Какво е триаж?
Терминът триаж идва от френски и означава „пресяване“ или „сортиране“. Това е точно това, което представлява сортирането в медицината: професионалисти (напр. парамедици, лекари) „сортират“ ранени или болни хора и проверяват кой се нуждае от незабавна помощ и кой не.
Те също така оценяват кой е най-вероятно да се възползва от лечението и кой е най-вероятно да оцелее. Сортирането е особено подходящо и необходимо, когато възможностите за медицински грижи са ограничени. Целта е да се спасят възможно най-много животи въпреки недостига на ресурси.
Принципът на триажа е въведен от военния хирург Доминик-Жан Лари на бойните полета през 18 век. Днес лекарите и парамедиците го използват предимно в спешната медицина и в случай на бедствие. Въпреки това, с оглед на евентуален колапс на интензивното лечение в пандемията от коронавирус, принципът на сортиране може да се наложи и в болниците.
Сортиране в корона пандемията
С нарастването на броя на инфекциите се увеличава и честотата на тежки Covid-19. В резултат на това леглата за интензивно лечение понякога стават оскъдни. Ако тогава повече пациенти се нуждаят от такива легла, отколкото са налични, лекарите ще трябва да „триажират“ – т.е. да изберат кого могат и кого не могат да лекуват в интензивни грижи.
Лекарите прилагат сортиране само след като са изчерпани всички възможности. За тази цел Германската интердисциплинарна асоциация за интензивно лечение и спешна медицина (DIVI) състави препоръка специално за пандемията Covid-19. Целта е да се предотвратят смъртни случаи поради липса на ресурси.
Как работи триажът в болниците?
Клиничното сортиране се занимава основно с едно нещо: шансовете за възстановяване на тежко болни пациенти. В идеалния случай е налична изчерпателна информация за отделните пациенти, за да се направи възможно най-добрата оценка. Това включва
- Общо състояние, слабост (напр. използване на скалата за клинична слабост)
- други съществуващи заболявания (съпътстващи заболявания), които ограничават шансовете за успех
- Текущи лабораторни стойности
- Състояние на функциите на органите (напр. дихателна дейност, чернодробна и бъбречна функция, сърдечно-съдова ефективност, функция на централната нервна система)
- Предишен ход на заболяването
- Отговор на предишна терапия
Текущият опит и открития също са включени в оценката, например относно хода на заболяването в определени ситуации. Това също означава, че отговорните специалисти непрекъснато вземат нови триажни решения. Те коригират вече взетите решения, ако е необходимо, например ако възникнат нови възможности за лечение.
Принцип на равно третиране при сортиране
Самообвинението или ваксинационният статус също не трябва да играят роля. В настоящата ситуация това означава, че ваксинираните пациенти нямат предимство пред неваксинираните. Освен това лекуващият екип винаги оценява всички тежко болни пациенти. Следователно по време на пандемията от коронавирус сортирането се извършва не само за пациенти с Covid-19.
Какво казва Федералният конституционен съд?
На 28 декември 2021 г. Федералният конституционен съд постанови, че законодателят трябва да вземе конкретни предпазни мерки за защита на хората с увреждания в случай на сортиране, свързано с пандемия. Няколко хора с увреждания и съществуващи заболявания бяха завели дело.
Тяхното безпокойство беше, че лекарите биха могли преждевременно да изключат хора с увреждания и съпътстващи заболявания от интензивно медицинско лечение, тъй като биха могли стереотипно да приемат по-ниски шансове за успех на тяхното възстановяване. Според съда настоящите препоръки на DIVI няма да премахнат подобен риск. Освен това те не са правно обвързващи.
Необходимата правна уредба има за цел да гарантира, че лекарите вземат решения въз основа единствено на текущата и краткосрочна вероятност за оцеляване – независимо от очакваната дългосрочна продължителност на живота. Асоциации на хората с увреждания, лекари и политици приветстваха решението. DIVI обяви, че ще изясни текущите препоръки.
Желанията на пациента също играят роля при сортирането. Ако пациентът не иска интензивно медицинско лечение, той няма да получи интензивна медицинска помощ. Това важи и ако пациентът има по-голям шанс за оцеляване от останалите.
Ако пациентът вече не може да изрази желанията си в това отношение, лекарите се прибягват до живи завещания или изявления от роднини.
Прекратяване на интензивното лечение
Сортирането се извършва не само сред пациенти, които пристигат спешно в болницата. Включва и тези, които вече са на интензивно лечение. След това лекарите могат да решат да прекратят интензивното лечение (напр. вентилация) за дадено лице.
Такова решение е особено трудно от етична гледна точка; в момента няма законови изисквания. Решението е на лекуващите лекари. По-специално, те вземат предвид предишния курс и текущото състояние на пациента.
Те се занимават с въпроси като: Черният дроб и бъбреците все още работят ли адекватно или функциите им се провалят? Колко стабилни са дишането и кръвообращението? Колко вероятно е текущата терапия да бъде успешна?
Кой взема решението за триажа в болницата?
