Хиатална херния: симптоми, терапия

Кратък преглед

• Симптоми: Симптомите зависят от конкретния тип хиатална херния и не се появяват във всички случаи.
• Лечение: Аксиалните хернии обикновено не изискват операция. Въпреки това винаги трябва да се има предвид операция за други хиатални хернии.
• Причини и рискови фактори: диафрагмалната херния е или вродена, или се развива по време на живота. Рисковите фактори за придобита диафрагмална херния включват затлъстяване и възраст.
• Ход на заболяването и прогноза: Прогнозата зависи от конкретния тип диафрагмална херния и възможните усложнения. В повечето случаи се касае за плъзгаща херния и прогнозата е добра.
• Превенция: За да се намали рискът от диафрагмална херния, е препоръчително, наред с други неща, да се намали наднорменото тегло и да се избягва физическата активност.

Какво е диафрагмална херния?

Куполовидната диафрагма се състои от мускулна и сухожилна тъкан. Той разделя гръдната кухина от коремната кухина. Смята се и за най-важния дихателен мускул.

Диафрагмата има три големи отвора:

Пред гръбначния стълб се намира т. нар. аортна цепка, през която преминава главната артерия (аорта) и голям лимфен съд.

Хранопроводът преминава през езофагеалния хиатус, третият голям отвор, и се отваря в стомаха точно под диафрагмата. Езофагеалният отвор образува пряка връзка между гръдния кош и корема. Тъй като мускулната тъкан в този момент е сравнително разхлабена, хиаталната херния се появява предимно тук.

Хиаталните хернии се подразделят според произхода и местоположението на частите, изливащи се в гръдната кухина.

Херния тип I	Аксиална хиатална херния
Херния тип II	Параезофагеална хиатална херния Част от стомаха с различна големина преминава до хранопровода в гръдната кухина. Входът на стомаха обаче остава под диафрагмата – за разлика от хернията тип I.
Херния тип III
Херния тип IV	Това е много голяма херния на диафрагмата, при която други коремни органи, като далак или дебело черво, също се изливат в гръдната кухина.

Екстрахиатална диафрагмална херния

Общият термин диафрагмална херния обикновено се отнася до изместването на органи през езофагеалния прорез (hiatus oesophageus), поради което се нарича още хиатална херния.

Например, има дупка (Morgagni) на кръстовището с гръдната кост, през която преференциално се изместват чревни бримки (херния на Morgagni, парастернална херния). А пролука с триъгълна форма в задната част на мускулната диафрагма (пролука на Bochdalek) също може да причини херния.

Честота

Ако хернията се появи поради неразвита диафрагма, това е вродена форма. Лекарите откриват диафрагмен дефект при около 2.8 от 10,000 XNUMX раждания. Това се развива през осмата до десетата седмица от бременността. Все още не е окончателно изяснено как точно възниква това нарушение на развитието.

Как можете да разпознаете диафрагмалната херния?

Дали имате симптоми на диафрагмална херния обикновено зависи от вида и степента на въпросната херния.

При тип I диафрагмална херния обикновено няма симптоми. Пациентите често съобщават за киселини и болки зад гръдната кост или в горната част на корема. Хората с диафрагмална херния също могат да получат хронична кашлица.

Това обаче не са толкова симптоми на диафрагмална херния; по-скоро симптомите се дължат на съпътстваща рефлуксна болест.

Освен това хранопроводът се отваря много стръмно в стомаха. Това обстоятелство прави рефлукса още по-труден.

Здравата диафрагма подпомага този процес, поради което хернията на диафрагмата увеличава риска от рефлукс. В крайна сметка горният край на диафрагмалната херния се стеснява и се развива така нареченият пръстен на Шацки.

В резултат на това пациентите страдат от дисфагия или синдром на стекхаус: парче месо се забива и блокира хранопровода.

Симптоми на параезофагеална хиатална херния

В началото на тип II хиатална херния обикновено няма симптоми. С напредване на състоянието пациентите изпитват трудности при преглъщане.

