биопсия не се препоръчва при кистозни тумори на бъбреците (= бъбречни тумори с кухини, пълни с течност). Една от причините за това е потенциалният риск течността от кистата да изтече в здравата тъкан по време на вземането на проба и по този начин да разпространи туморните клетки.

Биопсията трябва да се извърши като биопсия с перфорирана игла. Под контрола на ултразвук или компютърна томография фина куха игла се „забива“ в туморната тъкан през коремната стена с помощта на перфориращо устройство, за да се получи цилиндрична тъканна проба. Трябва да се вземат поне два такива цилиндъра от тъкани. Преди биопсията на пациента се дава локална упойка.

По-нататъшни изследвания

След потвърждаване на диагнозата рак на бъбреците (рак на бъбречните клетки) е важно да се установи колко далеч ракът вече се е разпространил в тялото (диагностика на разпространението). Кои изследвания са необходими и полезни за това зависи от конкретния случай.

Например, всички пациенти без симптоми, чийто бъбречен тумор е по-голям от три сантиметра, трябва да имат компютърна томография на гръдния кош (торакална КТ). Колкото по-голям е туморът, толкова по-голяма е вероятността от метастази, например в белите дробове.

Ако се подозират мозъчни метастази (напр. поради гърчове, парализа, главоболие), се препоръчва ядрено-магнитен резонанс на черепа (краниална MRI). За по-добро изобразяване на пациента трябва да се инжектира контрастно вещество преди изследването.

Ако има възможни признаци на костни метастази (напр. болка), цялото тяло на пациента се изследва с CT или MRI (CT или MRI на цялото тяло).

Рак на бъбреците: Лечение

Стадият на тумора оказва най-голямо влияние върху вида на лечението на рак на бъбреците. Въпреки това, възрастта на пациента и общото здравословно състояние също се вземат предвид при планирането на лечението.

По принцип локализираният (неметастатичен) бъбречноклетъчен рак се оперира, ако е възможно: Ако е възможно напълно да се изреже злокачественият тумор, ракът на бъбрека е лечим. В някои случаи на малки тумори на бъбреците може да се избере активно наблюдение или аблативна терапия като алтернатива на операцията.

В случай на бъбречноклетъчен карцином с метастази, излекуване обикновено вече не е възможно – т.е. няма лечебна терапия, насочена към излекуване. Вместо това хората с терминален рак на бъбреците получават палиативна терапия. Това има за цел да предотврати или облекчи симптомите, да подобри качеството на живот на пациента и да удължи живота му. За тази цел са налични различни възможности за лечение.

Например, туморът на бъбрека и отделните метастази могат да бъдат лекувани локално с помощта на операция и/или лъчетерапия. Освен това има лекарства за лечение на рак на бъбреците, които засягат цялото тяло (системна терапия).

Активно наблюдение

В случай на малък бъбречноклетъчен карцином, който все още не е метастазирал, лечението може да се ограничи до активно наблюдение. Това се състои от редовни прегледи, при които туморният растеж се проверява с помощта на образни техники.

Такова активно наблюдение може да бъде полезно за пациенти, за които хирургичното отстраняване на тумора или други форми на лечение на рак биха били твърде стресиращи – например пациенти с други заболявания и/или ограничена продължителност на живота. Активното наблюдение също е възможна стратегия за пациенти, които отказват хирургична или аблативна терапия (вижте по-долу) за своя малък бъбречен тумор.

Ако активно наблюдаваният тумор расте, експертите препоръчват хирургично отстраняване.

Аблативна терапия

Възможна алтернатива на активното наблюдение при пациенти с малък бъбречноклетъчен карцином, както и допълнителни заболявания и/или ограничена продължителност на живота, е аблативната терапия. Това включва директно унищожаване на туморната тъкан без голяма операция. Това обикновено се прави чрез студ (криоаблация) или топлина (радиочестотна аблация):

  • Радиочестотна аблация (RFA): Тук също се вкарва сонда в бъбречния тумор през коремната стена или по време на лапароскопия. Той използва променлив ток, за да нагрее раковата тъкан до 60 до 100 градуса по Целзий, което я унищожава.

И в двата случая поставянето и „работата“ на сондата се наблюдават на екран с помощта на образни техники (като ултразвук или компютърна томография).

Хирургия: различни техники

Има различни възможности и техники за хирургично лечение на бъбречноклетъчен рак.

Неметастатичен рак на бъбреците: хирургия

Хирургичното отстраняване е лечението на избор при неметастатичен рак на бъбречните клетки. Когато е възможно, това включва органосъхраняваща операция (частична нефректомия): Хирургът изрязва само частта от бъбрека, засегната от рака. При това той се грижи да запази колкото се може повече здрава бъбречна тъкан.

Процедурата обикновено се извършва като отворена операция, т.е. чрез по-дълъг разрез (в зависимост от местоположението на тумора, например на корема или хълбока).

Неметастатичният бъбречноклетъчен карцином не винаги може да бъде отстранен по такъв начин, че останалата част от бъбрека да остане непокътната. В този случай трябва да се отстрани целият орган, което лекарите наричат ​​радикална нефректомия. Обикновено обаче това не е проблем – вторият, здрав бъбрек може сам да поеме всички бъбречни функции.

