Стомашно-чревно кървене: Терапия

Благодаря ви процедура и оценка на риска

  • Подходът към стомашно-чревно кървене (GIB) трябва да се основава предимно на клиничните симптоми и локализацията на източника на кървене.
    • Окултният кръвоизлив може да бъде незабавно оценен като амбулаторен пациент в покой:
      • Езофаго-гастро-дуоденоскопия (ÖGD; ендоскопско изследване на хранопровода (хранителна тръба), гастера (стомаха)) и дванадесетопръстника (дванадесетопръстника)) и / или
      • Илеоколоноскопия (ендоскопско изследване на двоеточие (дебело черво), цекум (апендикс) и терминален илеум (последните десет до 15 сантиметра от илеума)).
      • Капсула ендоскопия (при съмнение за среден GIB).
    • Тежка хеморагична шок изисква бърза стационарна диагностика и притежава.
  • За първоначална оценка на риска, a медицинска история включително анамнеза за лекарства (ако е необходимо, също и чужда история), което е последвано от клиничен преглед и събиране на жизнени показатели (кръв налягане, сърце скорост, насищане с O2).
  • Обикновено горната GIB води по-често до прием в болница, отколкото долната GIB.

Лечението на стомашно-чревно кървене (GI кървене, GIB) обикновено зависи от причината:

Тип кървене Амбулаторно или стационарно Терапия или процедура
Не варикозен кръвоизлив (напр. Язвена болест, антикоагулация) Амбулаторен или стационарен, в зависимост от оценката на риска
Варикозен кръвоизлив (напр. Известна цироза на черния дроб) Незабавен прием в болница
Предполагаемо кървене от долната част на стомашно-чревния тракт (фекална окултна кръв, случайно натрупване на кръв) Ако клиничната ситуация е очевидно стабилна и рисковият профил е нисък, амбулаторно
Предполагаеми кръвоизливи в долната част на стомашно-чревния тракт и данни за остър риск от кръвоизлив (напр. Периодична тежка хематохезия с вегетативна реакция) Незабавен прием в болница
Хеморагичен шок, свързан със съмнение за неварикален кръвоизлив в горната част на стомашно-чревния тракт Незабавен прием в болница
  • След стабилизиране на кръвообращението, спешна ендоскопия (в рамките на 12 часа).
  • При високорискови ситуации и съмнение за неварикална горна част стомашно-чревно кървене, ендоскопията трябва да се извърши незабавно (в рамките на 24 часа).
  • При съмнение за неварикална горна част стомашно-чревно кървене и хемодинамична стабилност, ендоскопията трябва да се извърши рано (в рамките на 72 часа).

Забележете:

  • Спешна ендоскопия за хемостаза е възможно и разумно при антитромбоцитни агенти или антикоагуланти.
  • При предсърдно мъждене вече не се препоръчва свързваща терапия с нискомолекулно хепарин

Приблизително 80% от GIB се решават спонтанно, тоест спират кървенето сами. При стомашно-чревно кървене се извършва целенасочена хемостаза съгласно така наречената EURO концепция:

  • Ендоскопия (оглед на засегнатия орган с помощта на оптична оптика).
  • Инжектиране (с NaCl 0, 9% и / или епинефрин), фибриново лепило, изрязване (изрязване), лазерна коагулация.
  • Оценете риска от рецидив (риск от рецидив).
  • Работете

Други съвети

  • За ендоскопски контрол на неварикално кървене, инжекция притежава, механични оклузия (хемоклипове) и могат да се използват термични методи („базирани на топлина“: напр. Радиочестотна аблация).
  • За кървене, което не спира, като се използват стандартни процедури, „клипове над обхвата“ или хемостаза могат да се използват спрейове.
  • За високорискови стигмати (етапи: FIa, FIb, FIIa), втори ендоскопски хемостаза процедура (механична или термична) трябва да се извърши след първоначалното инжектиране притежава за предотвратяване на повтарящи се кръвоизливи (рецидив на кървене).
  • При високорискови пациенти с кървене от горната част на стомашно-чревния тракт, бързата ендоскопия не е показана от полза: Първичната крайна точка на проучването (смърт през първите 30 дни) е настъпила с 8.9% по-често след ранна ендоскопия, отколкото в контролната група, където само 6.6% от пациентите са починали през първите 30 дни. В контролната група средното време за ендоскопия е 16.8 часа; в групата „Спешно“, 2.5 часа. Възможно е инхибирането на киселината, което се извършва незабавно и при двете групи пациенти, да насърчи зарастването на язви (свежда) в контролната група, от която кървенето е най-често.
  • Кървенето от новообразувания (новообразувания) в стомашно-чревния тракт трябва да се лекува предимно чрез ендоскопия.

