Тромбоза: Симптоми, лечение

Кратък преглед

• Най-чести локализации: Кръвоносни съдове на краката (особено долните крака), таза или ръцете, горна или долна празна вена. Специална форма е аналната тромбоза (тромбоза на аналната вена).
• Типични симптоми: подуване, зачервяване, хипертермия, болка и стягане, треска, ускорен пулс.
• Лечение: компресионна превръзка или компресионни чорапи, както и повдигане при тромбоза на крайниците, антикоагуланти, при необходимост операция (тромбектомия).
• Причини: запушвания на кръвообращението в съдовете (напр. поради отлагания по стените на съдовете, свиване поради тумор), бавно протичаща кръв (напр. поради разширени вени, задържане на леглото, липса на течности), повишено съсирване на кръвта (напр. поради нарушения на коагулацията, рак или тютюнопушене)
• Прегледи: физикален преглед, кръвен тест, образна диагностика (напр. ултразвук, флебография („рентген на вена“), допълнителни изследвания, ако е необходимо в зависимост от индивидуалния случай.
• Прогноза: Възможните усложнения са белодробна емболия (запушване на белодробната артерия) и съдово и тъканно увреждане (посттромботичен синдром).
• Профилактика: Избягвайте рисковите фактори (напр. липса на движение, липса на течности, наднормено тегло), носете компресионни чорапи (напр. при дълги полети), инжекция за тромбоза, ако е необходимо.

Симптоми на тромбоза

Симптоми на тромбоза на крака

Особено често се образуват тромбози в големите вени на подбедрицата. Това е така, защото там кръвта се връща обратно към сърцето особено бавно, срещу силата на гравитацията. Най-честите признаци на тромбоза са:

• Подуване на прасеца, често и в областта на глезена и стъпалото
• Усещане за тежест и напрежение в подбедрицата
• Задържане на вода (оток)
• болка в долната част на крака, понякога също в стъпалото, бедрото или слабините, която може да наподобява възпален мускул
• напрегната (блестяща) и синкава обезцветена кожа
• прегряване на долния крак
• по-видими кожни вени (така наречените предупредителни вени)
• лека треска
• ускорен пулс

Дори ако някои от горните симптоми липсват, тромбозата на крака все още не е изключена. По същия начин споменатите признаци на тромбоза не са доказателство, че наистина е налице венозна тромбоза на крака.

Симптоми на тромбоза на ръката

Вените на ръката също могат да се запушат от кръвни съсиреци. Това обаче се случва много по-рядко, отколкото в крака. Типичните симптоми на тромбоза на ръката са:

• Подуване и прегряване на засегнатата ръка
• подуване на ръката
• синкави изпъкнали кожни вени
• частично червеникаво-лилаво обезцветяване на ръката
• болка при натиск върху ръката и когато ръката се движи

Симптоми на анална тромбоза (тромбоза на аналната вена)

Аналната тромбоза се забелязва чрез болезнено подуване в аналната област. Често е трудно да се разграничи от хемороиди, но има различна причина:

При анална тромбоза малка вена на долния анален канал е блокирана от кръвен съсирек. За разлика от това, „хемороиди“ разговорно се отнася до разширяване на артериовенозната съдова възглавница на изхода на ректума (техническият термин е хемороидална болест).

Аналните венозни тромбози са много болезнени, особено защото се намират директно в областта на отвора. Въпреки това, те обикновено могат да бъдат третирани добре. Научете повече за симптомите, причините и лечението на анална тромбоза тук!

Симптоми на церебрална венозна тромбоза (синусова венозна тромбоза)

При тромбоза на синусовата вена (SVT) кръвният поток във вените на мозъка е нарушен от кръвен съсирек. Често се появява задръстване на кръвта. Особено във връзка с ваксинирането срещу коронавируса Sars-Cov-2, мозъчната венозна тромбоза влезе в заглавията. След имунизация, при някои ваксинирани лица, макар и много рядко, се наблюдава тромбоза на церебралните синуси и вени.

Симптомите на церебрална венозна тромбоза включват следното:

• Главоболие
• гадене и повръщане
• схванат врат
• натиск болка в лицето
• епилептични припадъци
• симптоми на парализа
• Сензорни нарушения

По принцип тромбозата може да възникне във всички кръвоносни съдове на тялото. За разлика от тромбозата на крайниците обаче, симптомите често са двусмислени. Например може да възникне силна болка или органна дисфункция. Винаги са необходими допълнителни медицински прегледи за изясняване на такива неспецифични симптоми на тромбоза.