При някои пациенти съдържанието на стомаха се връща обратно в хранопровода. Особено след хранене пациентите често изпитват повишено чувство на натиск в областта на сърцето и проблеми с кръвообращението.

Както в случая на аксиална диафрагмална херния, тъканта на стомашната стена може да бъде увредена. При определени обстоятелства получените дефекти кървят незабелязано.

Следователно приблизително една трета от всички хернии тип II се забелязват първо поради хронична анемия. Останалите две трети се откриват от лекарите случайно или стават очевидни при затруднено преглъщане. Ако хиаталната херния причинява тежки симптоми, херниалният сак обикновено е много голям. В екстремни случаи целият стомах се измества в гръдната кухина.

Симптоми при други диафрагмални хернии

Симптомите при екстрахиатална диафрагмална херния са подобни. Някои пациенти нямат никакви симптоми, при други тези диафрагмални хернии са по-сложни.

Това е така, защото, както при хиаталната херния, съдържанието на херниалния сак – чревни бримки или други коремни органи – може да умре тук и да се отделят токсини, които са животозастрашаващи за тялото.

Как може да се лекува диафрагмална херния?

Целта на всяко лечение на диафрагмална херния е облекчаване на симптомите и предотвратяване на усложнения. Следователно диафрагмалната херния, която не причинява никакви симптоми, не е задължително да се лекува.

Ако лечението на аксиалната хиатална херния с медикаменти не доведе до желания успех или ако рефлуксната болест вече е хронична, понякога е необходима операция. Същото важи и за всички други диафрагмални хернии: те обикновено се лекуват хирургично, за да се избегнат усложнения или късни последици.

Хирургия на диафрагмална херния

Целта на операцията е органите да се върнат в първоначалното им положение в коремната кухина и да се фиксират там.

В процеса диафрагмалната херния, която е преминала в гръдната кухина, се репозиционира правилно в коремната кухина. Впоследствие херниалната празнина се стеснява и стабилизира (хиатопластика). Освен това стомашният фундус, т.е. куполообразната горна издутина на стомаха, се зашива към лявата долна страна на диафрагмата.

Ако целта на операцията на хиатална херния е само коригиране на рефлуксната болест, се извършва т. нар. fundoplicatio по Nissen. Хирургът обвива стомашния фундус около хранопровода и зашива получения ръкав. Това увеличава натиска върху долния езофагеален сфинктер в устието на стомаха и стомашният сок почти не тече нагоре.

Пластмасови мрежи

Как се развива диафрагмалната херния?

Диафрагмалната херния е разделена на вродена и придобита форма. Последното има различни причини и измерения. Вродените диафрагмални хернии, от друга страна, обикновено се развиват поради неправилно развитие на диафрагмата.

Нарушения в развитието през ембрионалния период

Във втората фаза мускулните влакна растат. Ако през това време (четвърта до дванадесета седмица от бременността) настъпи нарушение, се развива дефект в диафрагмата.

Тези празнини могат да доведат до изместване на коремните части в гръдния кош. Тъй като обвивките на органите, като перитонеума, все още не са оформени в началото, органите лежат открити в гръдната кухина.

Рисков фактор позиция на тялото

Аксиалната диафрагмална херния се нарича още плъзгаща херния. Коремното съдържание на херния се плъзга назад и навлиза отново в гръдната кухина. Така тя се плъзга напред-назад между гръдната кухина и коремната кухина.

Стомашните секции се изместват главно, когато пациентът лежи или когато горната част на тялото е по-ниска от долната част на корема. Ако засегнатите лица стоят прави, изместените части се връщат в коремната кухина след силата на гравитацията.

Натискане на рисков фактор

Следователно рискът се увеличава и при принудително бързо издишване, свиване на корема и по време на изхождане.

Рискови фактори тежко затлъстяване и бременност

Подобно на натискането, затлъстяването и бременността увеличават риска от диафрагмална херния. Прекомерното количество мастна тъкан в корема (перитонеална мазнина) увеличава натиска върху органите, особено в легнало положение.