При езофагеално варикозно кървене лигирането с ластик е стандартната терапия.

Лекарствена терапия

Първоначално може да се приложи следната симптоматична терапия:

  • Контрол на шока, т.е., лежете плоско, поставете IV с голям лумен, администриране на обема, приложение на кислород
  • Ако отговорът на сила на звука терапията е неадекватна, катехоламини може да се използва проходимо при хеморагичен шок за стабилизиране Тя .
  • Концентрати на червените кръвни клетки
    • Пациентите със съмнение за стомашно-чревно кървене трябва да получават алогенни концентрати на червени кръвни клетки, така че хемоглобин нивата се стабилизират между 7-9 g / dL.
    • Червените кръвни концентрати не трябва да се преливат, ако хемоглобин нивото е над 10 g / dl и няма клинични признаци на анемична хипоксия (липса на кислород поради анемия).
    • В случаи на масивен стомашно-чревен кръвоизлив и хеморагичен шок, могат да се дават концентрати на червени кръвни клетки според клиничната преценка (независимо от хемоглобин ниво).
  • Инхибитори на протонната помпа (инхибитори на протонната помпа, PPI; блокери на киселина) могат да се прилагат при съмнения за варикозно кървене от горната част на стомашно-чревния тракт (дори при варикозно кървене, тъй като разграничението между варикозно и неварикозно кървене не е надеждно)

За подробна лекарствена терапия за лечение на шок, вижте „Шок“.

Хирургична терапия

  • Варикален кръвоизлив: интрахепатален стент-шунт (СЪВЕТИ; трансгугулен интрахепатален портосистемен (стент) шунт; ангиографски създадена връзка между портала вена и чернодробната вена през черен дроб (портосистемен шънт)) може по-добре да предотврати повтарящо се кървене от варицери на хранопровода (разширени вени на хранопровода).
  • Кървене от стомаха:
    • Нанасяне на лигатурни ластици
    • Радиочестотна аблация (RFA) - напр. При синдром на GAVE (гастрална антрална съдова ектазия).
    • Аргонова плазмена коагулация (APC) - за кървене от ангиодисплазии (малки огнища или възли на кръв съдове, особено малки артерии).
  • Остро пептично язвено кървене (язви, предизвикани от стомашен сок): хемоспрей за спиране на кървенето и 72 часа инхибитори на протонната помпа с високи дози (инхибитори на протонната помпа, PPI
  • Диулафой язва (Dieulafoy лезия или exulceratio simplex) е рядка форма на кървяща пептична язва (ulcus ventriculi); ендоскопско лентово лигиране по-ефективно в сравнение с електрокоагулация със степен на хемостаза над 90 процента.
  • Радиогенен проктит (радиотерапия-свързано възпаление на ректум) - радиочестотна аблация (RFA).

Допълнителни бележки

  • Аварийната ендоскопия за хемостаза също е възможна и полезна при антитромбоцитни средства или антикоагуланти.
  • При остро кървене или клинично нестабилна ситуация антикоагулацията трябва да бъде спряна до спешна ендоскопия.
  • При тежко стомашно-чревно кървене, антикоагулант (NOAKs, витамин К антагонист) може да бъде антагонизиран преди ендоскопска хемостаза.
  • Пропофол изглежда безопасно като a седативен за спешна ендоскопия при стомашно-чревни кръвоизливи.
  • Интравенозна ежедневна профилактика на стрес язва (= стрес профилактика) при пациенти в интензивно лечение с пантопразол (40 mg болус) може леко да намали честотата на стомашно-чревно кървене, но не е имало ефект върху смъртността.