Лечение на тромбоза

По принцип са налични три метода за лечение на тромбоза:

• Компресионна терапия
• Лечение
• хирургия

Кой метод ще се използва зависи, наред с други неща, от мястото, където се е образувал съсирекът. Често различните подходи на лечение трябва да се комбинират.

Най-важната цел на лечението на тромбоза е да се предотврати отделянето на съсирека от стената на вената и пътуването му с кръвта до жизненоважни органи. Това е така, защото тогава съществува риск от така наречената емболия (например белодробна емболия). Съсирекът блокира артерия с потенциално животозастрашаващи последици.

Също така е важно да се избягват дългосрочни, непоправими увреждания на засегнатите кръвоносни съдове, крайници или органи (посттромботичен синдром).

Елевация и компресия

Компресионната превръзка трябва да се простира доста извън мястото на тромбозата – т.е. под коляното в случай на тромбоза на подбедрицата. Тя трябва да е достатъчно стегната, за да притисне вените, така че кръвта да тече по-добре в тях. Но не трябва да свива крайника в нито една точка.

Един добър начин за постигане на достатъчно силна и равномерна степен на компресия е използването на тромбозни чорапи от клас на компресия II.

Лечението с компресия трябва да продължи дългосрочно, ако вените са увредени от тромбоза.

Лечение на тромбоза с лекарства

Лечението на тромбоза с медикаменти има за цел да предотврати по-нататъшното нарастване на кръвния съсирек и евентуалното му измиване в белодробните артерии. В най-добрия случай лекарството може да накара собствените субстанции (ензими) на тялото отново да свият тромба или дори да го разтворят напълно. Антикоагулантните лекарства също могат да предотвратят образуването на нова тромбоза.

Остро лечение на тромбоза

Лекарите започват лечението на тромбозата – независимо от нейната локализация – с така наречената начална антикоагулация. Това трябва да започне незабавно, ако тромбозата е идентифицирана със сигурност или голяма вероятност като причина за симптомите.

Антикоагулантът фондапаринукс е подходящ и за начална антикоагулация – особено ако пациентите са реагирали на приложението на хепарин с животозастрашаващо спадане на броя на тромбоцитите. Фондапаринукс се инжектира под кожата.

Първоначалната антикоагулация обаче може да се извърши и с лекарства, които се приемат, а именно така наречените DOAK (директни перорални антикоагуланти) ривароксабан и апиксабан.

Продължително лечение след тромбоза

Лечението на остра тромбоза – обикновено след около пет до десет дни – е последвано от поддържаща терапия: пациентите получават антикоагулантно лекарство в продължение на поне три до шест месеца, за да се предотврати образуването на нов съсирек.

Днес лекарите обикновено предписват DOAK като апиксабан, ривароксабан или дабигатран. Преди въвеждането на DOAK обаче, антагонистите на витамин К (като фенпрокумон и варфарин) бяха предпочитаният избор за поддържаща терапия. Това са антагонисти на витамин К, който е важен за съсирването на кръвта. Правилната им дозировка трябва да се проверява редовно чрез кръвосъсирване! При DOAK, от друга страна, такива проверки обикновено са излишни.

Някои пациенти трябва да продължат да приемат антикоагуланти след шест месеца, за да предотвратят нови кръвни съсиреци (вторична профилактика). Това може да е необходимо, например, ако някой има временно повишен риск от рецидив поради злополука, операция или бременност.

В случай на туморни заболявания рискът от тромбоза също може да бъде трайно повишен. Дори и тогава, в по-дългосрочен план може да се препоръча вторична профилактика с лекарства.

Във всеки случай лекарите внимателно проверяват дали наистина е необходима продължителна употреба на антикоагуланти и – ако да – колко дълго, с какви активни съставки и в каква дозировка. Въпреки че вторичната профилактика предотвратява образуването на нови кръвни съсиреци, тя има и недостатъка да повишава риска от кървене. Следователно ползите и рисковете от вторичната профилактика трябва да бъдат внимателно претеглени.

Хирургично лечение на тромбоза

В някои случаи на остра венозна тромбоза на краката хирургическата интервенция е най-добрият вариант за лечение. В този случай лекарят се опитва да хване кръвния съсирек (тромб) с помощта на катетър и да го издърпа от вената. Това се нарича още „реканализация“ (реканализираща терапия), тъй като процедурата отваря отново запушен кръвоносен съд.

Лекарите също така проверяват дали има пречка за протичане във вената, която може да бъде отстранена.

Реканализиращата терапия трябва да се извърши възможно най-рано, за да се намали рискът от посттромботичен синдром. Възможните усложнения при този вид лечение на тромбоза включват кървене, но също и случайно отделяне на фрагменти от съсиреци. След това те могат да се придвижат по-нататък по венозния път към сърцето и след това в белодробното кръвообращение.

В отделни случаи лекарите поставят нещо като „сито“ във вената кава (венен кава филтър) на пациенти с венозна тромбоза на краката, постоянно или временно. Това има за цел да предотврати измиването на отделени кръвни съсиреци в белите дробове. Тази интервенция може да се обмисли, например, при пациенти, които многократно страдат от белодробна емболия въпреки антикоагулантното лечение.

Тромбоза: причини и рискови фактори

Тромбозите са кръвни съсиреци, които се образуват в кръвоносните съдове – почти винаги във вените. Те могат да имат основно три различни причини, които могат да съществуват самостоятелно или в комбинация:

• Препятствия за протичане в кръвоносния съд: увреждане/заболяване или отлагания по съдовата стена или свиване на кръвоносните съдове поради механичен натиск отвън (напр. при белези, тумори).
• повишена склонност на кръвта към съсирване: при заболявания на системата за кръвосъсирване, тежки системни заболявания (рак, автоимунни заболявания), поради тютюнопушене или при прием на някои лекарства (напр. „хапчето“) като страничен ефект.

Тромбоза при пътуване и тромбоза след операция

Връщането на кръвта към сърцето трябва да функционира срещу гравитацията в дълбоките вени на краката. Това се подпомага от два механизма при здрави, физически активни хора:

• Венозни клапи: Те действат като клапи и позволяват на кръвта да тече само в една посока, към сърцето.
• Мускулна помпа (мускулно-венозна помпа): Чрез работата на мускулите (на прасеца) вените на крака многократно се компресират за кратко. В сътрудничество с венозните клапи кръвта се притиска по посока на сърцето.

Ако единият или дори двата механизма не работят, кръвният поток може да се забави значително - рискът от тромбоза се увеличава. Такъв е случаят например при продължително седене в кола, самолет или влак. Следователно тромбозата в такива случаи често се нарича „тромбоза при пътуване“.

Седенето с часове пред компютър също може да увеличи риска от тромбоза.

Тромбоза при разширени вени

Разширените вени (варици) са силно разширени кръвоносни съдове. Особено често се появяват в областта на краката, особено подбедриците.

Кръвта тече по-бавно в разширените вени и освен това тук естествените клапи във вените (венозни клапи) вече не функционират правилно. Това увеличава риска от тромбоза.

Прочетете повече за причините и лечението на разширените вени в нашата статия Разширени вени.

Най-важните рискови фактори

Така че има редица фактори, които насърчават венозна тромбоемболия – тоест образуването на кръвни съсиреци и тяхното движение с кръвния поток, така че да запушат съд на друго място. Най-големите рискови фактори са:

• Фрактура на крака
• Хоспитализация за сърдечна недостатъчност или предсърдно мъждене или предсърдно трептене (през предходните три месеца)
• използване на изкуствена тазобедрена или колянна става
• тежка травма (напр. в резултат на автомобилна катастрофа)
• инфаркт (през предходните три месеца)
• нараняване на гръбначния мозък
• предишен венозен тромбоемболизъм (напр. белодробен емболизъм)

Умерените рискови фактори включват, например, употреба на хормонални контрацептиви, рак, химиотерапия, повърхностна венозна тромбоза, инфекции (особено пневмония, инфекции на пикочните пътища и ХИВ инфекция), инсулт с парализа и възпалително заболяване на червата.

Тромбоза: Диагностика и изследване

В случай на венозна тромбоза на крака, кракът е прегрят и подут. Определени точки на натиск и движения предизвикват болка, която лекарят (обикновено специалист по вътрешни болести) може да определи с физически преглед. Типичните симптоми включват:

• Болка в прасеца при повдигане на горната част на крака (симптом на Хоманс)
• Болка при натискане на прасеца (симптом на Майер)
• Болка при натиск от вътрешната страна на крака (симптом на Пейр)

По принцип повърхностната тромбоза се характеризира с по-тежки симптоми и поради това често се диагностицира по-лесно от съдовата оклузия в по-дълбоките вени (флеботромбоза). Последното обаче по-често има сериозни последствия.

Специални системи за точкуване (резултати като резултата на Wells) помагат на лекарите да преценят дали пациентът действително има дълбока венозна тромбоза:

Точки се присъждат, ако са налице определени параметри, показателни за такава тромбоза – например активно туморно заболяване, подуване на целия крак или голяма операция през предходните три месеца. Колкото повече точки се събират, толкова по-голяма е вероятността от дълбока венозна тромбоза.

Кръвен тест

Ако измерената стойност е в нормалните граници, остра тромбоза е малко вероятна. Самото измерване на D-димера обаче не е достатъчно, за да се изключи тромбоза. Лекарите трябва да вземат предвид и другите открития.

Диагностика на изображения

В допълнение, ултразвуковото изследване може да осигури визуално представяне на оклузията на вената.

С флебография (също: флебография) кръвоносните съдове могат да бъдат визуализирани на рентгенова снимка. Следователно процедурата е много подходяща за диагностициране на дълбока венозна тромбоза.

За целта се инжектира контрастно вещество в повърхностна вена на гърба на крака. За да се гарантира, че контрастното вещество ще намери пътя си в дълбоките вени на крака, вените близо до повърхността на кожата първо се завързват с умерено стегната превръзка. Когато има тромбоза, потокът на контрастното вещество е прекъснат или изглежда „свит“, което може да се види на рентгеновите изображения.

В избрани случаи съдовото изобразяване се извършва с помощта на ядрено-магнитен резонанс (MRI) след приложение на контрастно вещество. Тази процедура използва магнитни полета и радиовълни за изображения, а не рентгенови лъчи като компютърната томография.

При редки форми на съдова оклузия може да са необходими допълнителни изследвания, като фундоскопия за тромбоза в окото.

Тромбоза и бременност

Някои жени развиват тромбоза по време на бременност или след мъртво раждане/спонтанен аборт. В този случай се препоръчва допълнително изследване, за да се установи причината. Това може да помогне за предотвратяване на друга тромбоза при по-късна бременност, ако е необходимо.

Други специални случаи

В случай на тромбози, които нямат ясно установена причина или възникват в атипични съдове, лекарите също ще направят допълнителни опити да открият причината за образуването на съсирек. Например, някои хора страдат от наследствени заболявания, които могат да нарушат съсирването на кръвта. Генетичното изследване може да бъде показано за откриване.

Тромбоза: Ход на заболяването и прогноза

Тромбозата е много сериозно заболяване и може да доведе до опасни усложнения. Тези възникват,

• когато вена е запушена от тромб и трайно увредена (последицата: посттромботичен синдром).

Белодробна емболия

Белодробната емболия е особено често срещано и животозастрашаващо усложнение на тромбозата. Тромбът (или части от него) се пренася от кръвния поток през венозната система до дясната камера и оттам в белодробните артерии.

Ако запуши голяма артерия там, голяма част от белия дроб вече не се кръвоснабдява. След това вече не може да участва в обмена на газ, което може да причини животозастрашаващ недостиг на кислород.

В допълнение, дясната камера на сърцето е претоварена, опитвайки се да изпомпва кръв в запушения белодробен съд срещу високото съпротивление на потока – може да се получи дясна сърдечна недостатъчност (форма на сърдечна недостатъчност). Следователно емболията винаги е спешна медицинска помощ!

Прочетете повече за симптомите и лечението на това сериозно усложнение в статията Белодробна емболия.

Посттромботичен синдром

Някои пациенти с дълбока венозна тромбоза на таза или краката развиват така наречения посттромботичен синдром. В този случай се образуват разширени вени поради предизвиканата от съсиреците обструкция на изтичането на кръв, която продължава дори след повторно отваряне на засегнатите съдове. Тази обструкция на оттока може да причини допълнително увреждане на тъканите и/или повторни кръвни съсиреци.

Предотвратяване на тромбоза

В допълнение, адекватната хидратация (пиене, течни храни) е важна за поддържане на кръвта разредена, за да се предотврати образуването на съсиреци.

Инжекции при тромбоза

След нараняване или операция или друго обездвижване поради заболяване може да се използва лекарство за предотвратяване на образуването на съсиреци: ежедневните инжекции за тромбоза с хепарин могат да предотвратят образуването на кръвен съсирек в повечето случаи.

Антитромбозни чорапи

Така наречените антитромбозни чорапи са специални еластични чорапи, изработени от щадяща кожата, тънка материя, която достига до коляното или дори се простира отвъд коляното, за да включва бедрото. Лекият натиск, който упражняват върху вените, кара кръвта да тече обратно към сърцето малко по-бързо и по-равномерно.

Носенето на антитромбозни чорапи е особено препоръчително, ако имате рискови фактори за тромбоза като склонност към разширени вени, преди и след операция и при дълги пътувания. Те често могат да помогнат за предотвратяване на тромбоза.