Ако пациенти с неметастатичен рак на бъбречните клетки имат увеличени лимфни възли, те могат да бъдат отстранени хирургично, за да се изследват за ракови клетки. Ако образните изследвания преди или по време на операцията разкрият, че надбъбречната жлеза също е засегната от рака, тя също се отстранява.

Метастатичен рак на бъбреците: хирургия

Ако ракът на бъбречните клетки вече се е разпространил в други органи, той вече не може да бъде излекуван чрез хирургично отстраняване. Въпреки това, в някои случаи може да има смисъл да се изреже злокачественият бъбречен тумор. Това може да облекчи симптоми като локална болка и кървене. Операцията може дори да удължи живота на пациента.

Системна терапия

В случай на напреднал и/или метастатичен рак на бъбречните клетки обикновено се прилагат лекарства против рак, които действат в цялото тяло (т.е. системно). Налични са следните групи вещества:

  • Инхибитори на mTOR (темсиролимус, еверолимус): Ензимът mTOR обикновено е важен за растежа и снабдяването на клетките. Раковите клетки съдържат особено голямо количество от този ензим и следователно могат да растат и да се размножават неконтролируемо. mTOR инхибиторите ограничават тази пролиферация на ракови клетки.
  • Инхибитори на контролни точки: Имунните контролни точки са контролни точки на имунната система, които ограничават имунните реакции (напр. срещу собствените клетки на тялото), както е необходимо. Някои ракови тумори (като рак на бъбреците) могат да активират тези „спирачки“ и по този начин да се предпазят от атака на имунната система на тялото. Инхибиторите на контролните точки (като пембролизумаб, ниволумаб) премахват тези „спирачки“.
  • VEGF антитела: Изкуствено произведеното антитяло бевацизумаб инхибира определени места на свързване на растежни фактори (VEGF рецептори) и по този начин образуването на нови кръвоносни съдове, от които растящият бъбречен тумор се нуждае за своето снабдяване.

Лекарите решават за всеки отделен случай кое лекарство е най-подходящо за пациент с рак на бъбрека. Активните вещества често се комбинират, например пембролизумаб плюс акситиниб. VEGF антитялото бевацизумаб също не се прилага самостоятелно при рак на бъбречните клетки. Вместо това винаги се комбинира с интерферон – активно вещество, което противодейства на растежа на раковите клетки.

„Класическото“ лекарствено лечение за повечето форми на рак е химиотерапията. Въпреки това, това не е възможност за лечение на рак на бъбреците – т.е. метастазирал рак на бъбречните клетки – тъй като обикновено е неефективно.

Локално лечение на метастази на рак на бъбреците

Метастазите на рак на бъбреците (бял дроб, кости и др.) също често се лекуват локално. Целта е или да се увеличат шансовете за възстановяване, или – ако болестта е твърде напреднала – да се облекчат или предотвратят симптоми (като болка).

В зависимост от местоположението, размера и броя на метастазите може да се използва хирургично отстраняване и/или облъчване (лъчетерапия). При определени обстоятелства (напр. в случай на някои мозъчни метастази), последните могат също да приемат формата на стереотактична лъчетерапия. В този случай злокачественият тумор се облъчва много прецизно от различни ъгли с висока интензивност.

Поддържаща терапия

В зависимост от нуждите, симптомите на рак на бъбреците и други последици от рака или терапията на рака се лекуват целенасочено. Примери

Тази болкоуспокояваща терапия понякога може да бъде полезно допълнена с други лекарства (съпътстващи лекарства като мускулни релаксанти).

В случай на анемия в резултат на рак или лечение на рак, засегнатите може да се нуждаят от кръвопреливания.

Пациентите с рак като цяло често страдат от изразено изтощение (умора). Експертите препоръчват индивидуално адаптирани тренировки за издръжливост като част от тренировъчната терапия.

Пациентите с рак на бъбреците с костни метастази трябва да получават лекарства за предотвратяване на костни фрактури – бисфофонати или моноклоналното антитяло денусомаб в комбинация с калций и витамин D.

Рак на бъбреците: ход на заболяването и прогноза

Повечето пациенти се интересуват преди всичко от един въпрос: може ли ракът на бъбреците да бъде излекуван? Всъщност прогнозата за най-често срещаната форма – рак на бъбречните клетки – е сравнително благоприятна в сравнение с много други форми на рак.

В отделни случаи обаче шансовете за възстановяване зависят от това колко голям е туморът на бъбрека и колко далеч се е разпространил към момента на диагностицирането. Прилага се следното: колкото по-рано се диагностицира и започне лечението, толкова по-добра е прогнозата за рак на бъбреците.

Възрастта на пациента и всички съпътстващи заболявания също оказват влияние върху шансовете за възстановяване от рак на бъбреците (бъбречноклетъчен рак).

Рак на бъбреците: последващи грижи и рехабилитация

Дори след приключване на лечението на рак на бъбреците пациентите не остават сами. Допълнителните грижи и рехабилитацията са следващите стъпки.

