Терапия за простата рак се основава на локализиран туморен стадий на карцином или напреднало заболяване, степен на диференциация - както с общия за пациента състояние и неговата или нейната биологична възрастова цел, само ако продължителността на живота> 10 години е фактор в решението. Ако не може да се постигне излекуване, тогава терапия не трябва да влошава качеството на живот. Локалният тумор се нуждае от локално лечение, дисеминираното туморно заболяване a системна терапия. По отношение на терапията се прави разлика между:
- Случайни карциноми, открити по време на трансуретрална резекция на простатата (хирургично отстраняване на простатата през уретрата) и открити в по-малко от 5% от резекционните чипове (тумори T1a)
- Локализирани тумори (T1b - T2b, N0, M0).
- Локално напреднали тумори (T3, N0, M0).
- Метастатични тумори (Tx, N1, M0 / 1)
- Рефрактерни на хормона тумори (= простата ракови заболявания в прогресия (прогрес) под антиандроген терапия/наркотици които инхибират действието на мъжкия пол хормони).
Локализираният карцином на простатата е класифициран в рискови групи по отношение на развитието на рецидив (рецидив):
- Нисък риск: PSA ≤ 10 ng / ml и Gleason резултат 6 и cT категория 1c (диагностициран от простата пунш биопсия), 2а (туморът засяга <50% от страничния лоб).
- Междинен (среден) риск: PSA> 10 - 20 ng / ml или оценка по Gleason 7 или cT категория 2b (тумор засяга> 50% от страничния лоб).
- Висок риск: PSA> 20 ng / ml или резултат по Gleason ≥ 8 или cT категория 2c (тумор засяга двата странични дяла).
При пациенти с продължителност на живота от поне 10 години се препоръчва локална терапия поради типично бавното прогресиране на заболяването на локализираната простата рак. Установените възможности за лечение са:
- Активно наблюдение (Active Surveillance).
- Радикална простатектомия - възможност за първично лечение на локализирана простата рак във всички рискови групи.
- Брахитерапия
- Перкутанна лъчетерапия
Внимателно чакане срещу наблюдение на Actice
- Внимателното изчакване се счита за стратегия на лечение, основаваща се на симптомите. Тази стратегия се препоръчва за пациенти с продължителност на живота по-малка от десет години. Заключение „Бдително чакане“ е палиативна концепция за лечение.
- Активното наблюдение има за цел да започне терапия своевременно. Тази стратегия е подходяща за физически здрави и по-млади мъже.
Активно наблюдение (Active Surveillance)
Предпоставката за избор на стратегия за активно наблюдение трябва да бъдат следните параметри:
- Ниво на PSA ≤ 10 ng / ml;
- Резултат по Gleason ≤ 6 („Група по Gleason“ I, силно диференциран карцином).
- Клиничен туморен стадий cT1 и cT2a.
- Тумор при ≤ 2 пункции с направлявано събиране на 10-12 диагностични биопсии на простатата.
- ≤ 50% тумор на биопсия (събиране на проби).
За Gleason 3 + 4 (7a) активното наблюдение трябва да се разглежда в контекста на проучванията. Процедура за „активно наблюдение“ съгласно настоящите насоки:
- Туморът трябва да се наблюдава чрез определяне на PSA и DRU (дигитално ректално изследване) на всеки три месеца през първите две години. Ако нивото на PSA остане стабилно, трябва да се направи 6-месечен преглед.
- Ребиопсията трябва да се извърши в зависимост от първоначалното ядрено-магнитен резонанс (ЯМР).
- Пациенти с първоначална ЯМР и систематична плюс насочена биопсия, ако е необходимо, преди включване в активно наблюдение: ребиопсия с повторна ЯМР и систематична биопсия след 12 месеца.
- Пациенти без първоначална ЯМР преди включване в активно наблюдение: ЯМР със систематична плюс целева биопсия в рамките на 6 месеца, ако е необходимо.