Рисков фактор възраст

Възрастта очевидно играе роля в развитието на диафрагмалната херния. Например, глейтерниите могат да бъдат открити при 50 процента от хората над 50-годишна възраст.

Експертите смятат, че съединителната тъкан на диафрагмата отслабва и езофагеалната цепка се разширява (изпъква). В допълнение, връзките между стомаха и диафрагмата се разхлабват там, където хранопроводът се присъединява към стомаха.

Диагностика и изследване

Много хиатални хернии се откриват случайно, когато лекарят извършва рентгенова снимка или контролна гастроскопия. Обикновено това се прави от специалист по гастроентерология в областта на вътрешните болести, а понякога и от белодробен специалист (пулмолог).

Някои пациенти страдат от киселини с диафрагмална херния и се обръщат към семейния си лекар с такива оплаквания.

Медицинска история (анамнеза) и физикален преглед

В този контекст, вече известните, предишни диафрагмални хернии на пациента са особено важни. Тъй като травматичните събития като операция или злополука също могат да увредят диафрагмата, такава информация играе решаваща роля при диагностицирането.

Следователно лекарят ще влезе и в предишната медицинска история. Ако чревните бримки са изместени по време на диафрагмалната херния, лекарят може да чуе чревни шумове над гръдния кош със стетоскоп.

По-нататъшни изследвания

За точната класификация и планиране на лечението на диафрагмалната херния, лекарят извършва допълнителни изследвания.

Начин на доставка	Обяснение
Рентгенов
Гълтане на гърдата, контрастно вещество	При това изследване пациентът поглъща каша от контрастно вещество. След това лекарят прави рентгенова снимка. Кашата, която е до голяма степен непропусклива за рентгенови лъчи, е ясно видима и показва възможни стеснения, които той не пропуска. Алтернативно, може да се появи над диафрагмата в гръдната кухина в областта на диафрагмалната херния.
Гастроскопия (езофаго-гастро-дуоденоскопия, ÖGD)
Измерване на налягането в захранващата тръба	Така наречената езофагеална манометрия определя налягането в хранопровода и по този начин дава информация за възможни двигателни нарушения, причинени от диафрагмална херния.
Магнитен резонанс (MRI) и компютърна томография (CT).
Ултразвук (на плода)	В случай на вродена диафрагмална херния, финият ултразвук на нероденото дете ще покаже сравнително рано дали е необходима операция. Лекарят измерва съотношението на белодробната площ към обиколката на главата, за да оцени степента на диафрагмалната херния.

Ход на заболяването и прогноза

Около 80 до 90 процента от глейтерниите остават без симптоми и не изискват терапия. Ако въпреки това е необходима операция, около 90 процента от пациентите с диафрагмална херния са без симптоми след това.

Усложнения

Курсът на диафрагмалната херния е по-малко благоприятен, ако възникнат усложнения. Например, ако стомахът или съдържанието на херниалния сак се усучат, тяхното кръвоснабдяване се прекъсва. В резултат на това тъканта се възпалява и умира. Освободените в резултат на това токсини се разпределят в тялото и го увреждат тежко (сепсис).

В тези случаи операцията се извършва бързо и засегнатият се настанява в интензивно отделение. В допълнение, кървенето от увреждане на тъканите причинява хронична анемия.

Въпреки това, тъй като повечето хернии са безвредни и безсимптомни плъзгащи хернии, диафрагмалната херния обикновено протича без усложнения с добра прогноза.

Предотвратяване

Също така е препоръчително да не ядете нищо непосредствено преди лягане. Особено в случай на известна плъзгаща херния, леко повдигнатата горна част на тялото през нощта предотвратява повторното плъзгане на коремните органи в гръдната кухина. В резултат на това пациентите също изпитват по-малко киселини, като по този начин се намалява рискът от рефлуксна болест и последствията от нея.