Aftercare

Посещението на препоръчаните контролни прегледи след рак на бъбреците е много важно. Последващите прегледи служат, наред с други неща, за откриване на възможен рецидив (рецидив) на рак на бъбрека и (нови) метастази в ранен стадий. Също така е важно да се следи бъбречната функция на пациента.

Контролните прегледи рутинно включват консултация лекар-пациент (медицинска история), физикални и лабораторни изследвания и образно изследване на корема и при необходимост на гръдния кош (ултразвук и/или компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс).

Колко често и колко дълго пациентът с рак на бъбрека ще бъде поканен на контролни прегледи зависи до голяма степен от риска от рецидив (нисък, среден, висок). По принцип се препоръчват няколко последващи прегледа за период от няколко години. Първоначално те се планират на по-кратки интервали (например на всеки три месеца), по-късно на по-дълги интервали (годишно).

Рехабилитация след рак на бъбреците

Детайлите на рехабилитационната програма зависят от нуждите на пациента. Въпреки това са включени компоненти от различни дисциплини, например от медицина, психология, физиотерапия, трудова терапия и спортна терапия.

Например лекарите в рехабилитационните центрове се грижат за съществуващите странични ефекти от лечението на рак, като увреждане на нервите, причинено от операция (напр. с електротерапия). Психологическите индивидуални и групови сесии и изучаването на техники за релаксация могат да бъдат полезни за справяне с психологически последствия като тревожност, депресия или униние. Физическата годност може да се подобри с адаптирана тренировъчна терапия. Топлинните пакети, хранителните съвети и социалните консултации (напр. при връщане на работа) също могат да бъдат част от разнообразната гама от рехабилитация след рак на бъбрека.

Рак на бъбреците: как се справяте с болестта?

Ракът на бъбреците е сериозно заболяване. Справянето с него и лечението изисква много психическа и физическа сила от вас като пациент. Можете да помогнете на различни нива, за да се справите възможно най-добре с този труден момент.

Рак на бъбреците и хранене

По време на лечението на рак на бъбрека, вашите лекари ще следят хранителния ви статус. Това ще им позволи да предприемат контрамерки в случай на съществуващ или предстоящ дефицит на хранителни вещества. Хранителни съвети или хранителна терапия тогава могат да бъдат полезни – вероятно дори след като лечението е приключило като част от рехабилитацията.

Пациентите с рак на бъбреците, които страдат от бъбречна слабост (бъбречна недостатъчност), трябва да обърнат особено внимание на собствената си диета – независимо от рака или в резултат на лечението на рака. В дългосрочен план те трябва да внимават да не консумират твърде много протеини – разграждането им може да натовари твърде много отслабените бъбреци. Диетолог може да даде съвет относно необходимите диетични промени.

Като цяло пациентите с рак на бъбреците също трябва да избягват прекомерната консумация на алкохол.

Рак на бъбреците и упражнения

Спортът и упражненията са полезни не само за тялото, но и за душата. Ето защо, ако е възможно, пациентите с рак на бъбреците трябва да започнат физиотерапия и упражнения по време на лечението на рак. Целенасочената и индивидуално адаптирана физическа активност трябва да продължи редовно по време на рехабилитацията.

По време на рехабилитацията пациентите получават и съвети за бъдещо обучение у дома.

Рак на бъбреците и психологическа подкрепа

Много пациенти и техните роднини имат проблеми да се справят със сериозно заболяване като рак на бъбреците. Самата диагноза може да бъде тежко бреме. Към това се добавят стресът и притесненията по време на лечението и последващите грижи.

Професионалната подкрепа от психоонкологично обучени специалисти може да помогне в такива случаи. Такива специалисти се фокусират върху психическите и физическите ефекти на рака и помагат на засегнатите да се справят по-добре.

Според експертите онкоболните и техните близки трябва да имат възможност да се възползват от психосоциалното консултиране и лечение през целия период на заболяването и лечението. Говорете с Вашия лекар за това, ако е необходимо! Те могат да обсъдят вашите притеснения и страхове с вас и/или да ви свържат с подходящи професионални контакти.

Рак на бъбреците и допълнителна терапия

  • Акупунктура
  • хомеопатия
  • терапия с имел
  • хипертермия

Ако желаете да използвате такива методи като допълнение – т.е. допълнение – към конвенционалната („ортодоксална“) терапия на рак на бъбреците, първо трябва да говорите с Вашия лекар. Той или тя може да ви посъветва за възможни рискове и взаимодействия.

Въпреки това, те не са подходящи като алтернативни лечебни методи – експертите по рака силно съветват да не се използва акупунктура и др. като заместител на конвенционалното лечение на рак на бъбреците.

Няма общоприети дефиниции за „комплементарна медицина“ и „алтернативна медицина“. Двата термина понякога се използват взаимозаменяемо. Като цяло обаче допълнителните терапии се различават от алтернативните терапии по това, че не поставят под въпрос стойността и подхода на конвенционалната медицина („конвенционалната медицина“), а се виждат като допълващи я.