Забележка: Ако критериите за включване вече не са изпълнени в нито един критерий или ако времето за удвояване на PSA се съкрати до по-малко от три години, трябва да се препоръча прекратяване на „Активно наблюдение“. Допълнителни насоки
- При нискорискови рак на простатата пациенти на активно наблюдение, ребиопсия се препоръчва след една година, съгласно протокола. Резултатите от едно проучване показват, че е без значение дали биопсията се повтаря една година по-късно или само когато PSA кинетика е подходяща. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Ориентирането към PSA кинетика за откриване на прогресия позволява да се избягват ненужни биопсии.
- За проучвания по отношение на активното наблюдение (Active Surveillance) е разрешен резултат по Gleason 3 + 4 = 7a.
- Показанието за активно наблюдение е разширено, за да включи инцизионни карциноми на простатата (инцидентни карциноми; стадии cT1a и cT1b). Забележка: Случайните карциноми на простатата (след трансуретрална резекция на простатата, TURP), които са тумори Т1 и Т2, които не са метастазирали, показват 30% по-нисък относителен риск от смърт от рак на простатата в рамките на 10 години, след коригиране на възрастта, съпътстващо заболяване и лечение.
- Незначителните карциноми се считат за клинично незначителни, така че активното наблюдение също е достатъчно вместо терапия. Те се определят съгласно критериите на Епщайн, както следва: Тумор сила на звука 0.5 ml, резултат на Gleason ≤ 6, отсъствие на тумори от степен 4 и патологичен стадий Т2. Ключовият параметър при определянето на тези карциноми е туморът сила на звука! В ретроспективно проучване не е установено увеличение на честотата на биохимични рецидиви вместо под 0.5 ml е между 0.5 и 2.5 ml.
- В кохортно проучване 469 мъже са диагностицирани с локализирани рак на простатата които са избрали стратегия за активно наблюдение, са били проследявани в продължение на 10 години по време на проследяването. По време на поставянето на диагнозата тези мъже са били на възраст около 68 години и са били проследявани средно от 4.8 години. Налице беше следната ситуация:
- 94% от пациентите са имали ниво на PSA при диагноза <10 ng / ml (медиана 5.1 ng / ml)
- 98.2% от пациентите са имали оценка по Gleason ≤ 6 и при 1.7% от 3 + 4 = 7
- 4% от пациентите са от етап, разпределени в група T1c, а останалите 6% са разпределени в група T2a
Ход на фазата на мониторинг:
- 62% от пациентите все още са били без терапия след 10 години.
- 77% от пациентите все още не са били лекувани след пет години наблюдение; след 10 години процентът без лечение е 62%.
- 65.7% от мъжете са подложени на поне една повторна биопсия след средно 1.94 години
- 24.7% от мъжете са се нуждаели от лечение по време на активно наблюдение. Причини за започване на терапията са:
- Терапевтичните мерки бяха:
- 50.1% са получили лъчетерапия (лъчетерапия)
- 22.4% са подложени на радикална простатектомия (хирургично отстраняване на простатата с капсула, крайните части на семепровода и семенните мехурчета и едновременно отстраняване на тазовите лимфни възли)
- Получени 14.7% брахитерапия ( "радиотерапия отвътре").
- 12.1% са решили да направят антиандрогенна терапия /наркотици които инхибират действието на мъжкия пол хормони.
- Изход:
- Нито един от пациентите не е починал в рамките на десет години от рака на простатата
- Преживяемостта без метастази е 99.3% за пет години и 97.4% за десет години.
- Общата преживяемост е била 95% на 5 години и 88% на 10 години.
- Проучване на ProtecT (Тестване на простатата за рак и лечение): първото голямо рандомизирано проучване на пациенти с рак на простатата, открито чрез скрининг на PSA, което сравнява радикалната простатектомия (хирургично отстраняване на простатата с капсула, терминалите на семепровода и семенните мехури и едновременно отстраняване на тазовите лимфни възли) и лъчетерапия (лъчетерапия) с активно наблюдение („активно наблюдение”), достигнаха следните резултати след период на наблюдение от 10 години: Имаше
- Няма ползи за оцеляването без болести (операция и радиотерапия бяха еднакво ефективни).