Сортирането винаги се основава на принципа на няколко очи. Съгласно препоръките на DIVI участват експерти от различни дисциплини:
- По възможност опитен представител на медицинския персонал
- Други представители на специалисти (напр. специалисти по клинична етика)
Следователно тази процедура взема предвид няколко гледни точки. Това трябва да гарантира, че решението е справедливо и добре обосновано. Той също така облекчава натиска върху отделния човек, който взема решения, за когото процесът представлява огромно емоционално и морално предизвикателство.
Мерки за избягване на сортирането в болниците
Болниците предприемат различни мерки предварително, за да облекчат натиска върху интензивните отделения и по този начин да избегнат ситуации на сортиране.
Отлагане на неспешни лечения при триаж
Болниците отлагат лечения, които не са абсолютно необходими. Това също е форма на триаж. Предпоставката е забавянето да не влошава прогнозата, да не причинява необратими увреждания на здравето или да насърчава преждевременната смърт.
В трагични случаи обаче забавянето може да има сериозни последици. Например раковите клетки могат да метастазират междувременно, ако операцията за рак се забави, или изпъкнал съд (аневризма) може да се спука неочаквано.
Трансфер на пациенти поради предстоящ триаж
Такива трансфери засягат не само пациенти с Covid-19, но и всички останали пациенти в интензивно лечение.
Отговорният медицински персонал винаги се опитва да преодолее трудни ситуации по най-добрия начин. Ако е необходимо, лекарите и медицинските сестри също се грижат за тежко болни пациенти извън интензивните отделения, доколкото е възможно и възможно най-дълго.
Първоначална оценка: Какво означава триаж в спешното отделение?
Известно количество „триаж“ е норма в болничните спешни отделения. Тук обикновено има много работа, така че ситуацията може бързо да стане объркваща. След това е важно бързо и надеждно да се класифицират търсещите помощ и техните здравословни проблеми. Тази първоначална оценка обикновено се извършва от опитен сестрински персонал.
За разлика от личния лекар, спешната амбулатория не спазва поредността на пристигане. Вместо това специалистите там решават кой трябва да бъде лекуван незабавно и кой може да изчака. В случай на сериозна спешност, съответният контролен център информира спешното отделение преди пристигането на пациента.
Важно: Сортирането в спешното отделение не е основно свързано с оскъдни ресурси. Те обикновено са достатъчно налични. По-скоро става дума за това кой първи получава тези ресурси.
- Червена категория: Незабавно лечение! Всички текущи подчинени дейности са прекъснати. Примери: животозастрашаваща загуба на кръв, спиране на дишането
- Категория Оранжево: Много спешно лечение! Трябва да започне след 10 минути.
- Жълта категория: Спешно лечение – до 30 минути от пристигането на пациента.
- Зелена категория: Нормално. В идеалния случай времето за лечение е по-малко от 90 минути.
- Синя категория: Не е спешно. В този случай лечението може лесно да се проведе другаде, напр. при личния лекар.
В допълнение към MTS има и други процедури за триаж, като индекса за тежест при спешни случаи.
Триаж в случай на бедствие
Триажът се използва и в случай на бедствия и големи аварии, например след железопътна катастрофа с много жертви. Тук спешните и спасителните работници класифицират жертвите според това колко сериозно са ранени. Те проверяват жизнените показатели като съзнание, дишане и пулс на пострадалите.
Най-опитният спасител на място, обикновено специално обучен лекар за спешна помощ, бързо разделя пострадалите в четири визуални категории (SC). Той отбелязва съответната категория на всеки пациент с етикети с цветен код:
- SK1 – опасност за живота – червено
- SK2 – тежко ранен – жълт
- SC3 – леко ранен – зелен
- SC4 – няма шанс за оцеляване – синьо (използва се, ако ресурсите са много ограничени, в противен случай SC1)
Животозастрашаващите наранявания с шанс за оцеляване винаги имат приоритет. Спасителите първо ги транспортират за по-нататъшно лечение. След тях се нареждат тежко ранените, а след това и леко ранените.
Спешните служби също трябва да вземат решения в зависимост от ситуацията. Например, те са по-склонни да лекуват хора със силна болка и малък шанс за оцеляване, отколкото тези с леки наранявания.
Какво се случва с пациентите, които не получават лечение?
Сортирането също така означава, че службите за спешна помощ, лекарите и медицинските сестри не винаги са в състояние да лекуват изцяло всички пациенти. Въпреки това те полагат всички усилия да продължат да се грижат за засегнатото лице възможно най-добре.
След това грижите са насочени към облекчаване на симптомите възможно най-добре и професионално придружаване на възможен процес на умиране.
За тази цел са налични различни мерки:
- Прилагането на кислород и неинвазивната вентилация облекчават респираторния дистрес
- Медикаменти: опиоидите облекчават респираторния дистрес, бензодиазепините помагат при тревожност и паника, антихолинергиците са ефективни при затруднено дишане, антипсихотиците се прилагат при делириум (налудности).
- Пастирска подкрепа