- Значителни разлики в страничните ефекти:
- Радикална простатектомия: най-голям отрицателен ефект върху уринарната континенция (способност за задържане на урина) на 6 месеца и въпреки че е имало известно възстановяване, уринарна инконтиненция остава по-лошо в групата на простатектомия, отколкото в радиотерапия групови и активни-мониторинг групирайте във всички времеви точки (p <0.001 за всяка мярка)
- Еректилна функция: намалява от изходно ниво до 6 месеца при всички мъже, със значителни разлики между лечебните групи (p <0.001). На изходно ниво 67% от мъжете съобщават, че ерекциите са достатъчно тежки за полов акт, но в рамките на 6 месеца този процент намалява до 52% в групата за активно наблюдение, 22% в групата за лъчетерапия и 12% в групата на простатектомията.
- Функцията на червата и чревните навици са непроменени в групата за простатектомия и групата за активно наблюдение, но са по-лоши в групата за лъчетерапия, особено на 6 месеца.
- В друго проучване, пациенти (2,500 мъже) в продължение на три години:
- Активно наблюдавано (n = 429)
- Претърпя радикална простатектомия (n = 1523):
- Беше свързано с по-тежка уринарна инконтиненция от външната лъчетерапия (облъчване) или активно наблюдение
- Сексуалната функция, оценена в контекста на въпросника за качество на живот на EPIC-26, намалява значително повече в рамките на три години, отколкото след външно излъчване
- Получено външно излъчване (n = 598).
- „Интервенция за рак на простатата срещу проучване за наблюдение“ (PIVOT): незабавно радикална простатектомия срещу подход за изчакване и виждане; пациенти с тумори, открити чрез скрининг на PSA и които са били в ранен стадий (стадий T1-T2NxM0); период на наблюдение 19 години. Резултати: намаление на смъртността с 5.5 процентни пункта; 4.0 процентни пункта намаляване на смъртността от рак на простатата; ползата е най-очевидна при междинен риск според d'Amico: незабавната операция води до намаляване с 14.5 процентни пункта на смъртността от всички причини.
Локализирани тумори
Радикалната простатектомия е основна възможност за лечение на пациенти с клинично локализиран рак на простатата от всички рискови групи. При пациенти с рак на простатата и нисък риск (cT1c и PSA <10 и Gleason ≤ 6) може да се пропусне лимфаденектомия. Етап T1a N0 M0 В този туморен стадий е важно да се изчака и да се наблюдава по-нататъшното протичане на заболяването за момента. Вероятността болестта да прогресира е 16% за 15 години. Поради това се решава индивидуално дали е необходимо отстраняване на простатата. Етап T1b - T2 N0 M0 За по-големи, ограничени от органи тумори, радикална простатектомия (хирургично отстраняване на простатата с капсула, крайните части на семепровода и семенните мехурчета и едновременно отстраняване на таза лимфа възли) се счита за стандартна първична терапия. Понякога се използва адювантна (поддържаща) лъчева или хормонална терапия. Допълнителни бележки
- Лимфаденектомия може да не е необходима, ако рискът е нисък (cT1c и PSA <10 и Gleason ≤ 6).
- Лишаването от андроген (химическа кастрация), първична терапия за локализиран рак на простатата, често използвана при възрастни пациенти, е със съмнителна полза. Известните рискове от терапията не са съчетани с печалба през целия живот.
- Хипертермия (прегряване /топлинна терапия) самостоятелно не трябва да се използва в първичната терапия на локализирани карцином на простатата.
- Френското дружество по урология одобри лечение с високоинтензивен фокусиран ултразвук (HIFU) за първична терапия на карцином на простатата при пациенти в напреднала възраст (> 70 години) с локално ограничен карцином на простатата (T1-T2, рейтинг на Gleason ≤ 7, PSA ≤ 15 ng / mL) (към февруари 2009 г.). За повече информация относно HIFU вижте статията със същото име. Според указанието S3, HIFU терапията за локализиран рак на простатата е експериментална процедура.
- Криотерапия (студ терапия) не е адекватна алтернатива на лечението при първичната терапия на локализирани карцином на простатата. Няма данни от проучвания, които да оправдаят използването на тази процедура при първичната терапия на локализирана PCa.
- В мета-анализ с пациенти с PSA <10 ng / ml и оценка на Gleason ≤ 7 (3 плюс 4) (локализирано нискорисково заболяване), след фокална терапия с фотосенсибилизатора паделипорфин в доза от 4 mg / kg телесно тегло в комбинация с приложена светлинна енергия от 200 J / cm при дължина на вълната 753 nm, не е открит биоптично тумор след 6 месеца. рак, честотата на локални рецидиви е намалена. Колективът се състои от 3 пациенти с локализиран карцином на простатата (стадий Т413а) и благоприятни хистологични находки (оценка на Gleason 2). Беше рандомизиран на „Активно наблюдение“ или на фотодинамична терапия с фотосенсибилизатора паделипорфин. Ергенбис: Само 58 от 206 пациенти (28%) са имали прогресия на тумора при фотодинамична терапия. Под „активно наблюдение”, от друга страна, това се е случило при 120 от 207 пациенти (58%). Две години след това фотодинамична терапия, 101 пациенти (49%) са имали отрицателна биопсия на простатата срещу 28 пациенти (14%) в групата „Активно наблюдение“.
- Проучването PREFERE, рандомизирано контролирано проучване с четири рамена, понастоящем изследва коя от четирите процедури, споменати в насоката S3 (радикална простатектомия, перкутанно облъчване / облъчване, ниско-доза-скорост брахитерапия, активно наблюдение) е по-подходящ за локално ограничен рак на простатата с ниско или ранно междинно злокачествено заболяване на туморни клетки.
- Сравнението на пациенти с радикална хирургия или лъчетерапия (Проучване на резултатите от рака на простатата (PCOS)) за локализиран рак на простатата показва, че в краткосрочен и средносрочен план (след 2 и 5 години проследяване) лъчението е по-добро мехур и сексуална функция. Спешността на червата обаче е по-често срещана в групата, която е получила радиация.
- Мъжете с високорисков локализиран рак на простатата (Т стадий 3 или по-висок, с PSA преди терапия над 20 ng / dl или резултат по Gleason между 8 и 10 при биопсия) не живеят по-дълго след радикална простатектомия, отколкото след външно лъчево облъчване с брахитерапия.
| Жалби | След 2 години | След 5 години |
| Уринарна инконтиненция | Шест пъти по-често след операция | пет пъти по-често след ОП |
| Ерективна дисфункция (ЕД) | Три пъти и половина по-често след операцията | два пъти по-често след ОП |
| Призив за дефекация | Два пъти и половина по-често след лъчетерапия | два пъти по-често след радиация (лъчетерапия) |
След 15 години разликите в двете групи бяха изчезнали за всички симптоми.
Локално напреднали тумори
Последващите препоръки се основават на насоки S3:
- Радикалната простатектомия е основна възможност за лечение на пациенти с локално напреднал рак на простатата.
- Пациентите с локално напреднал рак на простатата и планирана локална терапия трябва да бъдат информирани за предимствата и недостатъците както на радикалната простатектомия с лимфаденектомия (лимфа отстраняване на възли) и лъчева терапия с допълнителна ограничена във времето хормонална аблативна терапия (хормонална терапия), ако е необходимо.
- Пациентите с карцином на простатата с високорисков профил, които искат радикална простатектомия, трябва да бъдат информирани за повишения риск от положителни граници на резекция и за рецидив на заболяването, както и произтичащите често допълнителни необходими мерки (напр. Хормонална аблативна терапия, лъчетерапия ).
- Пациентите с локално напреднал рак на простатата, които избират лъчетерапия, трябва да получават хормонална аблативна терапия в допълнение към перкутанната лъчетерапия.
Етап T3 N0 M0 Възможностите за лечение на този туморен етап включват радикална простатектомия, адювантна лъчетерапия и хормонална терапия. Етап T3 N1 M0 Ако вече са засегнати лимфни възли, се извършва радикална простатектомия (хирургично отстраняване на простатата с капсула, крайните части на семепровода и семенните мехурчета и едновременно отстраняване на тазовите лимфни възли) и хормонална терапия. Понякога се използва само хормонална терапия. Вижте също по-долу в „Допълнителни бележки“.
Метастатични хормоночувствителни тумори
Етап T4 N0-3 M0-1 Ако туморът вече се е разпространил в съседни структури, като избрано лечение се използва хормонална терапия. Етап T1-4 N1-3 M0-1 Хормонална терапия може да се използва за всички тумори, които са участвали лимфа възли, независимо дали са метастази присъстват. Допълнителни бележки
- При пациенти с локално напреднал или метастатичен рак на простатата, добавяне рано химиотерапия с доцетаксел до хормонално-аблативна терапия може да удължи преживяемостта.
- Конференция за напреднал консенсус за рак на простатата (APCCC) в Санкт Гален относно терапия за напреднал рак на простатата [посочено в кръгли скоби:% от експертите]:
- Кастрационно наивни метастатични тумори:
- Терминът „кастрационно наивен“ трябва да бъде заменен с „чувствителен към хормони“ или „чувствителен към кастрация“.
- Намаляване на нивата на PSA (<4 ng / ml след приблизително 6 месеца): периодично, а не непрекъснато лишаване от андроген (71%).
- Комбинирана терапия за пълна андрогенна блокада (приблизително 50%):
- Комбинирана терапия с доцетаксел за висок тумор сила на звука (около 50%).
- Няма нужда от доцетаксел при заболяване с малък обем (приблизително 75%).
- Неметастатични устойчиви на кастрация тумори:
- Диагнозата на тумора M0 се счита за потвърдена, ако компютърната томография (CT на гръдния кош / гръдни органи, CT на корема / коремни органи, CT на таза / тазовите органи) и костната сцинтиграфия са отрицателни (77%)
- Използвайте и андрогенни модулатори (абиратерон, ензалутамид), когато нивата на PSA се повишават, въпреки че има малко доказателства за ползата (общата преживяемост) в тази ситуация (84%)
- Резистентни на метастатични кастрации тумори, терапия от първа линия:
- Здрави, асимптоматични или минимално симптоматични пациенти: Терапия от първа линия с абиратерон или ензалутамид при по-голямата част от пациентите (88%).
- Химиотерапия при тези пациенти в избрано малцинство (приблизително 50%):
- Sipuleucel-T в тази ситуация (56%).
- При симптоматични пациенти без висцерални метастази (дъщерни тумори в червата):
- Лечение с радий-223 в малцинство (приблизително 66%).
- Химиотерапия (обикновено базирана на таксани) като опция от първа линия (91%); препоръчва се при повечето симптоматични пациенти (41%)
- Резистентни на метастаза кастрация тумори, терапия от втора линия:
- След терапия от първа линия с доцетаксел: терапия с кабазитаксел (приблизително 66%), но само при избрани пациенти (57%).
- След терапия от първа линия с абиратерон или ензалутамид не се наблюдава терапия от втора линия с нито едно от тези лекарства, ако не се наблюдава първична резистентност към терапия (без спад на PSA, без радиологично и клинично подобрение) (53%)
- Ако пациентите първоначално реагират на терапия от първа линия с абиратерон или ензалутамид и тогава настъпва прогресия („прогресия на заболяването“), само 23% от експертите отхвърлят по-нататъшното използване на който и да е от агентите.
- Кастрационно наивни метастатични тумори: